Extremity replantation

From January, 1963 to June, 1976, replantation of severed limbs and digits was performed in 438 patients at the Shanghai Sixth People's Hospital. The survival rate of replanted limbs was 83.2%, and 57.5% for replanted digits. Since 1973, the survival rate of replanted digits using microsurgery has been 92.3%. There were no postoperative deaths and few systemic complications. Local complications were responsible for failure of the replantation in 122 patients. Follow-up for more than 1 year of 214 patients showed only 3.9% with little or no functional recovery, despite survival of the replanted limb, while 34.1% were able to resume their original work with complete or nearly complete recovery of sensation. Replantation has been used successfully in severed extremities that experienced up to 36 hours of ischemia, in transpositional replantation of multiple severed digits, and with resection of the tumorbearing segment of a malignant upper extremity. In order to improve the rate of success, we believe that popularization of the replantation technique is most important.

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Reumé Entre Janvier, 1973 et Juin, 1976, 438 malades ont eu une réimplantation de membres ou de doigts au Sixth People's Hospital de Shanghai, avec 83.2% de succès pour les membres et 57.5% pour les doigts. Depuis 1973, le pourcentage de succès pour les doigts est de 92.3%. Il n'y a pas eu de décès postopératoire et peu de complications générales. Les complications locales ont été responsables de 122 échecs. Le follow-up dépasse 1 an dans 214 cas: dans 3.9% seulement, la récupération fonctionnelle a été faible ou nulle; 34.1% ont eu une récupération sensorielle complète ou presque complète et ont pu reprendre leur travail. La réimplantation a pu être faite avec succès après durées d'ischémie allant jusqu'à 36 heures. Elle a aussi été pratiquée avec succès dans des cas de traumatismes digitaux multiples nécessitant des transpositions de doigts et dans des résections segmentaires de membre supérieur pour tumeur. Pour améliorer les résultats, nous croyons que les techniques de réimplantation doivent être popularisées.

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Presented at the XXVIIth Congress of the Société Internationale de Chirurgie, Kyoto, Japan, September 3–8, 1977.     

Résultats fonctionnels et angulaires après suture primitive des tendons fléchisseurs

Résumé L'évaluation de la chirurgie des fléchisseurs est souvent liée à l'utilisation de plusieurs classifications étudiant la mobilité angulaire active et passive des articulations des différents doigts. A partir de 34 patients opérés pour des plaies franches entre 1983 et 1990 au centre d'orthopédie et de traumatologie de la C.R.A.M.A.M. de Strasbourg, nous avons pu étudier 39 doigts, nous intéressant plus particulièrement à la répercussion professionnelle et sur les activités de loisirs des anciennes plaies de fléchisseurs (parfois accompagnées de lésions des pédicules vasculo-nerveux ou de fractures simples) et les comparant aux résultats angulaires classés selon Buck-Gramcko et à l'étude de la force (Pinch et Grasp). Si les résultats observés sont comparables aux différentes séries de la littérature (77 % de bons résultats) l'étude de la gêne fait apparaître pour les doigts longs une gêne dans 50 % des cas non corrélée à des résultats angulaires trouvés bons (diminution de la force). Par contre au niveau du pouce de médiocres résultats angulaires ne sont pas gênants pour les patients dans 30 % des cas (importance de l'articulation trapézo-métacarpienne). Ainsi nous pensons que les résultats de suture des fléchisseurs doivent prendre en compte en plus des résultats angulaires, l'étude de la force et la gêne du patient dans ses activités de tous les jours afin de corriger des résultats à tort optimistes ou pessimistes.     

Surgical treatment of hyperparathyroidism

A dramatic rise in the number of diagnosed cases of hyperparathyroidism has been accompanied by significant progress in diagnostic and management techniques. Indications for parathyroid surgical exploration have been established for cases presenting with hypercalcemia and any of several clinical syndromes. Asymptomatic or mildly symptomatic patients with the disease can be followed for longer intervals prior to surgery, but surgical treatment is recommended. Normocalcemic hyperparathyroidism with repeated renal stones exists as a disease entity and further investigation is needed to determine guidelines for operative treatment. Surgery is reserved for medically intractable cases in secondary hyperparathyroidism. The surgical strategy should be based on the identification of all glands and, with few exceptions, only abnormal tissue should be resected. Mediastinal explorations are rarely needed and should always be preceded by careful localization studies. Surgical results are generally good, with low recurrence rates if definitive surgery is possible. Mortality and morbidity rates are also very low and, while the most common postoperative complication is temporary hypocalcemia, vocal cord paralysis is a rare but debilitating one.

