Therapie der Mitralklappeninsuffizienz

Surgical mitral valve repair has constantly evolved to become the standard of care for severe mitral regurgitation (MR) with superior acute and long-term results compared to valve replacement. Minimally-invasive surgical techniques have been successful in reducing operative trauma while yielding equivalent or even superior results compared to the conventional sternotomy approach. However, due to elevated operative risk a growing proportion of patients are not referred for surgery, especially elderly patients with reduced ventricular function and functional MR who often present with relevant comorbidities. It is for these patients that transcatheter-based therapies may represent an attractive option. While most interventional techniques are still in experimental or early clinical stages of development, relevant clinical experience has been gained with the MitraClip? device. For successful implementation of a patient-centered mitral valve program, integration of surgical and interventional treatment modalities within a heart center is of paramount importance. This is best accomplished by an interdisciplinary dedicated heart team consisting of cardiologists and cardiac surgeons.     

Moderne pharmakologische Aspekte der Therapie des Aldosteronismus

The prevalence of primary hyperaldosteronism is 5-10% of all hypertensive patients, and clearly above the estimated prevalence in the past. In nearly 30% of patients with therapy resistant hypertension, primary hyperaldosteronism is detected if they are investigated thoroughly. This will result in 1.5 to 2.5 million people in Germany suffering from primary hyperaldosteronism. Besides efficient diagnostic procedures, an effective treatment is of increasing importance. The aldosterone-producing adenoma (Conn's syndrome) is primarily cured by operation, in most cases performed endoscopically. Bilateral hyperplasia, which is found in two-thirds of primary hyperaldosteronism, is treated primarily by mineralocorticoid receptor antagonist: 12.5-50 mg/day spironolactone (in case of anti-androgenic side-effects alternatively by 50-100 mg/day eplerenone). If the blood pressure can not be lowered by this first-line treatment, an additional treatment with potassium-sparing diuretics, calcium-antagonists, ACE-inhibitors or angiotensin-2-antagonists is necessary. The start of medication should be closely monitored by serum electrolyte and creatinine controls.     

Ethische Aspekte bei der Reanimation

Zusammenfassung Seit Einführung moderner Verfahren der Herz-Lungen-Wiederbelebung Anfang der Sechziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts konnten zahlreiche Patienten mit Herzkreislaufstillstand wiederbelebt und gerettet werden. In der Mehrzahl der F?lle bleiben solche Bemühungen jedoch immer noch erfolglos, nur wenige Patienten erreichen wieder ihre frühere gesundheitliche Verfassung. Wann stellen Wiederbelebungsma?nahmen tats?chlich eine noch erwünschte Hilfe dar, wann ist ihre Anwendung nicht mehr gerechtfertigt? Wie bei anderen medizinischen Interventionen sollte die Entscheidung nicht nur auf medizinischen überlegungen beruhen, sondern allgemeine ethische Grunds?tze einbeziehen und sich am Wohl und den Pr?ferenzen des Patienten orientieren.    Erleidet ein vermeintlich Gesunder unerwartet einen Kreislaufstillstand, so stellt der Beginn von Wiederbelebungsma?nahmen den anerkannten Standard der Behandlung dar. Der Zeitdruck bei einer Unterbrechung der Sauerstoffversorgung des Gehirns macht ein unverzügliches Handeln erforderlich. Jede Verz?gerung erh?ht die Gefahr eines bleibenden neurologischen Schadens oder eines irreversiblen Todes. Dennoch sollten Wiederbelebungsbemühungen nicht reflexartig erfolgen. Eindeutige Gründe für den Verzicht sind sichere Todeszeichen oder mit dem Leben nicht zu vereinbarende schwerste Verletzungen. Auch ein hohes Alter und schwere Vorerkrankungen k?nnen die Entscheidungen beeinflussen. Bei final erkrankten Patienten ist der Eintritt des Kreislaufstillstands das absehbare Ende eines Sterbeprozesses. Der Entschluss, von Wiederbelebungsbemühungen abzusehen, bedeutet bei einem Sterbenden nicht den Verzicht auf Beistand und Leidenslinderung.    Gelingt zwar die Wiederherstellung des Kreislaufs, doch der Patient bleibt bewusstlos und verstirbt Tage oder Wochen sp?ter, so bedeutet ein solches Schicksal eine schwere Last für alle Beteiligten. Allerdings ist zum Zeitpunkt des Kreislaufstillstandes die Prognose oftmals nicht absch?tzbar. Die Notwendigkeit des schnellen Handelns begründet die Empfehlung, im Zweifelsfall mit Wiederbelebungsbemühungen zu beginnen: in dubio pro vita.    Bei einem Kreislaufstillstand kann das Recht des Patienten auf Selbstbestimmung nur begrenzt berücksichtigt werden, da dieser sich nicht mehr ?u?ern kann. Eine Aufkl?rung über m?gliche Konsequenzen der Wiederbelebungsbemühungen kann nicht erfolgen, die Einwilligung wird unterstellt. Patientenverfügungen k?nnen bei der Absch?tzung des Patientenwillens weiterhelfen. Der Wunsch des Patienten nach Verzicht auf eine Behandlung muss grunds?tzlich respektiert werden. Unklar ist der konkrete Umgang mit Patientenverfügungen in Notfallsituationen. Oftmals sind solche Dokumente nicht sofort verfügbar. Unter Zeitdruck müssen ?rzte stellvertretend für den Patienten entscheiden, Fragen k?nnen erst sp?ter gestellt werden. Angesichts der Bewahrung des Lebens als zentraler Aufgabe der Medizin muss das ethische Dilemma akzeptiert werden, dass gelegentlich Wiederbelebungsma?nahmen erfolgen, von denen sich sp?ter herausstellt, dass sie nicht mehr indiziert oder unerwünscht waren. Eingegangen: 23. November 2001 Akzeptiert: 10. Dezember 2001     

