谈谈病历书写规范

病历是病人的医疗档案，是医疗、教学和科研的重要资料，是法律和民事纠纷的依据。通过病历和统计分析、可以反映管理水平，了解病人病情和诊疗过程，总结临床经验、摸索规律，提高医疗水平，培养医护人员。如果把医院比作一个工厂，而病历则是工厂的产品。由此可见，病历在医疗工作中的重要地位和作用。它不仅为医、教研、防疫的管理工作提供原始信息，也为解决医疗纠纷以及伤残鉴定工作提供法律依据。     

病历质量的持续改进与戴明环管理法

1 概述医疗质量和病人安全是医院管理的永恒主题。病历不再是单纯为医院医教研服务也不只是医院加强医疗质量进行内部监管的需要,更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督以及法律的约束。大量事实证明,病历质量与医疗质量呈正相关。为了保证病历质量得到持续改进,推     

病历公开对医疗工作的影响及措施

病历公开是一种社会进步，有助于促进医疗水平的提高和医疗行为的规范。同时，对医疗工作也提出了新的挑战。作为医院管理者，要本着对病人负责，并接受病人监督的精神，结合工作实践，积极做好病历公开工作，并有针对性地采取相应的措施。１病历公开的正面效应１．１有利于促进诊疗质量的提高以前，只要诊疗结果良好，病人一般都无异议。病历公开后，病人有权获得病历资料，可据此向有关医学专家咨询，从专家的角度评论诊疗过程及结果。只要医方某个环节处理欠理想，就可能认为是次优效果，而病人要求的是最优效果。这就促使医务人员自觉钻…     

医疗质量的体现和管理

医院改革的目的是提高医疗质量。医疗质量涉及整个医院的质量管理、病历、诊断、治疗、抢救、护理、营养等方面,关系到每个医护人员的素质、职业道德和业务水平。 病历为检查医疗质量重要依据之一,评价以往病历只能从字迹是否清楚、内容是否完整及逻辑性如何来判断。然而,高的医疗质量并不一定与面面具到的病历相一致。因此,我认为对照现症病人来检查病历则是相当重要的。主任、主治医师定期查房时能否及时对下级医师病历进行严格的检查,并加以修改是提高医疗质量的关键。     

电子病历结构化存在的一些问题

电子病历是指计算机化的病历,其内容包括纸质病历的所有信息.它是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息,涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用.可在医疗中作为主要的信息源取代纸质病历,提供超越纸质病历的服务,满足所有的医疗、法律和管理需求.     

电子病历结构化存在的一些问题

电子病历是指计算机化的病历,其内容包括纸质病历的所有信息.它是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息,涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用.可在医疗中作为主要的信息源取代纸质病历,提供超越纸质病历的服务,满足所有的医疗、法律和管理需求.     

病历档案作用浅探

病历档案比较全面、系统地记载着病人的整个诊断、治疗过程,是病人诊治情况和医疗工作者医务劳动过程的真实记录,也是临床、科研、教学、管理等方面的重要资料。笔者通过对一些医院病历档案管理情况的调查,对上万份病历档案提供利用的情况进行分析,认为病历档案的作用主要有以下     

电子病历的几点不足

20 0 2年 9月《医疗事故处理条例》实施以来 ,病历的作用越来越重要 ,因为病历是解决医疗纠纷的重要证据。《条例》要求病历的书写、保存更为规范 ,因此数字化的电子病历越来越受到大家的重视。电子病历是指将传统的纸病历完全电子化 ,并超越纸病历的管理模式 ,包括病人的一般个人信息 ,还包括医生对病人所下达的医嘱 ,病人的化验、影像检查结果 ,病人就医过程中在症状、体征方面发生变化的记录等等。提供电子储存、查询、统计、数据交换等。它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物 ,是医院计算机网络化管理的必然趋势。我们认为 ,…     

浅谈病案的决策价值

病案是患者的病历档案 ,是医务人员在诊治疾病过程中作出系统客观的诊疗记录 ,是病人信息的核心 ,也是医院重要的信息资源 ,随着医疗科技的发展和社会保障事业的不断完善 ,病案已越来越广泛地服务于医疗和社会 ,病案作为知识形态的产品 ,已突出显示其举足轻重的价值和作用。1　病历档案对病人的价值病人的每一次诊疗记录就是重要的个人档案。完整的病案汇集了病人真实而详细的信息 ,如基本情况、诊疗记录、用药经过、辅助检查结果等。病人复诊治疗、随诊使用率最频繁、最活跃 ,调用以前的病历档案作为参考和借鉴 ,具有极高的使用价值 :可以…     

也谈电子病历

1概述电子病历(Electronic Patient Record,又称Computer-based Patient Record)是以病人为中心的、完整的、终身的、纵向的、多媒体的、数字化的医院成果,将传统的纸病历完全电子化,并超越纸病历的管理模式,提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和,是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料,也称“无纸化”、“无胶片化”的网文“光盘病历”。     