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Résumé Ces dernières années ont été marquées simultanément par un accroissement considérable du nombre de diagnostics d'hyperparathyroïdie, et par de remarquables progrès dans le diagnostic et le traitement de la maladie. Les indications de l'exploration chirurgicale ont été précisées pour les cas présentant une hypercalcémie avec des tableaux cliniques divers. Pour les patients asymptomatiques ou n'ayant que peu de symptômes, l'opération peut-être retardée, mais il faut néanmoins recommander un traitement chirurgical. L'hyperparathyroïdie normocalcémique avec lithiase rénale récidivante est une entité clinique reconnue, mais dont les indications opératoires sont encore mal précisées, faute de documents suffisants. Dans l'hyperparathyroïdie secondaire, il ne faut opérer que les cas résistant au traitement médical.Le principe de toute intervention doit être l'identification des 4 glandes et, à de rares exceptions près, il faut réséquer tout tissu anormal. Il est rare de devoir explorer le médiastin et ceci devrait toujours être précédé d'études soigneuses de localisation. Les résultats de la chirurgie sont, en général, bons avec peu de récidives si les conditions opératoires permettent une cure chirurgicale d'emblée complète. La mortalité et la morbidité sont faibles. La complication la plus fréquente est l'hypocalcémie transitoire; la plus gênante, mais elle est rare, est la paralysie des cordes vocales.

     

The surgical management of nerve lesions in the lower limbs clinical evaluation,surgical technique and results

Summary The author present his experience of the repair of nerve lesions in the lower limb. The cases are classified into four main groups: traumatic lesions; acute and chronic compression; tumours and leprosy. The traumatic lesions include those associated with a clean wound, missile injuries, traction injuries and a miscellaneous group. The diagnosis and treatment of the different lesions are discussed. The results of nerve grafting using microsurgical techniques are presented. The results are good enough, even in severe traction injuries, to recommend the repair of nerve lesions of the lower limbs in the circumstances which are outlined.

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Résumé L'auteur apporte son expérience des lésions nerveuses au niveau des membres inférieurs. Il présente les cas en fonction de l'étiologie et pour chacune d'entre elle, il précise la conduite diagnostique et thérapeutique ainsi que les résultats qu'il a obtenus dans les lésions majeures qui ont nécessité une greffe.Il présente son expérience sur 54 cas d'atteintes des nerfs des membres inférieurs sur lesquels ont été faites 26 greffes sous microchirurgie. Les résultats en fonction de l'étiologie sont les suivants: Devant une plaie franche (7 cas) touchant 2 fois le sciatique, 4 fois le nerf sciatique poplité externe et le nerf tibial postérieur 1 fois. Tous ces cas ont été greffés, les résultats sont très bons chez 2 patients, bons dans 2 cas et inconnus pour les 3 derniers où le recul est insuffisant.Les lésions par projectile: elles représentent 4 cas, 2 ont une greffe partielle du sciatique, l'un donne un très bon résultat, l'autre est inconnu. Les deux autres ont été opérées pour des douleurs persistantes et ont une neurolyse avec une certaine amélioration.Les lésions par étirement surviennent essentiellement après des entorses graves du genou ou après des fractures du fémur. 8 ont atteint le nerf sciatique poplité externe et 2 les branches distales du sciatique, 9 ont été traitées par greffe. Sur les 6 cas dont le recul est suffisant, 2 ont un bon résultat, 3 un résultat moyen et 1 mauvais résultat.Les autres étiologies sont discutées comme les compressions prolongées du nerf, les autres lésions traumatiques, en particulier après lésion ischémique associée. Les compression chroniques des nerfs et les syndromes des défilés touchant les membres inférieurs, puis les tumeurs atteignant les nerfs du membre inférieur. 8 cas ont été opérés. 6 étaient des schwanomes bénins et 2 des tumeurs classées malignes. Deux exérèse en masse ont été faites dont le résultat est connu pour 1 cas.Enfin les indications dans les atteintes lèpreuses des nerfs des membres inférieurs sont posées. 10 cas ont été opérés avec une récupération motrice dans 6 cas sur 10 et une récupération sensitive dans 4 cas sur 7.Au total les conclusions de cette étude sont qu'il y a une indication à réparer les lésions nerveuses des membres inférieurs, même si celles-ci sont très importantes, en particulier après lésion par arrachement où la perte de substance peut atteindre jusqu'à 20 cm.Les résultats attendus peuvent être très bons, dans le cas contraire ils peuvent toujours être améliorés par un transfert.

     

Amputations and prostheses for the lower limb

Summary Amputations in the lower limb are now carried out principally in the elderly because of vascular disease. The management and rehabilitation of the amputee is best achieved by a team approach with the close cooperation of the different disciplines. Attention should be paid to the psychological state of the patient who should be encouraged to mobilise as soon as possible.Prosthesis design and manufacture has changed greatly in recent years. Widespread use is now made of lightweight plastic materials. Modern technology is being applied to the design and manufacture of prostheses, with increasing use of modular systems of components.

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Résumé Actuellement ce sont les maladies vasculaires qui représentent la cause la plus fréquente d'amputation des membres inférieurs chez le sujet âgé. L'appareillage et la rééducation des amputés sont réalisés dans les meilleures conditions par une équipe pluri-disciplinaire travaillant en étroite collaboration. On doit prêter une particulière attention à l'état psychologique du patient qu'il faut encourager à reprendre la marche aussi vite que possible.Les modèles de prothèses et leur confection se sont notablement modifiés au cours de ces dernières années. L'usage est aujourd'hui largement répandu des matériaux plastiques légers. La technologie moderne s'applique maintenant à la réalisation des prothèses avec l'utilisation de plus en plus fréquentes d'un système modulaire d'éléments.

