未破裂颅内动脉瘤的诊治进展

颅内动脉瘤是脑血管病中死亡率最高的疾病 ,未破裂颅内动脉瘤是其中的重要组成部分 ,有极大的危害性。文章介绍了该病的自然史、诊断、治疗及预后     

破裂颅内动脉瘤的外科处理进展

近年来显微外科技术和麻醉技术的发展，使得神经外科医师能够得心应手地处理颅内破裂动脉瘤；如何选择动脉瘤的手术时机问题，经过国际合作研究已逐渐明朗化，目前更加重视采用早期手术。文章分别介绍了上述两个方面的进展。     

未破裂颅内动脉瘤的治疗

未破裂颅内动脉瘤包括偶然发现的动脉瘤、多发性颅内动脉瘤中的未破裂动脉瘤以及有临床症状但未出血的动脉瘤。该类动脉瘤虽未破裂，但都存在破裂出血的风险。破裂风险因动脉瘤的大小、位置和患者自身情况的不同而存在差异，应通过综合评价各种危险因素来确定个性化治疗方案。     

颅内动脉瘤破裂后再出血7例报告

2000年1月至2003年8月，我院共收治颅内动脉瘤患者52例，其中7例因动脉瘤破裂住院。期间再次出血。现报告如下。     

未破裂颅内动脉瘤的诊治进展

颅内动脉瘤是脑血管病中死亡率最高的疾病,未破裂颅内动脉瘤是其中的重要组成部分,有极大的危害性。文章介绍了该病的自然史、诊断、治疗及预后。     

颅内动脉瘤的大小和部位与破裂的关系

目的探讨颅内动脉瘤的基本特征、大小和部位与动脉瘤破裂出血的关系。方法回顺性分析698例颅内动脉瘤患者的临床及脑血管造影资料,包括性别、年龄、Hunt—Hess分级、破裂诱因、Fisher分级、动脉瘤大小、部位等。结果①698例平均发病年龄为53岁,男女比例为1：1．21,其中557例发牛破裂出血,21．0％（117／557）存在破裂诱因;141例未破裂。多发性动脉瘤比例为13．8％（96／698）,大部分位于同侧的颈内动脉或对称的镜像部位。②共有动脉瘤814个。764个囊状动脉瘤中,破裂的有539个（最大径的中位数为5．63mm,范围1．39～32．04mm）;未破裂的有225个（最大径的中位数为4．46mm,范围1．30～44．88mm）。在囊状破裂动脉瘤中,5．2％（28／539）≤2．5mm,42．7％（230／539）≤5mm,70．3％（379／539）≤7mm,90．2％（486／539）≤10mm;体颈比≥1．5者破裂比例较高（P〈0．001）;相对于瘤径≤5mm组,〉5～10mm组破裂发生的危险明显增加（OR=2．83,95％CI：1．95～4．10）,而〉15～25mm组（OR=0．29,95％CI：0．13～0．64）和〉25mm组（OR=0．14,95％CI：0．04—0．50）危险性降低。③在破裂动脉瘤中,以前交通动脉动脉瘤最为常见（35．2％,190／539）,其次为后交通动脉动脉瘤（29．3％,158／539）、大脑中动脉瘤（12．1％,65／539）;而在未破裂动脉瘤中,以眼动脉段最为常见（31．6％,71／225）,其次为后交通动脉（24．4％,55／225）和颈内动脉硬膜外段（19．1％,43／225）。以后交通动脉动脉瘤的破裂发生为基准,前交通动脉动脉瘤发生破裂的危险较高（OR=7．35,95％CI：3．52～15．34）,而眼动脉段（OR=0．15,95％CI：0．09～0．25）和颈内动脉硬膜外段（OR=0．02,95％CI：0．00～0．07）动脉瘤的破裂危险较低。结论位于前交通动脉、直径〉5～10mm、体颈比≥1．5的动脉瘤更容易破裂出血;而位于颈内动脉硬膜外段或眼动脉段、直径≤2．5mm、无瘤颈或体颈比〈1．5的动脉瘤出血概率较低。     

颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血外科手术治疗效果影响因素分析

目的探讨颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)患者不同时机开颅手术及血管内治疗的临床疗效及影响预后的相关因素。方法回顾性分析2010年10月～2012年10月我院收治的116例颅内动脉瘤性SAH患者的临床资料,分析手术时机和手术方式对不同Hunt-Hess分级患者治疗疗效的影响。结果低级别组患者,早期手术较晚期手术预后好(χ2=8.423,P=0.004),不同手术方式患者预后比较差异无统计学意义(χ2=0.552,P=0.457);高级别组患者,早期手术较晚期手术预后好(χ2=5.625,P=0.018),不同手术方式患者预后比较差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)。结论积极的开颅手术或血管内介入治疗均能明显改善颅内动脉瘤性SAH患者的预后,早期手术对低级别动脉瘤性SAH患者疗效好,而延期手术对高级别动脉瘤性SAH患者疗效更佳。     

高血压、年龄和部位可预测颅内小动脉瘤破裂

尽管目前关于未破裂颅内动脉瘤的治疗指南认为〉7mm的动脉瘤才应考虑治疗，但仍然有相当一部分蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是≤7mm的动脉瘤破裂所致。因此，耶鲁大学医学院神经外科的Nahed等进行了一项回顾性病例对照研究，以确定与≤7mm颅内动脉瘤破裂有关的危险因素。其结果刊登在最近出版的Neurosurgery。     

颅内动脉瘤破裂的危险因素:回顾性病例系列研究

目的 探讨颅内动脉瘤破裂的危险因素,为颅内动脉瘤的临床决策提供依据.方法 回顾性收集颅内动脉瘤患者的人口统计学和临床资料.三维脑血管造影确定动脉瘤的部位、形态、是否存在子囊,测量瘤体长度、最大直径和瘤颈宽度,并计算瘤体长度与瘤颈宽度之比(aspect ratio,AR).结果 共纳入243例患者(289个动脉瘤),其中破裂组149例(171个动脉瘤),未破裂组94例(118个动脉瘤).破裂组女性(71.1％对51.1％;x2=12.13,P＜ 0.01)、高血压(57.7％对38.3％;x2=8.69,P=0.003)、吸烟(53.0％对39.5％; x2=4.12,P=0.045)、动脉瘤存在子囊(63.7％对39.8％;x2=16.07,P＜0.01)以及最大直径＞5 mm(80.7％对66.9％;x2 =7.06,P＜0.01)比例显著高于未破裂组,而最大直径＞ 10 mm(31.6％对52.5％;x2=12.77,P＜0.01)比例显著低于未破裂组;破裂组动脉瘤最大直径小于未破裂组[(8.68 ±5.79)mm对(10.67±5.78)mm;t=-2.91,P=0.004],而瘤体长[(8.27±4.19)mm对(6.94±4.77) mm;t=2.50,P=0.013]和AR[(2.32±1.18)对(1.42± 1.21);=6.34,P＜0.01]长于和高于未破裂组.在289个动脉瘤中,前交通动脉瘤103个,后交通动脉瘤84个,大脑中动脉动脉瘤56个,大脑前动脉动脉瘤12个,颈内动脉动脉瘤9个,基底动脉动脉瘤25个,不同部位颅内动脉瘤破裂发生率(分别为63.1％、79.8％、41.1％、33.3％、33.3％和36.0％,P＜0.01)存在显著差异.多变量logistic回归分析显示,女性[优势比(odds ratio,OR)6.311,95％可信区间(confidence interval,CI)3.673 ～ 10.844;P＜0.01]、存在子囊(OR2.789,95％ CI 1.624 ～4.792;P＜0.01)以及最大直径＞5mm(OR 1.866,95％ CI 1.012～3.437;P=0.046)为颅内动脉瘤破裂的独立危险因素.结论 女性动脉瘤患者发生率和破裂率均高于男性,高血压、吸烟史、存在子囊、动脉瘤部位、动脉瘤最大直径、瘤体长度以及AR均是影响颅内动脉瘤破裂的因素,其中女性、存在子囊和最大直径＞5 mm是独立危险因素.     

