护理记录书写缺陷分析与对策

目的分析护理记录书写过程中存在的问题,查找原因,规范护理记录的书写。方法随机抽取852份护理记录进行检查分析。结果护理记录单中主要缺陷为：记录简单、不准确;内容缺乏连续性;病情记录未突出重点;医护记录不一致;未使用医学术语。结论加强护士业务素质培训,做好医护有效沟通,加大质量监控,提高自我保护意识,以提高护理记录书写质量,保证护理安全。     

护理文件书写中存在的问题及干预措施

目的分析护理文件书写中存在的问题、原因,采取相应的干预措施,提高书写质量.方法随机抽查住院患者护理记录单320份,检查书写情况.结果护理记录单存在记录不全面,缺项,修改方法不正确,无专科特点,使用医学术语不当,记录不及时,医护记录不相符等.结论对存在的问题分析原因,进行干预,加强护理人员基本功的培训,注重专业知识,法律知识,护理文件书写知识的学习,加大监督检查力度,以规范护理文件书写,提高书写质量.     

ICU监护记录单的潜在性法律问题及对策

目的分析ICU监护记录单中存在的潜在性法律问题,查找原因,规范护理记录单的书写。方法抽查2008年1月～2010年1月我院ICU份护理记录500份。结果 ICU监护记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录不一致、记录不规范、记录不完整、记录不及时等。结论加强法制观念,提高法律意识;提高业务素质;建立完善质控体系,加强环节控制,加强医护沟通。从而提高ICU护士书写监护记录单的能力,以减少医患事故的发生。     

骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策

目的 分析护理文书书写中常见的问题,查找原因,制定对策,达到持续质量改进的目的.结果 护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改,医嘱执行时间不准确,既往史记录不详细,医护记录有分歧,护理日常记录单护理计划不全面,护理措施不具体,效果评价不及时,缺乏准确性、及时性、连续性、科学性,重点不突出等.结论 加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,达到保护护患双方利益的目的.     

重症护理记录单的常见问题及对策

目的:提高重症护理记录单的书写水平。方法:选择ICU住院患者的重症护理记录单共98份,根据相应的法律法规及病历书写规范自设检查表,详细检查分析每份记录单存在的问题。结果:98份重症护理记录单中出现的常见问题有书写缺陷(40例,占40.82%)、内容缺陷(38例,占38.78%)及记录时间缺陷(20例,占20.41%)。结论:加强重症护理记录单书写专业培训,提高护士的法律意识,是提高护理记录单书写质量的关键。     

484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策

目的通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策。方法对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查。结果危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%)。结论护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量。     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的 :了解护理记录单书写现状 ,分析护理记录单书写中存在的主要问题 ,提高护理记录书写质量。方法 :以湖北省《护理病历格式及书写说明》为质量标准 ,随机抽取 2 0 0 3年 4月～ 9月 135份出科病历 ,对其护理记录单书写质量进行分析总结。结果 :135份护理记录单中共发现 185处不符合湖北省《护理病历格式及书写说明》要求。结论 :加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证。     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的:了解护理记录单书写现状,分析护理记录单书写中存在的主要问题,提高护理记录书写质量.方法:以湖北省<护理病历格式及书写说明>为质量标准,随机抽取2003年4月～9月135份出科病历,对其护理记录单书写质量进行分析总结.结果:135份护理记录单中共发现185处不符合湖北省<护理病历格式及书写说明>要求.结论:加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证.     

急诊科危重患者护理记录书写中存在的问题与改进措施

为了避免由于护理记录书写不完善而引发的医患纠纷,笔者抽查了2006～2007年间急诊科危重护理记录单198份,对其中存在的问题进行了回顾性总结,并提出:提高医护人员依法执业的认识水平、提高护理人员的业务水平和文化素质、加强医护沟通和协作、建立护理记录监督检查机制是提高护理记录书写水平的关键.     

护理文件书写中存在的问题及缺陷因素分析

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录质量。方法:从住院病历中随机抽取护理记录784份,由护理质控组进行质量评价。结果:护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论:加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,以规范护理记录的书写。     

浅谈护理记录中应注意的法律问题

目的提高护士观察、沟通、文字书写等各方面的能力，减少不必要的医疗纠纷，维护医患双方的利益。方法通过对我院2011年6月－2011年12月出院913份病历中的护理记录单进行分析，总结其存在的法律隐患。结果存在涂改、记录不完整、医护记录不一致、医嘱单执行存在缺陷等。结论加强法律知识培训，规范书写格式和各环节的质量监控，确保护理记录书写规范，医护记录要一致性，执行医嘱的严谨性，提高护士的整体质量，降低护理风险。     

六西格玛管理在呼吸科护理记录改进中的应用

目的 采用六西格玛管理法改进某院呼吸科电子护理记录单,以提高护理记录单书写质量。方法 某三甲医院呼吸科于2021年10月1日实施六西格玛法管理电子护理记录单,随机抽取某院呼吸科2021年1月1日-2021年9月30日患者护理记录单150份作为实施前组,随机抽取2021年11月1日-2022年7月31日患者护理记录单150份作为实施后组。采用SPSS 21.0比较2组护理记录单书写质量及缺陷发生率,比较实施前后护理人员专科知识掌握和护理记录书写能力。结果 实施后组护士专科知识掌握(95.06±8.41)分、护理记录书写能力考核成绩(96.13±8.56)分均高于实施前(89.69±8.76)分、(88.07±8.69)分,差异有统计学意义。六西格玛管理法实施后护理记录出现医护记录不一致、护理记录与病情不符、护理措施无效果评价、未体现专科特点、未使用医学术语和护理记录不完整等缺陷例数均明显少于实施前,差异有统计学意义。护理记录书写质量评分实施前组(92.12±3.98)分高于实施后组(85.02±4.82)分,差异具有统计学意义。结论 六西格玛管理法可提高呼吸科电子护理记录单书写质量,减少...     