Neue Aspekte in der Therapie des Vorhofflimmerns

Ohne Zusammenfassung     

Ethische Aspekte in der Therapie kritisch kranker Tumorpatienten

Tumor patients in need of critical care medicine often ignite discussions between hemato-oncologists and intensive care physicians regarding benefit, reason and objectives of intensive care therapy gainst the background of narrow resources. But a general limitation of intensive care measures in oncological patients is neither medically nor ethically justified. As a basic principle the patient’s will is pivotal for the implementation or omission of intensive care measures, but a medical therapy that is not indicated does not have to be offered by the caring physicians. In situations where the patient can not be asked due to medical reasons (unconsciousness, confusion, sedation, etc.), appropriate means to find out his will (advance directives of the patient, discussions with family members, etc.) have to be used. In cases with foreseeable course of disease a dialogue at an early stage between the patient and the caring physician about prognosis of the disease and therapeutical and personal goals of the patient should be encouraged. In everyday life advance directives are lacking in most cases. Moreover due to their more general character their usefulness in concrete medical situations is limited. Therefore we recommend in all medical situations a stepwise procedure when the patient is in need of intensive care but where either the medical basis for decision or the patient’s will is unclear. Initially all necessary intensive care measures should be started to offer the patient every option he needs and to obtain time for the intensive care physician to gather all necessary information and to enter into a discussion with family members and all physicians looking after the patient. The clinical situation of the patient should be reevaluted on a regular basis giving the therapeutic team (i.e. the intensive care team and all physicians involved in the treatment of the patient) the option to adapt their measures according to the decision- relevant facts.     

Lokalrezidiv des kolorektalen Karzinoms: Ergebnisse der chirurgischen Therapie

Background

Up to 20% of colorectal cancer patients develop recurrent disease despite standardized surgical techniques and multimodal treatment strategies. Radical resection is the central component of curative therapy in these cases. The aim of this study was to evaluate treatment results in patients with locoregionally recurrent colorectal cancer.

Methods

From January 1995 to December 2007, surgery was performed for recurrent colorectal cancer in 82 patients who had undergone curative (R0) resection of their primary tumor. Assessment included patient, tumor and treatment characteristics, postoperative complications, and time without rerecurrence; recurrence-free and overall survival rates were calculated according to the Kaplan–Meier method.

Results

Resection was performed in 60 of the 82 patients (73%), repeat R0 resection in 52% (31/60). Patients had a postoperative morbidity of 39% (31/82), a relaparotomy rate of 13% (11/82), and a lethality of 7% (6/82). Forty-eight percent of all surgically-treated patients received a permanent stoma. Re-recurrence was seen in 52% (16/31). R0 resection was associated with a 5-year survival rate of 35% (11/31).