电子病案的应用问题及设计改进的探讨

很多人认为纸质病历的电子化即是电子病历,其实这是错误的,其称为电子病案(electron ic clin icrecord)更切实一些,它主要记录病人的病情状况、治疗依据、治疗过程及治疗结果等信息,大部分以文档的形式存储于计算机中。电子病历(electron ic m ed icalrecord,EMR)也叫计算机化的病历系统或基于计算机的病人记录(com puter-based patient record,CPR),它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。电子病历是以病人为中心的信息集成与相关服务,不是可以单独追求的一个产品,它不仅包括病人全部的临床信息,还包括丰富的医学…     

电子病历的存储体系结构

本文从病历生命期出发,抽象出病历状态变换图,进而综合考虑病历的用途、计算机技术等因素,创造性地提出了电子病历存储体系结构。该体系结构突出体现病历的作用,保证病历的真实性,利于均衡各病历服务器和网路负载。1病历的生命期病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历[1]。在住院期间,经治医生根据诊疗活动书写入院记录、病程记录、查访纪录、手术记录等。病人出院后,病案室将该病人本次住院的病案首页、病程、医嘱和其他诊疗资料集中、编目,形成了该病人首次住院病…     

建全病案质控提高病案质量

建全病案质控提高病案质量周季仁病案是医务人员记录病人疾病诊疗过程的法定文件。是医院科学管理的重要信息来源，是医疗、教学、科研的重要资料。通过对１９９５～１９９６年随机抽样的１０３２份病历进行评审，其中甲级病历９８８份，乙病历４９份。４９份乙级病历中外...     

浅谈提高病历书写质量的几点认识

病历是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料；在书写的过程中应当客观、真实、准确、及时、完整；作为医疗工作，加强病历书写的质量是保证医疗安全的前提，以减少医患纠纷的发生，医生应从病历书写基本点入手，避免诸多被动因素。     

全科医疗健康档案测验题(第一套题)

1 下列叙述中哪项不正确A 系统完整的健康档案可为全科医生提供病人的全面资料B 全科医疗健康档案记录的形式与以往病历不同C 全科医疗健康档案不连续不全面D 健康档案完整而系统的记录是继续教育的资源E 全科医学的健康档案为预防医学的实施提供资料2 全科医疗健康档案一般包括A 群体及个人健康的专科病历B 个人健康档案C 个人的专科病历D 家庭的专科病历E 社区的专科病历3 哪种健康档案在全科医疗中价值最高A 家庭健康档案B 社区健康档案C 个人健康档案D 国际性健康档案E 专科的病历4 全科医疗健康档案记录的方式A 与原来传统的…     

在院病人医疗突发事件的责任分析和处理要点

医院是提供医疗服务的公共场所,在院病人具有流动性强,病情、病种繁杂,接受诊治的效果因人、因病不同等不确定因素.涉及需要医疗处置的突发事件(简称医疗突发事件)时有发生,需要认真、负责地进行救治和客观、完善地记录在病历中,两者都是非常重要的工作,有必要进行专门讨论.本文依据国内医学文献和新闻媒体报道的资料及我院病历检查工作中发现的书写问题,针对病人在院期间发生医疗突发事件的类型、责任、处理要点进行分析和总结,供大家参考.     

在院病人医疗突发事件的责任分析和处理要点

医院是提供医疗服务的公共场所,在院病人具有流动性强,病情、病种繁杂,接受诊治的效果因人、因病不同等不确定因素.涉及需要医疗处置的突发事件(简称医疗突发事件)时有发生,需要认真、负责地进行救治和客观、完善地记录在病历中,两者都是非常重要的工作,有必要进行专门讨论.本文依据国内医学文献和新闻媒体报道的资料及我院病历检查工作中发现的书写问题,针对病人在院期间发生医疗突发事件的类型、责任、处理要点进行分析和总结,供大家参考.     

医院病历等文书资料中存在的问题及对策

病历是病人疾病发生、发展和医院对疾病诊断、检查和治疗情况情况的载体 ,一份好的住院病历 ,能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作 ,也能够反映医院及医护人员的医疗技术水评 ,更能够为医院开展科学研究 ,提供原始材料 ,同时 ,对于发生医疗纠纷 ,也能够成为医院有无过错的有力证据。一、病历等文件记载的重要性及缺陷表现。(一 )病历中的关键地方记载不清、不全或者没有记载病历尤其是住院病历中的关键部分在医疗纠纷诉讼中扮演了重要的角色。完全充分者 ,可以使纠纷得以顺利及时解决 ,而缺乏或记载不清 ,将给认定事实造…     

医院应用电子病历的难题与对策

电子病历是以电子信息技术为手段,实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录,它包含病历文书、各种医嘱、检查与检验结果,涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等,是以多种电子介质为载体的临床资料[1,2].从发展的角度来看,电子病历最终会取代目前的纸质病历.……     

护理记录质量管理及体会

《病历书写基本规范(试行)》规定：护理记录是当患者因病住院后，依病情和治疗方式需要文字记录的内容称之为护理记录。根据2002年9月1日正式执行国务院令第351号《医疗事故处理条例》第十条规定，病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录单。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录，记载了病人接受治疗和护理的全过程，