     

Reoperation for hyperparathyroidism

Reoperation for persistent or recurrent hyperparathyroidism is more hazardous than is primary cervical exploration and is also much less likely to result in cure of the disease. Only 21 of 34 reoperations (62%) were successful during the period 1970 through 1972 at the Mayo Clinic, compared with success in 312 of 327 primary operations (95%). In 9 patients who had their initial exploration at this institution, the most common cause of failure at the first operation was inadequate treatment of multiglandular disease; in 25 patients who were first operated on elsewhere, missed adenomas were far more common. Parathyroid arteriography and selective venous sampling with parathyroid hormone assays should improve the results of reoperation by providing preoperative localization of hyperfunctioning parathyroid glands in difficult cases. These procedures, however, are expensive and technically difficult, and they are not always successful. They are also associated with a definite morbidity, which must be weighed against any anticipated benefits. The systematic evaluation and treatment of patients facing reoperation for hyperparathyroidism should be undertaken in special centers accustomed to dealing with these difficult problems.

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Résumé Lorsqu'il faut réopérer un malade pour hyperparathyroïdie persistante ou récidivante, le risque est plus élevé qu'à la première exploration et les chances de succès sont moindres. Sur 34 réinterventions faites à la Mayo Clinic entre 1970 et 1972, nous avons 21 succès (62%), pour 312/327 premières opérations (95%). Chez 9 malades dont l'exploration initiale avait été faite dans notre hôpital, la cause la plus fréquente d'échec de l'opération princeps était un traitement inadéquat d'une maladie multiglandulaire; pour 25 malades opérés ailleurs la première fois, l'erreur la plus fréquente avait été la non découverte d'un adénome parathyroïdien.L'artériographie des parathyroïdes et le cathétérisme sélectif des troncs veineux de la base du cou avec dosage de la parathormone devraient améliorer les résultats des réinterventions, par une meilleure localisation pré-opératoire des glandes hyperfonctionnelles dans les cas difficiles. Mais ces examens sont coûteux, sont techniquement difficiles et peuvent échouer. De plus, ils ne sont pas sans danger et il faut bien peser le risque et le bénéfice que l'on peut en attendre. La mise au point et le traitement des malades qui doivent être réopérés pour hyperparathyroïdie doit se faire dans des centres spécialisés ayant l'habitude de traiter ces problèmes difficiles.

     

Epiphyseal stapling for leg equalisation in developing countries

Summary Epiphyseal stapling to arrest growth in the longer limb in growing children has been used in 923 cases over 26 years in the management of leg length inequality. Five hundred and three were assessed at the end of growth. Seventy-one percent had 0.5 cm to 1 cm of shortening and 80% did not need an orthosis. Although other methods are available, this technique is particularly valuable in developing countries because it needs only basic surgical facilities and the financial cost is low.

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Résumé L'épiphysiodèse, dont le rôle est d'arrêter la croissance du membre trop long chez l'enfant en cours de croissance a été utilisée, avec la technique de Blount, sur 923 cas durant les 26 dernières années, afin de corriger les inégalités de longueur des membres inférieurs. Cinq cent trois patients ont été examinés à la fin de leur période de croissance, 71% avaient un raccourcissement compris entre 0,5 cm et 1 cm et 80% n'avaient pas besoin de porter une orthèse. Diverses opérations d'allongement sont aujourd'hui possibles, et même préférables, mais le niveau élevé des équipements, la durée du séjour à l'hôpital ainsi que la surveillance technique prolongée font que ces opérations ne sont pas à la portée de la majeure partie des enfants des milieux ruraux dans les pays en voie de développement. Notre longue expérience, menée sur un nombre important d'enfants traités avec des moyens chirurgicaux réduits et un coût peu élevé, montre que cette technique peut être utilisée dans les pays non industrialisés et aussi, dans certains cas choisis, dans les pays de technologie avancée.

     

Surgical management of ventricular septal defects complicating myocardial infarction

Ventricular septal rupture is an infrequent but often catastrophic complication of acute myocardial infarction. Occasional patients can be treated conservatively until an interval of 3–4 weeks postinfarct, a propitious time for surgical repair of the septal defect. However, the vast majority of patients who sustain interventricular septal rupture will not survive more than a few days unless the problem is dealt with promptly and definitively. The techniques for successfully closing postinfarct interventricular septal defects (VSD) are now at hand, and markedly improved results of emergency surgical closure have resulted from the application of these techniques. In anterior or apical defects secondary to acuteanterior myocardial infarction, the technique of closing the VSD by approximation of the septum to the right ventricular wall with Teflon^® felt buttressing, or the technique of apical amputation, has resulted in a high rate of success, even in patients requiring operation less than 3 weeks after infarction. However, only recently have techniques been developed which yield similarly successful results in patients after acuteinferior infarction with a posteriorly placed VSD. Recent experience has indicated that prosthetic fabric replacement of the septum, ventricular free wall, or both is necessary for permanent closure of posterior VSD's. The use of prosthetic fabric in this manner allows for maintenance of left ventricular volume but, most importantly, prevents tearing out of sutures used to close the defect or the ventriculotomy itself because of undue tension on the friable myocardium. One of the most gratifying aspects of the treatment of patients after septal rupture is the dramatic palliation which is achieved by successful closure of the VSD. Virtually all surviving patients achieve the status of New York Heart Association functional Class 1 or Class 2.