破裂颅内动脉瘤的外科处理进展

近年来显微外科技术和麻醉技术的发展,使得神经外科医师能够得心应手地处理颅内破裂动脉瘤;如何选择动脉瘤的手术时机问题,经过国际合作研究已逐渐明朗化,目前更加重视采用早期手术。文章分别介绍了上述两个方面的进展。     

复合手术治疗颅内复杂破裂动脉瘤的效果分析

目的探讨应用复合手术治疗颅内复杂破裂动脉瘤的安全性及短期有效性。方法回顾性连续纳入2014年12月至2017年3月南方医科大学南方医院神经外科行复合手术治疗的复杂破裂动脉瘤患者14例,其中急性自发性蛛网膜下腔出血性动脉瘤13例,复发动脉瘤栓塞术中出血1例。12例动脉瘤行塑形夹闭术,术中均行DSA造影评估动脉瘤夹闭效果。2例动脉瘤行颅内外血管旁路移植并动脉瘤孤立术,DSA造影评估桥血管通畅性后行血管内球囊闭塞术孤立动脉瘤。结果 14例患者,11例造影后急诊行复合手术,2例择期手术,1例栓塞术中出血急诊行抢救性手术。12例动脉瘤夹闭术中造影提示3例需要调整动脉瘤夹,其中2例载瘤动脉狭窄,1例夹闭不全,调整后均夹闭满意。2例颅内外血管旁路移植术中造影均通畅,一期行动脉瘤孤立术。术后1例患者因严重血管痉挛,自动出院。1例术后出现灌注压突破,行血肿清除并减压术,出院时格拉斯哥预后评分(GOS)3分。余患者术后均无新发神经功能障碍。对13例患者术后3~24个月行临床随访,均无新发神经功能障碍,GOS 5分8例,4分5例。6例患者行DSA复查,其中4例动脉瘤夹闭未见动脉瘤复发,载瘤动脉通畅;2例血管旁路移植动脉瘤无复发,载瘤动脉及吻合血管通畅。结论初步观察,应用复合手术方式治疗颅内复杂破裂动脉瘤安全且有效。     

颅内动脉瘤血管内治疗中动脉瘤破裂出血的处理

目的探讨血管内治疗颅内动脉瘤术中动脉瘤破裂出血的处理方法和不同结局。方法回顾性分析2007年6月—2011年6月血管内治疗的颅内动脉瘤患者877例,742例接受单纯弹簧圈填塞治疗,135例接受支架辅助弹簧圈填塞治疗。术中动脉瘤破裂出血共23例。术中动脉瘤破裂出血后,继续快速填塞弹簧圈,然后分别采用单纯药物治疗、腰大池引流、开颅血肿清除术等处理方法。出院后半年进行临床随访。结果单纯弹簧圈填塞治疗的术中动脉瘤破裂出血率为1.9%(14/742),支架辅助填塞治疗的术中动脉瘤破裂出血率为6.7%(9/135),差异有统计学意义(χ2=10.218,P=0.001)。23例术中破裂的患者中,10例接受开颅血肿清除,5例存活,5例死亡;7例接受腰大池引流,5例存活,2例死亡;6例接受单纯药物治疗,全部存活。术后半年共随访13例,改良Rankin量表(mRS)评分0分4例,1分2例,2分2例,3分4例,4分1例。结论单纯弹簧圈填塞治疗的术中动脉瘤破裂出血率低于支架辅助弹簧圈栓塞,接受开颅血肿清除术治疗的患者,因病情重预后较差。     

