临床药师参与心脏瓣膜置换术后抗凝不足致疑似急性冠脉栓塞抗栓治疗一例

本文报告1例临床药师参与的心脏机械瓣置换术后继发疑似急性冠脉栓塞事件的抗栓治疗。临床药师结合病例特点并查阅文献、指南,分析达比加群酯抗凝不足为冠脉栓塞事件诱因,协助医师制定华法林、阿司匹林和氯吡格雷三联抗栓方案,借助基因检测等技术优化抗栓药物疗效,分析抗栓药物致消化道出血风险并适时降低抗栓强度,保障患者用药安全有效。     

1例动脉源性急性缺血性脑卒中合并非瓣膜性房颤的抗栓方案的分析

临床药师参与1例动脉源性急性缺血性脑卒中合并非瓣膜性房颤患者抗栓治疗的全过程。临床药师对患者血栓风险和出血风险进行评估;参与制定抗栓治疗方案;对患者进行药学监护与用药教育。临床药师的参与,提高了用药的准确性和治疗效果,保障了患者用药安全有效。     

1例主动脉瓣生物瓣置换伴冠脉搭桥术抗栓策略制定的药学实践

目的 探讨抗凝药师参与抗栓策略制定对于促进临床合理用药的作用。方法 抗凝药师通过重整患者入院前的抗栓方案,分析疗效不佳的原因,建议医师检测相关代谢酶的基因多态性,并权衡主动脉瓣生物瓣置换合并冠脉搭桥术后不同抗栓方案利弊以协助临床制定抗栓策略,优化药物治疗方案。结果 患者院前服用常规剂量阿司匹林和氯吡格雷三年,冠状动脉狭窄情况仍较前进展,药师分析了心血管危险因素控制情况并考虑氯吡格雷疗效受CYP2C19基因多态性影响,最终基因检测结果证实存在氯吡格雷抵抗;此外,根据现有临床证据,术后抗凝联合抗血小板治疗与双抗治疗相比,没有降低长期血栓栓塞风险且增加出血风险,降低患者服药依从性,综上建议选用阿司匹林联合替格瑞洛的抗栓方案。结论 抗凝药师运用专业知识参与个体化抗栓策略制定,为患者提供精细化药学服务,必将促进临床合理用药。     

PCI术后急性肾损伤合并VTE和HIT的透析患者抗栓治疗的药学监护

临床药师参与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后急性肾损伤合并静脉血栓栓塞症(VTE)及肝素诱导血小板减少症(HIT)患者的治疗,及时查阅指南及文献并结合患者病情特点,探讨个体化抗栓治疗方案。合并VTE时在阿司匹林和氯吡格雷基础上联合阿哌沙班抗栓治疗,未发生严重的出血或血栓栓塞等不良事件。可疑HIT时及时停用肝素类药物,血小板计数恢复正常。抗栓治疗过程中对患者进行药学监护,保障患者用药安全。     

血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的抗栓治疗管理策略及文献分析

目的 为血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的抗栓治疗管理提供参考。方法 临床药师参与1例血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的治疗过程,根据患者病史、实验室检查结果等分析血小板减少原因,同时参考相关指南评估患者的血栓-出血风险,协助临床医师为患者制定个体化抗栓治疗方案及药学监护计划;检索中国知网收集血小板减少相关抗栓治疗的文献并进行分析。结果 该患者血小板减少考虑为原发性血小板减少症可能性大,其出血风险主要是年龄≥65岁、存在出血倾向以及合并使用抗栓药物。临床药师评估患者的血栓-出血风险后,建议临床医师予以全剂量贝米肝素钠注射液+盐酸决奈达隆片+琥珀酸美托洛尔缓释片;针对血小板减少,临床医师予以复方皂矾丸、咖啡酸片和升血小板胶囊,但用药后患者出现腹泻,临床药师建议停用升血小板胶囊,临床医师采纳建议。患者出院时,临床药师建议出院抗栓治疗方案为单用抗凝或择期抗凝,临床医师考虑该患者目前血小板减低、尿潜血(+)和大便隐血弱阳性,故选择择期抗凝治疗,并嘱出院带药为琥珀酸美托洛尔缓释片+阿托伐他汀钙片。文献分析结果显示,血栓栓塞患者血小板减少的原因主要包括肝素诱导性血小板减少症、免疫性血小板减少症...     

1例婴儿痉挛症的药学监护实践

目的:探讨临床药师参与婴儿痉挛症的药物治疗方案的制定与药学监护的方法。方法:临床药师参与1例婴儿痉挛症患儿的药学监护,协助医师制订治疗方案,评估临床疗效,并对患儿及家属进行抗癫痫药物治疗的用药教育。结果:临床药师的建议被临床医师采纳,患儿病情好转出院。结论:临床药师参与药物治疗,可提高疗效,确保患儿用药安全,使患儿受益。     

肺血栓栓塞症合并脑梗死患者药学监护1例

肺血栓栓塞症(PTE)诊断率逐年提高,PTE是肺栓塞(PE)的最常见类型.由于肺血栓栓塞症危害严重,治疗手段主要为溶栓和抗凝,出血风险高[1],因此,临床药师应特别关注这类患者的临床用药.现结合1例肺血栓栓塞症合并脑梗死患者住院治疗过程和药学监护,分析探讨临床药师对这类患者药学监护要点.     