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Résumé La rupture du septum interventriculaire est une complication rare, mais souvent catastrophique, de l'infarctus du myocarde. Rares sont les malades qui peuvent être traités médicalement pendant 3–4 semaines après l'infarctus et attendre ainsi le moment favorable pour la réparation chirurgicale. La majorité des malades ne survivent que quelques jours s'ils ne sont pas rapidement opérés. Les techniques de réparation de rupture septale pour infarctus sont actuellement bien au point et leur application a nettement amélioré les résultats de ces interventions faites en urgence. Dans les ruptures antérieures ou apicales résultant d'un infarctus antérieur, la fermeture par apposition du septum à la paroi ventriculaire droite, avec points matelassés de feutre de Teflon^®, et l'amputation de l'apex ont donné des pourcentages élevés de succès, même chez les malades qui doivent être opérés moins de 3 semaines après l'infarctus. Mais ce n'est que récemment qu'ont été mises au point des techniques donnant d'aussi bons résultats dans les infarctus inférieurs avec rupture septale postérieure. L'expérience récente montre qu'il faut, pour fermer l'orifice, utiliser une prothèse remplaçant le septum, la paroi ventriculaire ou les deux. La prothèse conserve un volume ventriculaire adéquat et, surtout, elle évite la déchirure du myocarde friable au niveau des points de suture de la ventriculotomie. Un des aspects les plus encourageants du traitement des malades atteints de rupture septale est l'amélioration extraordinaire de leur état lorsque l'on réussit la réparation. Presque tous les survivants atteignent un stade fonctionnel 1 ou 2 de la classification de la New York Heart Association.

     

The C-reactive protein (CRP) in patients with long bone fractures and after arthroplasty

Summary Between March 1991 and February 1992 serial serum C-reactive protein (CRP) levels were measured prospectively for three weeks in 57 consecutive patients with fractures of long bones, and also in 11 patients who had undergone primary total hip or knee arthroplasty. A semi-quantitative capillary floculation method was used for measuring the CRP level. The highest values were usually recorded 2–3 days after trauma or operation, and the CRP was nearly normal by three weeks. In the patients with long bone fractures the amplitude of CRP response was affected by the type of treatment. Lower values were observed in those patients treated conservatively than in those who underwent operation, but the profile of CRP response was similar, regardless of the type of treatment. The CRP response was also affected by the severity of the trauma in conservatively treated patients, but in those who underwent operation the CRP response was similar, regardless of the severity of the injury. In patients with primary total hip or knee arthroplasty the pattern of CRP response after operation was similar to that in the patients with long bone fractures who underwent surgical treatment. Awareness of the natural course of the CRP response after fracture and arthroplasty may help in the diagnosis of early post-traumatic and postoperative complications, especially infections.

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Résumé Du mois de Mars 1991 au mois de Février 1992 le taux sérique de la C-réactive protéine (CRP) a été mesuré de façon prospective pendant trois semaines chez 57 patients consécutifs atteints de fractures des os longs ainsi que chez 11 patients opérés pour la première fois d'arthroplastie de la hanche ou du genou. On a utilisé pour mesurer la CRP une analyse semi-quantitative (méthode de floculation capillaire). Les chiffres les plus élevés sont en général enregistrés 2 ou 3 jours après le traumatisme ou l'opération et la CRP est quasiment normalisée en trois semaines. Chez les patients fracturés l'amplitude de la CRP varie selon le type de traitement: les valeurs les plus basses s'observent chez les patients traités orthopédiquement plutôt que chez ceux qui sont opérés, mais la courbe de la CRP est la même quel que soit le traitement. La CRP est aussi influencée par la sévérité du traumatisme (ouvert ou fermé) chez les sujets traités orthopédiquement, mais non chez ceux qui sont opérés. Chez les malades traités par arthroplastie le type de réponse de la CRP est semblable à celui des patients opérés pour fracture. La connaissance de l'évolution naturelle des taux de CRP après fracture et après arthroplastie peut aider au diagnostic des complications post-traumatiques et post-opératoires, et tout particulièrement des infections.

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Reprint requests to: S.I. Yoon     

Etude de 100 arthroplasties totales de hanche avec mégaprothèse fémorale réalisées après résection étendue de l'extrémité supérieure du fémur

Résumé Les auteurs ont mis en place 100 méga-prothèses totales de hanche de 1973 à 1980. Après avoir exposé les modalités opératoires, ils étudient les indications et les résultats obtenus avec ces prothèses. Après une tentative (7 cas) en 1973 et 1974, ils ont abandonné ces prothèses dans les fractures trochantéro-diaphysaires du grand vieillard en raison des complications (6 décès dont 1 par infection) et les indications actuelles sont les suivantes depuis 7 ans: Indication de principe: Il s'agit des tumeurs, fémorales hautes où la prothèse est utilisée chaque fois que cela est possible (47 métastases, 3 tumeurs primitives). Indication de nécessité: Il s'agit de reprises, souvent itératives, de chirurgie de la hanche, pour lesquelles la prothèse est utilisée, quand aucune autre solution n'est possible (43 cas dont 28 reprises de prothèse totale de hanche et 8 reprises de prothèse céphalique).Les complications graves de ces 93 prothèses sont relativement peu nombreuses compte tenu du terrain et elles sont détaillées.Les résultats à long terme sont analysés, avec mise en évidence de la disparition pratiquement totale des douleurs en cas de tumeur, et de résultats fonctionnels satisfaisants dans 2/3 des cas, toutes indications confondues.La survie des malades cancéreux dépend de l'évolution de la tumeur, mais les survies longues prévisibles chez les autres malades doivent inciter à être restrictif dans la mise en place de ces prothèses, qui doivent être un dernier recours chez les malades non cancéreux, car notre recul actuel de 8 ans ne permet pas, pour l'instant, de présager de l'avenir mécanique du matériel au delà de cette durée.