重症护理记录缺陷的研究分析与防范措施

目的研究重症护理记录缺陷,分析其中的法律风险,有针对性的采取防范措施,提高病案书写质量。方法根据《护士条例》、《侵权责任法》等相关法规设计检查表格,抽查重症护理记录单,总结记录缺陷,分析法律风险及原因,探讨防范措施。结果 200份重症护理记录单中,47份出入量记录错误、38份未正确执行医嘱、32份未执行正确医嘱、14份未履行通知义务、19份不正确的修改记录、21份医护记录不一致,严重的记录缺陷存在很大的法律风险。结论重症护理记录单是医疗纠纷发生时的重要证据,应加强病历文书的质量管理,提高重症护理记录单的书写水平。     

手术护理记录单中常见问题及对策

目的分析手术护理记录单在书写中存在的问题,查找原因并及时予以纠正,有效提高护理记录单的书写质量。方法通过对6853份手术室护理文件进行检查,将存在的问题进行分类、分析。并通过加强学习、规范书写、加大检查力度与绩效挂钩等多种方法加以解决。结果共检查6853份。其中病案3000份,运行病历3853份。查出存在问题的手术护理记录单53份,手术物品清点单38份,占所检查护理文件的1.32%。影响手术室护理文件书写质量的主要问题是项目填写不全或空项、记录不及时、代签名、有涂改等问题。结论通过发现问题,不断查找原因,有针对性地采取措施,不断规范护理人员临床医疗护理行为,提高护理记录书写质量。     

护理记录单书写存在的问题及对策

目的 分析护理记录单书写存在的问题及对策，以指导临床工作。方法 随机选择终末及运行病历300份进行认真审阅，分析。结果 存在的问题主要是：书写不规范，护理措施记录不全面、不具体。记录雷同，不能体现个性化护理。结论 加强护士培训，提高运用整体护理、护理程序的能力。增强护理管理者重视程度，加强管理，增强法制观念，重视医护沟通。     

护理记录单纠纷隐患原因分析与防范对策

目的 分析护理记录单纠纷隐患产生原因,并探讨相应防范对策.方法 用统一的质量标准检查760份护理记录单,对存在的缺陷用表格形式按百分比分类列出.结果 通过原因分析,认为护理记录单存在的纠纷隐患与字迹潦草、涂改刮痕,记录简单、陈述不清,记录不全面、缺乏连续性,医护记录不一致,未使用医学术语,用符号代替文字,签名不规范,重抄等因素有关.结论 加强护士法律知识、业务知识的学习,加强医护交流,通过多环节质量监控,应用奖惩机制,合理使用人力资源等防范措施来应对护理记录单存在的问题,从而提高护理质量,避免医疗纠纷的发生.     

围术期电子护理记录单对护理记录书写质量的影响

目的 分析神经外科围术期应用电子护理记录单的护理记录情况,以提高护理记录单书写质量。方法 随机抽取某院2018年1月1日-2019年10月31日期间,神经外科纸质护理记录单90份作为纸质组,抽取2020年1月1日-2020年12月31日期间,神经外科使用围术期电子护理记录单的护理记录90份作为电子组,比较两组护理记录单书写缺陷发生情况,比较两组护理记录单书写时效性、完整性和正确性及书写质量评分,并对围术期电子护理记录单实施前后护理人员满意度进行比较。结果 电子组护理记录缺陷存在空项目占1.11%、缺乏连续性和动态性占1.11%、医学术语不规范占0%、出入量记录不一致占0%、与麻醉单内容不一致占0%、有涂改或刮痕占0%,缺陷例数明显少于纸质组(8.89%,11.11%,13.33%,10.00%,8.89%,10.00%),P<0.05,差异有统计学意义;电子组护理记录单完成时效性占100%、完整性占98.89%和正确性占96.67%,明显高于纸质组(74.44%,75.56%、72.22%)、电子组书写质量评分(96.74±10.23)分高于纸质组(89.66±9.42)分,P&...     

浅析外科护理记录中的问题与对策

提高护士书写护理记录的质量,尽量避免护理记录不当造成的医患纠纷.笔者对孟连县人民医院2011年出院护理病历抽查,随机抽查2040份护理记录,存在记录缺乏及时性、客观性、准确性、完整性、真实性,字迹不规范,不按规定修改,医护记录不一致等问题共498处,主要原因为:法律意识淡薄;记录缺乏严谨的科学态度;业务水平低,专业知识不扎实;医护沟通不到位等.本文提出注重培养护士的法律意识与质量意识,提升护理人员的综合素质,加强医护沟通,建立健全护理文件书写质量监督网络体系等对策,切实提高护理记录的书写质量.     

浅谈护理记录书写存在问题与对策

通过对护理记录书写质量检查结果与分析，指出护理记录书写不规范、存在不真实、不客观现象，没有体现因人施护、因需施护，医护记录相脱节问题。提出了要加强法制观念，规范护理记录书写标准，把好护理文件书写自控关，加强护理记录质量管理、加强护士素质教育，加强医护间密切配合、及时沟通等对策。     

护理记录单书写缺陷原因分析及对策

目的:探讨分析护理记录单存在缺陷的原因并提出对策。方法:从2012年2-12月我院肿瘤科护理病历中随机抽出护理病历500份,对照《护理文书书写规范》对护理记录单进行查阅,记录护理病历中存在的问题,对发现的问题进行原因分析,针对原因提出干预措施。结果:经查阅发现有问题护理病历30份,占6%。结论:加强病历内涵质量的整改,杜绝护理缺陷,能明显提高护理服务内涵质量。