Conclusions

Extensive reinterventions often enable repeat R0 resection. Despite relevant morbidity, the lethality appears to be acceptable. Decisive for the prognosis is re-recurrence.     

Aktuelle Aspekte der Defibrillatortherapie bei Herzinsuffizienz

Summary The beneficial effects of implantable cardioverter defibrillator (ICD) therapy in patients (pts) with life-threatening ventricular tachyarrhythmias and impaired left ventricular (LV) function is still unclear. We studied the follow-up of 410 pts (368 males, 42 females, mean age 57ᆟ years) after ICD implant. The LV function was assessed by the New York Heart Association functional class of heart failure (NYHA). Fifty pts (12%) were in NYHA I-II, 151 pts (37%) in NYHA II, 117 pts (29%) in NYHA II-III and 92 pts (22%) in NYHA III. Epicardial ICD implantation was performed in 209 pts (51%) and 201 pts (49%) received nonthoracotomy ICDs. Perioperatively (within 30 days after implant), 12 pts (3%) died, significantly more frequent after epicardial (11 of 209 pts, 5%) than after transvenous ICD implant (1 of 201 pts, < 1%) (p < 0.05). During a mean follow-up of 28ᆬ months (range < 1 to 114 months), 90 pts (23%) died: 9 pts (2%) died from sudden arrhythmic death and 5 pts (1%) suddenly, but probably not from arrhythmic causes; 55 pts (14%) died from cardiac causes (congestive heart failure, myocardial reinfarction) and 21 pts (5%) from noncardiac causes. The 3-year, 5-year and 7-year survival was 92% to 96% for arrhythmic mortality in NYHA class I, II and III compared to the 3-year survival of 94%, and a 5-year and 7-year survival of 84% in patients with NYHA class II-III. 338 pts (82%) received ICD shocks (mean incidence 21ᆿ shocks per pt); pts in NYHA class II (83%), class II-III (84%), class III (90%) received ICD discharged significantly more frequently than in class I-II (64%) (p < 0.05). Our data show that pts with LV dysfunction benefit from ICD therapy and that these pts survive for a considerable time after the first shock. However, survival is clearly influenced by the degree of left ventricular dysfunction and, in addition to ICD therapy, aggressive treatment of heart failure is necessary. Zusammenfassung Die Bedeutung der Defibrillatortherapie (ICD) ist bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer (LV) Pumpfunktion unklar. Wir untersuchten 410 Patienten (Pt) (368 Männer, 42 Frauen, mittleres Alter 57ᆟ Jahre), bei denen ein ICD implantiert wurde. Der Schweregrad der Herzinsuffizienz wurde nach den Kriterien der New York Heart Association bestimmt; 50 Pt (12%) waren in den NYHA-Klassen I-II, 151 Pt (37%) in NYHA II, 117 Pt (29%) in NYHA II-III und 92 Pt (22%) in NYHA III. Die ICD-Implantation erfolgte bei 209 Pt (51%) in epikardialer Technik und 201 Pt (49%) erhielten transvenöse ICD-Systeme. Perioperativ (< 30 Tage nach ICD-Implantation) verstarben 12 Pt (3%), signifikant häufiger nach epikardialer (11/209 Pt, 5%) als nach transvenöser Implantation (1/201 Pt, < 1%) (p < 0,05). Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 28ᆬ Monaten (Spannbreite < 1-114 Monate) verstarben 90 Pt: 9 Pt (2%) erlagen einem plötzlichem arrhythmogenen Tod, 5 Pt (1%) plötzlich, aber wahrscheinlich nicht arrhythmogen bedingt, 55 Pt (14%) erlagen einer nicht mehr beherrschbaren Herzinsuffizienz und/oder einem Myokardinfarkt und 21 Pt (5%) verstarben an nicht kardialen Todesursachen. Die Drei-, Fünf- und Siebenjahresüberlebensraten betrugen hinsichtlich arrhythmogenem Tod 92-96% in den NYHA-Klassen I, II und III im Vergleich zu einer Dreijahresüberlebensrate von 94%, und einer Fünf- und Siebenjahresüberlebensrate von 84% in der NYHA-Klasse II-III. Während der Beobachtungszeit hatten 338 Pt (82%) ICD-Entladungen (mittlere Häufigkeit 21ᆿ Entladungen/Pt). Pt in NYHA II (83%), Klasse II-III (84%) und Klasse III (90%) hatten signifikant häufiger ICD-Entladungen als in Klasse NYHA I-II (64%) (p < 0,05). Die ICD-Therapie ist ein sicheres Verfahren zur Verhinderung eines plötzlichen Todes, auch bei Pt mit eingeschränkter LV-Funktion. Der Verlauf von Pt mit eingeschränkter Pumpfunktion wird eindeutig vom Schweregrad der linksventrikulären Funktionsstörung bestimmt und die Defibrillatortherapie muss bei diesem Pt von einer aggressiven Behandlung der Herzinsuffizienz begleitet werden     