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A study of 100 total hip arthroplasties with large femur prostheses following resection of the upper end of the femur

Summary Between 1973 and 1980 the authors inserted 100 large prostheses of the upper end of the femur. The first seven were used for intertrochanteric fractures but a high rate of complication was encountered and the method abandoned. Of the remaining prostheses 50 were used following resection of the upper end of the femur for metastatic or primary tumours and the remainder for revision of previous hip arthroplasties. Relief of pain was universal and a satisfactory functional result was obtained in two thirds of the patients. No loosening of the cup was encountered.

     

An adult form of Gaucher's disease with a huge tumour formation of the right tibia

Summary A case of adult, chronic or non-neuropathic, Gaucher's disease is presented. Severe bony changes, particularly involving the lower limbs developed after a splenectomy had been carried out. Our patient had all the orthopaedic complications of Gaucher's disease. Further, a huge tumour was present in the right tibia caused by the proliferation of Gaucher cells. This feature may be unique but pseudotumour should be listed in the possible orthopaedic complications of Gaucher's disease. The patient was bedridden, but was able to use a wheelchair after his leg was amputated.

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Résumé Présentation d'un adulte atteint de maladie de Gaucher dans sa forme chronique, non neuropathique. De graves lésions osseuses, atteignant notamment les membres inférieurs sont apparues après splénectomie. Ce patient présentait toutes les complications orthopédiques de la maladie de Gaucher. En outre, il existait au niveau du tibia droit une énorme tumeur résultant de la prolifération des cellules de Gaucher. Cette observation est peut être unique mais on doit cependant savoir que les pseudo-tumeurs sont une des complications orthopédiques possible de la maladie de Gaucher. Le malade était grabataire, mais il a pu se déplacer à l'aide d'un fauteuil roulant après qu'il ait été amputé de sa jambe.

     

Fractures des plateaux tibiaux Etude comparative des méthodes thérapeutiques

Résumé Le but de ce travail était l'étude des méthodes thérapeutiques des fractures des plateaux tibiaux dans notre service. Sur les 94 fractures, 26 étaient du type I selon Schatzker et ont été soignées orthopédiquement avec plâtre cruropédieux. Les autres fractures du type II jusqu'au, type VI ont été soignées chirurgicalement avec ou sans greffe spongieuse. 61 malades ont été revus: Le recul des cas soignés orthopédiquement était de 5.35 ans et 4.65 ans pour les fractures opérées. Les résultats ont été basés sur des critères cliniques et radiologiques. Il sont jugés très satisfaisants pour les fractures opérées, par contre moyens et mauvais pour les fractures soignées orthopédiquement. En conclusion, nous rapportons que: 1) Les indications thérapeutiques dépendent du type de la fracture selon Schatzker; 2) l'utilisation des greffes spongieuses est obligatoire pour soutenir le tassement; 3) pour préciser le tassement de la fracture les tomographies de face et de profil sont nécessaires; 4) Il n'y a pas toujours une bonne corrélation clinique et radiologique; et 5) la physiothérapie précoce du genou est essentielle pour un bon résultat fonctionnel.     

Long-term results of replantation of 10 upper extremities

From February, 1974 to June, 1976, replantation of 11 severed arms was performed at Chukyo Hospital, and 10 of these replantations were successful. Follow-up studies were performed regarding the status of the circulation, length and girth, motor function, sensory function, and autonomic nerve function. The peripheral circulation of the replanted arms was relatively poor, but did not correlate closely with function of the arm. Useful sensation returned in 8 patients and effective pinch and grasp returned in 6 patients. When observed objectively, 6 of 10 patients recovered satisfactory function. Subjectively, however, 8 patients were satisfied with their results and in the remaining 2 patients, satisfactory function in the future is anticipated. The most important factors in functional prognosis were the level of severance and the severity of crushing. In order to obtain satisfactory results, replantation should be confined to young patients with a non-crushing amputation.

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Résumé Entre Février, 1974 et Juin, 1976, 11 réimplantations de bras ont été réalisées au Chukyo Hospital: 10 ont réussi. Les études postopératoires ont porté sur l'état circulatoire, la longueur et la circonférence, les fonctions motrices et sensibles et le système nerveux autonome. La circulation périphérique des bras réimplantés est assez pauvre, mais est sans rapport étroit avec l'état functionnel du membre. Une sensibilité utile est réapparue chez 8 malades et 6 ont récupéré la fonction de préhension. L'examen objectif révèle que 6 malades ont retrouvé une fonction satisfaisante. Au point de vue subjectif, 8 malades sont satisfaits des résultats et nous espérons obtenir une fonction satisfaisante chez les 2 autres. Les facteurs les plus importants pour le pronostic fonctionnel sont le niveau de section et la gravité des lésions d'écrasement. Pour obtenir des résultats satisfaisants, la réimplantation ne devrait être faite que chez des malades jeunes, avec une section franche, non contuse.