超早期支架辅助栓塞颅内破裂动脉瘤的疗效观察

目的探讨颅内破裂动脉瘤超早期支架辅助栓塞治疗的效果。方法回顾性分析超早期采用支架辅助栓塞治疗的13例颅内破裂动脉瘤患者的临床资料,术前Hunt-Hess分级:Ⅰ~Ⅱ级7例,Ⅲ级4例,Ⅳ级2例。在动脉瘤破裂发病24 h内,于气管插管全身麻醉下,对患者行支架辅助弹簧圈栓塞治疗。按Raymond分级标准评估术后栓塞情况,观察术后并发症以及依据改良Rankin量表(mRS)评分评估术后1~6个月的随访结果。结果恢复良好11例,术后偏瘫1例,术后出血1例;无死亡病例。随访期内,无再出血病例,复发1例行再次栓塞后2个月,DSA示动脉瘤完全栓塞。结论超早期支架辅助弹簧圈栓塞颅内破裂动脉瘤方法可行,可提高破裂动脉瘤治愈率,改善患者预后。     

超早期血管内栓塞颅内破裂动脉瘤效果的Meta分析

目的系统评价比较超早期(24 h)与延期(≥24 h)血管内栓塞治疗颅内破裂动脉瘤的安全性和有效性。方法根据纳入、排除标准及检索策略,检索Pub Med、Embase、Cochrane图书馆、维普、万方数据和中国期刊全文数据库等,获得超早期和延期应用血管内栓塞治疗颅内破裂动脉瘤的临床文献,采用Review Manager 5.3软件对治疗预后良好率、术后病死率、术后再出血率等进行Meta分析。结果共纳入10篇文献,其中9篇为回顾性对照研究,1篇为前瞻性对照研究。共纳入2 021例患者,其中采用超早期治疗的患者970例,采用延期治疗患者1 051例。超早期组患者的预后良好率(OR=2.67,95%CI:2.07~3.44)、术后再次出血率(OR=0.23,95%CI:0.11~0.47)与延期组差异均有统计学意义(均P0.01),而两组术后病死率差异无统计学意义(OR=0.76,95%CI:0.51~1.13,P=0.17)。亚组分析显示,超早期组的预后良好率与早期组(3 d,OR=1.98,95%CI:1.33~2.95)、中晚期组(≥3 d,OR=4.66,95%CI:2.21~9.81)比较,差异均有统计学意义(均P0.01)。结论超早期血管内栓塞治疗颅内破裂动脉瘤比延期治疗有可能提高预后良好率,减少再出血率,并未增加术后病死率。但尚需更多高质量、大样本的随机对照试验证实。     

支架辅助弹簧圈治疗前交通动脉破裂微小动脉瘤

目的探讨支架辅助弹簧圈栓塞治疗前交通动脉破裂微小动脉瘤(直径≤3 mm)的安全性及有效性。方法回顾性分析2009年2月—2012年2月,第二军医大学长海医院神经外科采用支架辅助弹簧圈栓塞(支架后释放技术)治疗的26例前交通动脉破裂微小动脉瘤患者的临床资料,评价其安全性及有效性。结果①26例患者均获成功栓塞,其中致密栓塞15例(57.6%),瘤颈残余6例,大部分栓塞5例;载瘤动脉血流均通畅。②术后1.5～72.0个月行临床随访,26例中无一例再次发生动脉瘤相关性出血及血栓栓塞症状。1例Hunt-HessⅣ级患者术后6周死于心、肺功能衰竭。23例完全恢复正常,2例发生轻度神经功能障碍,但生活能够自理。③22例术后6～24个月获DSA随访,14例致密栓塞患者中无一例复发;5例瘤颈残余者中4例动脉瘤不显影,1例血栓进一步形成;3例大部栓塞的患者,2例动脉瘤不显影,1例血栓进一步形成。20例动脉瘤不显影的患者中,10例可见明显的愈合线。结论支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗前交通动脉破裂微小动脉瘤安全、有效;支架后释放技术可提高动脉瘤栓塞率及长期预后的良好率。     