Aktuelle Aspekte der Kombinationstherapie bei Hypertonie

The overwhelming majority of hypertensive patients need two or more antihypertensive agents to normalize blood pressure. According to US and European guidelines, so-called single-pill drug combinations should be employed whenever possible in order to simplify the regimen and increase long-term medication adherence. With respect to dual-drug combinations, the recently revised European (ESC/ESH) guidelines recommend the following options: RAS blocker (ACE inhibitor and angiotensin receptor blocker) or calcium channel blocker (CCB) plus diuretic or RAS blocker plus CCB. In a head-to-head comparison in patients at high cardiovascular risk, the ACCOMPLISH trial has recently shown a prognostic advantage for a RAS blocker plus CCB combination as compared to RAS blocker plus diuretic. Regarding triple-drug combinations, the revised European guidelines give preference to the combination of an ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker plus a CCB and diuretic. Refractory hypertension is defined as the failure to achieve normal blood pressure values despite an effectively dosed triple-drug regimen containing a diuretic. In such patients, poor patient compliance and secondary hypertension should be considered before escalating therapy.     

Aktuelle Aspekte der Insulinpumpentherapie bei Erwachsenen

In type 1 diabetes achieving a close to normal HbA1c level is a key target to avoid micro- and macro-vascular complications. However, close to normal HbA1c levels increase the risk of hypoglycemia and severe hypoglycemia considerably. With continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) compared to the intensified conventional therapy (ICT) even lower HbA1c levels are achievable with an additional decreased blood glucose variability, e.g. less hypo- und hyperglycemic events. In addition to the improvement in glycemic control and variability, other typical indications include an increased rate of (nocturnal) hypoglycemia, hypoglycemia unawareness, the“dawn-phenomenon”, (planned) pregnancy, work-related reasons like shift work, high insulin sensitivity and various diabetes-related organ complications. At our center more than one third of patients with type 1 diabetes seen as in- or outpatients are currently on CSII. Across centers, different“recipes” exist to tailor an ideal CSII therapy for the individual patient; nevertheless, typical features for adult patients are discussed in this review. Special focus is put on the basal rate, bolus options, patient selection, education/training, technical capabilities of the currently available pumps and catheters and the choice of insulin.     

Prinzipien der chirurgischen Behandlung bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

Zum Thema Die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP) ist die nicht infekti?se Zerst?rung einzelner oder mehrerer Knochen- und Gelenkstrukturen, überwiegend im Fu?skelett lokalisiert. Von der DNOAP sind 0,1–16% der Diabetiker betroffen, wobei die Schwankungsbreite dieser Angabe mit unterschiedlichen Definitionen und Untersuchungsintensit?ten erkl?rt wird. Die DNOAP wird in 3 Stadien eingeteilt. Im Stadium I liegt lediglich ein Knochenmark?dem vor. Das Stadium II ist gepr?gt von Entmineralisierung und Osteolyse. Klinisch finden sich in Stadium I und II überw?rmung, R?tung und Schwellung des betroffenen Gelenks. Im Stadium III bilden sich diese klinischen Symptome zurück, die Knochensubstanz wird remineralisiert, es kommt aber zu Fehlstellungen, Sububluxationen, Luxationen und Ulzerationen. Die DNOAP wird nicht selten zu sp?t diagnostiziert, was zu fatalen Folgen führen kann. In dieser übersicht werden Klinik, Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Differentialdiagnostik sowie Therapie in gebotener Kürze dargestellt. Bereichert wird die Arbeit durch Therapieergebnisse am eigenen Krankengut der Autoren.