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Presented at the XXVIIth Congress of the Société Internationale de Chirurgie, Kyoto, Japan, September 3–8, 1977.     

Reoperation for myocardial revascularization

At The Cleveland Clinic Foundation, reoperations for myocardial revascularization make up 2.7% of all cardiac operations. Major indications for reoperation include: (a) graft failure, (b) progressive atherosclerosis in grafted or ungrafted vessels, (c) previous incomplete revascularization, and (d) combinations of the other 3. Almost one-half of the candidates satisfy more than 1 of the first 3 indications. Although few in number, late graft closure due to atherosclerosis is seen with increasing frequency. Systemic hypothermia coupled with intermittent cold cardioplegia shortens operating time, enhances myocardial protection, and markedly reduces the occurrence of low cardiac output postoperatively. Recent methods of blood conservation and their potential effect on morbidity are discussed. In the first 219 patients operated on through mid-1975, the operative mortality rate was 3.7%, and in subsequent years it was 2%. Although complete relief of angina is achieved less frequently after reoperation, in a follow-up period of 2.5 years, 87% of the 202 surviving patients improved at least one functional class. Relief of angina is virtually the same for each indication category. Those with progressive atherosclerosis had essentially the same clinical result as those operated on for graft failure. A successful result depends on selection of patients with adequate vessel caliber and runoff. Internal mammary artery (IMA) grafting is the procedure of choice for a failed anterior descending vein graft. Although complete revascularization is ideal, many of those who still have perfusion deficits because of diffuse disease can be improved clinically.

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Résumé A la Cleveland Clinic Foundation, les réinterventions de revascularisation myocardique représentent 2.7% de toute la chirurgie cardiaque. Les principales indications de réintervention sont: (a) échec du bypass, (b) artériosclérose progressive des vaisseaux coronaires ou des bypass, (c) revascularisation faite antérieurement mais incomplète, (d) combinasion des 3 premières indications. Près de la moitié des candidats à l'opération répondent à plus d'une des 3 premières indications. La sténose tardive d'un bypass par artériosclérose est actuellement encore relativement rare, mais sa fréquence augmente. L'hypothermie générale avec cardioplégie froide intermittente raccourcit la durée de l'opération, protège le myocarde, et réduit considérablement le risque de défaillance cardiaque postopératoire. Nous discutons les effets possibles, sur la mortalité, des méthodes récentes de conservation sanguine.Pour les 219 premiers malades opérés avant mi1975, la mortalité opératoire était de 3.7%. Pour les années suivantes, elle est de 2%. Bien que les réinterventions ne soulagent pas toujours l'angor, 87% de 202 malades ayant survécu à l'opération et suivis pendant 2.5 ans ont été améliorés d'au moins une classe au point de vue fonctionnel. L'amélioration de l'angor est pratiquement la même pour chaque indication: les résultats cliniques sont similaires chez les malades opérés pour artériosclérose progressive et pour échecs de bypass. La qualité des résultats dépend de la sélection des malades, en particulier du calibre des vaisseaux et de l'état du lit vasculaire en aval des sténoses. Pour les échecs des pontages aorto-coronaires sur la descendante antérieure, l'anastomose mammaire interne est l'opération de choix. La revascularisation complète est, bien sûr, l'idéal; mais nombreux sont les malades cliniquement améliorés malgré des lésions diffuses laissant des déficits de perfusion.

     

Reconstruction of the thumb and digit by toe to hand transplantation

Since the rapid development of microsurgery it is feasible to replant most severed thumbs and digits. In certain patients, however, the trauma is so severe that replantation cannot be performed, such as crush or burst injuries where the amputated part is badly smashed or broken into pieces. There are many methods used to reconstruct amputated thumbs or digits. In our hospital reconstruction of the thumb is accomplished by second toe transplantation, nail flap of the great toe transplantation and bone graft, and nail flap of the great toe and skeleton from the second toe transplantation. Reconstruction of fingers is undertaken through second toe transplantation and second and third toe transplantation. After total loss of the hand, double second toe transplant is used for reconstruction.

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Resumen Gracias al rápido desarrollo de la microcirugía, actualmente es factible reimplantar la mayor parte de los pulgares y los dedos de la mano que hay an sido amputados. Sin embargo, en ciertos pacientes el trauma es tan severo que la reimplantación no puede ser realizada, tal como ocurre con las lesiones por aplastamiento o por explosión, donde la parte amputada resulta severamente aplastada o fragmentada en pedazos. Existen muchos métodos de reconstrucción; los siguientes son los utilizados en nuestro hospital.