非动脉瘤性与动脉瘤性蛛网膜下腔出血特点的分析

目的探讨非动脉瘤性与动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的临床特点。方法回顾性分析168例非aSAH和104例aSAH患者入院时的Hunt-Hess分级、CT检查（以德国Freiburg大学神经中心的标准,根据头部CT影像分型）、第1次全脑DSA检查、重复全脑DSA及短期和长期预后MRS（Modified Rankin Scale）评分等临床资料。结果①两组患者入院时的Hunt-Hess分级比较,差异有统计学意义,χ^2=74.023,P〈0.001。②两组CT分型比较差异有统计学意义,χ^2=117.486,P〈0.001。非aSAH和aSAH患者伴有脑室积血者分别为36.6%（41/112）和89.4%（93/104）,χ^2=72.254,P〈0.001;脑积水分别为34.8%（39/112）和74.0%（77/104）,χ^2=38.910,P〈0.001。③中脑周围型蛛网膜下腔出血和非中脑周围型蛛网膜下腔出血患者入院时,Hunt-Hess分级比较差异有统计学意义,χ^2=16.680,P〈0.01;经Spearman相关分析：入院时Hunt-Hess分级与CT分型之间无直线相关关系,r=-0.4,P〉0.05。④中脑周围型蛛网膜下腔出血患者脑积水和脑血管痉挛的发生率,分别为14.5%（8/55）和21.8%（12/55）,非中脑周围型蛛网膜下腔出血患者脑积水和脑血管痉挛的发生率,分别为54.4%（31/57）和42.1%（24/57）,两组比较,χ^2=19.575,P〈0.01和χ^2=5.283,P〈0.05。⑤168例非aSAH患者随访92例,MRS≤2分者占90.2%,中、重度残疾占3.3%;104例aSAH患者随访88例,MRS评分≤2分者占50.0%,中、重度残疾占34.1%,χ^2=8.42,P〈0.05。结论非aSAH比aSAH患者入院时Hunt-Hess分级低,并发症少、预后好,在中脑周围型蛛网膜下腔出血的患者中表现得更加明显。     

老年人自发性蛛网膜下腔出血诊治临床分析

目的 研究老年人自发性蛛网膜下腔出血患者的诊治策略及疗效. 方法 68例60岁以上自发性蛛网膜下腔出血患者,均行全脑血管造影,共发现颅内动脉瘤72个,47例患者(59个动脉瘤)接受栓塞治疗,6例患者(6个动脉瘤)行显微神经外科手术夹闭,7例患者选择保守治疗.结果 57个动脉瘤被成功栓塞,技术成功率为96.6%,其中致密栓塞40个(占70.2%),不完全栓塞17个(占29.8%);47例患者中,出院时根据格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)良好39例(占83.0%),较差7例(占14.9%),死亡1例. 结论 对于老年自发性蛛网膜下腔出血患者特别是存在颅内动脉瘤者,积极的干预措施如血管内栓塞治疗能取得较好的效果.     

显微外科手术治疗颅内破裂微小动脉瘤的疗效分析

目的探讨显微外科手术治疗颅内破裂微小动脉瘤的安全性和疗效。方法对73例DSA影像显示直径〈5mm的颅内破裂动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析,总结颅内破裂微小动脉瘤的治疗策略,并分析早期显微外科手术的治疗效果。病例随访采用DSA（46例）或磁共振血管造影（11例）,随访时间为术后3个月至4年。结果术前经DSA诊断的73例79个动脉瘤,经手术探查证实并给予处理的77个;未处理的2个动脉瘤中1个未予探查（多发性动脉瘤）,另1个为A2段分支动脉瘤,术中未探查到。行手术处理的77个动脉瘤中单纯包裹术的有3个、单纯夹闭术的有59个、夹闭加包裹术的有12个、烧灼后包裹的有2个、行动脉瘤切除的有1个。术后格拉斯哥预后评分,5分的有59例,4分的有10例,3分的有2例,2分的有1例,1分的有1例。1例行包裹术的动脉瘤较前稍增大,2例夹闭术的动脉瘤颈部轻度复发,其余动脉瘤未见复发。结论显微外科手术治疗颅内破裂微小动脉瘤是一种安全、有效、可行的方法,对DSA不能证实,但具有明确动脉瘤破裂征象的自发性蛛网膜下腔出血可积极开颅探查。