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Résumé En raison du développement rapide de la microchirurgie, il est possible de réimplanter la plupart des doigts amputés. Chez certains patients, cependant, le traumatisme est tellement important qu'aucune réimplantation ne peut être tentée: dans les accidents par écrasement ou les lésions par souffle dans lesquelles la partie amputée est abîmée ou fracasée. Il existe de nombreuses méthodes pour reconstruire un pouce ou un doigt. Les procédés que nous employons dans notre Hôpital sont: (1) pour le pouce, le transfert du deuxième orteil, le lambeau unguéal du gros orteil avec greffon osseux, le lambeau unguéal et le transfert osseux du deuxième orteil; (2) pour les autres doigts, le transfert du deuxième orteil, seul ou combiné avec celui du troisième; (3) pour la main, le transfert bi ou unilatéral du deuxième orteil; et (4) des prothèses de main à visée esthétique.

     

Etude des résultats

Résumé La critique principale de ce travail tient au fait que certaines séries ont été revues avec des critères très précis et que d'autres ont été évaluées de façon plus superficielle. Il convient de s'interroger sur ce point pour les études futures. Malgré cela, toutes les séries ont été utilement exploitées. De grandes tendances semblent pouvoir être dégagées. Les avantages et les inconvénients de chacune des PTG sont apparus clairement. L'étude des taux de complications a mis en évidence une certaine concordance entre la nature des complications observées et la conception biomécanique de la prothèse. Les prothèses à charnière, surtout lorsqu'elles laissent persister une certaine liberté en rotation, procurent de bons résultats, vite acquis et durables, mais comportent un taux de descellement élevé qui n'est pas retrouvé dans les autres séries. La prothèse postérostabilisée qui figure dans cette étude a été associée à un nombre rédhibitoire de complications rotuliennes, ce qui incite à la plus grande prudence, et au moins à des études complémentaires, en ce qui concerne ce mode de stabilisation mécanique. Les prothèses semicontraintes, posées en sectionnant les ligaments croisés, deviennent instables tardivement dans un petit nombre de cas. Ces complications ne sont plus retrouvées si le LCP est conservé. Les prothèses anatomiques conservant les deux ligaments croisés sont manifestement difficiles à poser et les mauvais résultats sont nombreux. La prothèse anatomique sans conservation du LCA et la prothèse à plateaux mobiles se partagent les meilleurs résultats qui doivent être mis à l'épreuve du temps.     

Preoperative and postoperative management of patients undergoing coronary artery bypass grafts

In the preoperative care of patients for coronary artery bypass grafting, emphasis is given to the need for good coronary arteriograms and left ventricular cineangiograms, and the proper timing of operation after these investigations. The special measures needed for dealing with unstable and variant angina are discussed, and it is recommended that betaadrenergic blocking drugs should not be discontinued before operation. Good postoperative care is easiest when the operation habeen correctly performed. The management of postoperative hypertension, arrhythmias, low output syndrome, and myocardial infarction is discussed. Following discharge from the hospital, it is important to minimize known risk indicators for coronary artery disease and to encourage the patient to achieve as complete functional rehabilitation as possible. Excellent relief of angina is obtained in about 80% of patients initially, but in those who have recurrence of chest pain postoperatively, the possibility of a second coronary artery bypass grafting operation may be considered. The need for long-term follow-up and aftercare of coronary artery surgical patients is stressed, so that the true benefit to the patient in terms of improved quality and quantity of life may be established.

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Résumé Dans la préparation préopératoire en vue d'un pontage coronaire, il est important d'avoir de bonnes coronarographies et une bonne ventriculographie gauche et il faut, entre ces examens et l'opération, un délai adéquat. Nous discutons les mesures spéciales à prendre en cas d'angor instable et variable. Il ne faut pas arrêter les drogues bêta-bloquantes avant l'intervention.Les soins postopératoires sont faciles lorsque l'opération a été bien faite. Nous discutons les thérapeutiques de l'hypertension postopératoire, des arythmies, des débits bas, d l'infarctus myocardique. Après la sortie de l'hôpital, le malade doit éviter tous les facteurs favorisant la maladie coronaire et il faut encourager une réhabilitation fonctionnelle aussi complète que possible. On atteint, au début, une sédation excellente de l'angor dans quelques 80% des cas. Chez ceux qui ont, après l'opération, une récidive de douleurs thoraciques, il faut envisager la possibilité d'un second pontage coronarien. Les opérés des coronaires doivent être suivis et traités pendant longtemps, pour que l'on puisse préciser le réel gain pour les malades aux points de vue durée et qualité de la survie.

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Philip K. Caves died suddenly on July 23, 1978.     

Two-stage reconstruction of the flexor tendons

Summary Secondary repair of 324 flexor tendon injuries in the critical area was undertaken using a two-stage tenoplasty with a pedicle graft. This operation was combined with the Hunter procedure using a silicone rod in 39 repairs in fingers which were stiff and extensively scarred. Compared with a similar series of injuries in the first group, use of the rod improved the percentage of very good results form 13.8% to 47.8% in the scarred fingers, but the results in stiff fingers remained poor.

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Résumé La réparation secondaire de 324 sections traumatiques des tendons fléchisseurs dans la zone critique a été réalisée par une ténoplastie en deux temps, au moyen d'une greffe pédiculée. Trenteneuf fois, pour des doigts enraidis et porteurs de cicatrices étendues, cette opération a été associée au procédé de Hunter, utilisant une tige de silicone. Comparativement à une série de lésions identiques appartenant au premier groupe, l'utilisation de la tige de silicone a fait passer le pourcentage de très bons résultats de 13,8% à 47,8% dans les doigts cicatriciels, mais les résultats sont restés médiocres en cas de raideur.

     

Early mobilisation after primary flexor tendon repair in 152 fingers (excluding zone II) and in 60 thumbs

Summary The results of classical treatment (suture plus immobilisation) and of Kleinert's technique (suture under magnification with early semipassive movement), were compared in 290 primary flexor tendon repairs. The site of injury and the nature of associated injuries were the major prognostic factors. Kleinert's rehabilitation programm was of particular value when a large range of movement was needed in simple lesions of zones III and IV. When tendon rupture must be avoided and preservation of strength is more important than achieving a full range of movement, immobilisation after an atraumatic suture is preferred.

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Résumé Sur 290 sutures primitives de tendons fléchisseurs (60 pouces et 152 doigts, zone II exclue) nous avons comparé l'amplitude de mobilité active et la fréquence des complications après 99 sutures «classiques» suivies d'immobilisation et après 102 interventions de Kleinert (microsutures suivies de mobilisation semi-passive précoce), ainsi que 11 mobilisations actives précoces. La technique de Kleinert est recommandée en zone palmaire et carpienne pour les tendons fléchisseurs des doigts car elle permet d'obtenir une bonne amplitude de mobilité. Au poignet cette technique n'a pas amélioré les résultats. Dans la zone distale des doigts la mobilisation semi-passive après micro-suture selon Kleinert a été volontiers suivie de rupture, notamment lorsqu'existait de sévères lésions cutanées (C'est pourquoi nous ne recommandons la mobilisation active précoce que si une suture solide avec pull out trans-osseux peut être réalisée et s'il n'y a pas de lésions cutanées sévères. Nous préférons la suture simple suivie d'immobilisation dans les autres cas). Pour les sections du fléchisseur du pouce on propose le même traitement que pour les fléchisseurs des doigts en zone 1 et 5 (il peut être facilité à ce niveau par un allongement selon Rouhier). En zone thénarienne T2-T3-T4, la technique de Kleinert peut être utilisée chez les patients ayant besoin d'une grande amplitude de mobilité et qui remplissent 4 conditions: lésions simples (excluant donc le groupe III), suites opératoires non compliquées, patients coopératifs rééducation en Centre spécialisé, Dans les autres cas mieux vaut préférer une suture suivie d'une immobilisation qui limite le risque de rupture et permet une bonne force de préhension: c'est en effet la demande essentielle des travailleurs manuels, qui attachent plus d'importance à la récupération de toute la force du pouce qu'à son amplitude complète de mobilité.

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France Ouest Main Service is a group of Surgeons from the following teaching hospitals: Angers: G. Raimbeau; Brest: JP. Plossu; Caen: JL. Condamine; Limoges: JP. Arnaud; Rennes: JP. Canciani, F. Langlais, M. Lebourg; Rouen: Y. Gibon, PY. Milliez; Tours: T. Briand, D. Oudet     

Amputation for occusive arterial disease

Summary All major amputations of the lower limb due to occlusive arterial disease were studied prospectively and consecutively during one year in the 5 hospitals in Malmöhus county, Sweden. The patients were followed for 6 months after the primary amputation of which 136 were through the tibia, 6 through the knee and 35 through the femur. One hundred and seventy-seven patients (92 men and 85 women) were included; 49% were 80 years or older and 40% were diabetic. At 6 months, 85 of the surviving 109 patients had healed stumps, 10 were not healed and 14 had been revised or reamputated. Half the survivors used a prosthesis daily. There was no significant difference in healing related to sex, age, diabetes or the level of amputation, but diabetics were more often bilateral amputees. The mortality at 6 months was 38% and at 4 years 72%.

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Résumé Toutes les amputations majeures des membres inférieurs, motivées par des maladies vasculaires, ont été étudiées de façon prospective dans la région de Malmö (Suède). Les cinq hopitaux de la région ont été inclus dans l'étude pendant un an. Après l'amputation, les malades ont été suivis pendant 6 mois. La mortalité a été enregistrée jusqu'à la 4ème année post-opératoire. 177 patients ont subj des amputations majeures (92 hommes et 85 femmes), à savoir 136 amputations de jambe, 6 désarticulations du genou et 35 amputations de cuisse. Durant cette même période 302 opérations de chirurgie vasculaire des membres inférieurs ont été réalisées dans la région. L'incidence des amputations a été de 34 pour 10000 habitants, par an. 49% des malades avaient 80 ans et plus, 40% étaient diabétiques. L'amputation transtibiale a été faite initialement chez 77% des patients, après 6 mois 74% avaient conservé le même niveau d'amputation. Au contrôle du 6ème mois, parmi les 109 survivants, 85 (78%) étaient cicatrisés, chez 10 patients (9%) l'amputation n'était pas guérie et 14 (13%) avaient éte réamputés. Il n'y avait pas de différence significative, quant à la guérison, selon l'âge, le sexe, l'existence d'un diabète ou le niveau de l'amputation. Les sujets diabétiques étaient plus souvent amputés bilatéralement (p=0.015). La mortalité était de 38% après 6 mois et de 72% après 4 ans. L'utilisation quotidienne d'une prothèse n'a été notée que chez la moitié des malades survivants au 6ème mois.