基于基因多态性调整华法林治疗儿童脑静脉窦血栓形成1例

目的：探讨临床药师在儿童脑静脉窦血栓形成治疗中的药学监护作用,为临床合理用药提供参考。方法：回顾性分析临床药师对1例儿童脑静脉窦血栓形成治疗中的药学监护过程。结果：临床药师通过分析患儿病情、华法林基因型和国际标准化比值,协助临床医师调整华法林用药方案,患儿康复出院。结论：临床药师基于基因多态性参与患儿华法林个体化抗凝方案的制定,有利于提高药物治疗水平,确保患儿用药安全、有效。     

临床药师参与膀胱癌中心静脉置管合并深静脉血栓患者的抗栓管理与实践

摘要：临床药师通过对1例膀胱癌中心静脉置管(PICC)合并深静脉血栓(DVT)患者进行药学监护,结合相关指南和文献资料,分析抗栓治疗致患者尿路反复出血的原因,同时对患者抗栓治疗期间血栓风险和出血风险进行评估,参与抗栓药物治疗方案重整。患者血栓得到控制,予以出院。院外随访评估出血风险高于血栓风险,停用抗栓药物,未再出现尿路出血,血栓未复发。该病例提示临床药师以临床治疗矛盾作为药学服务切入点,参与药学监护和抗栓治疗,提高患者用药安全性。     

1例透析患者经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的药学监护

摘要：临床药师通过对1例维持性血液透析合并急性冠状动脉综合征患者进行药学监护,结合相关指南和文献资料,分析抗栓治疗致该患者消化道出血的原因,给出止血治疗建议,同时对患者抗栓治疗期间血栓风险和出血风险进行评估,参与抗栓药物治疗方案重整。患者出血情况得到控制,予以出院。临床药师以临床治疗矛盾作为药学服务切入点,参与药学监护和抗栓治疗,提高患者用药安全性。     

2例PCI术后患者抗血小板治疗的药学监护

摘 要 目的：探讨临床药师参与抗血小板药物治疗的作用,以优化抗血小板药物治疗方案。方法：临床药师参与2例抗血小板治疗方案的分析,基于现有的指南和临床研究,考虑用药经济性,制定个体化抗血小板治疗方案。结果：临床药师基于循证证据,结合患者的具体情况,参与制定药物治疗方案可以提高药物治疗水平。结论：临床药师积极开展药学监护,优化抗血小板治疗方案,有利于用药有效性、经济性及安全性。     

临床药师参与1例化疗致药物性肝损伤患者的治疗实践

目的：探讨临床药师在药物性肝损伤（DILI）患者药物治疗中的作用。方法：临床药师参与1例DILI患者治疗,分析药物和肝损伤的相关性,协助医师优化药物治疗方案,为患者提供全面的药学监护。结果：医师采纳临床药师建议,患者肝功能好转,本周期化疗顺利完成。结论：临床药师参与药学监护有助于临床合理用药,提高患者依从性,减少不良反应发生,确保患者用药安全。     

临床药师参与1例亚急性心肌梗死合并腔隙性脑梗及深静脉血栓患者的抗栓治疗体会

目的 探讨亚急性心梗合并腔梗及深静脉血栓患者的抗栓策略,协助临床制订个体化的用药方案。方法 临床药师通过分析血栓形成的原因,评估缺血及出血风险,查找循证医学证据,提出合理建议,并观察药物疗效、监护用药安全。结果 患者存在多个血栓危险因素,同时属于出血很高危人群。药师建议阿司匹林剂量减少为75 mg,qd,加用质子泵抑制剂,同时联合低分子肝素抗凝。药师建议被部分采纳。患者病情好转后出院,且住院期间未出现出血及血栓症状。结论 临床药师在协助医生积极抗栓的同时,最大程度地保证了用药安全。     

临床药师参与1例宫颈恶性黑色素瘤治疗的药学实践

目的：探讨临床药师参与药物治疗方案的制定以及提供药学服务的方法。方法：临床药师参与1例宫颈恶性黑色素瘤的治疗过程,从抗肿瘤个体化方案制订、给药剂量的计算、药物不良反应监测等环节,为患者提供全面的药学服务。结果：临床药师提出的治疗方案被采纳,提高了临床治疗效果,减少了药品不良反应。结论：临床药师参与临床药物治疗实践,有利于提高药物治疗水平。     

临床药师在高血压伴高同型半胱氨酸血症中的药学服务

目的 探讨心血管内科临床药师在高血压伴高同型半胱氨酸血症中的药学服务,体现其在安全、合理、有效用药等方面的价值。方法 临床药师参与1例青年高血压伴高同型半胱氨酸血症病例的治疗全过程,结合患者的具体病情,应用药学的专业知识,从药物的选择、剂量推荐、安全性及有效性方面,协助临床医师制订降压、控制心率及降同型半胱氨酸水平的治疗方案,并实施药学监护,分析总结临床药师在该疾病中的药学服务。结果 根据患者血压和心率情况,先后使用富马酸比索洛尔片和盐酸依伐布雷定片降压的同时控制心率;评估患者的同型半胱氨酸水平,建议予以叶酸片治疗。治疗后患者血压、心率得到控制,出院3个月后复查同型半胱氨酸已基本下降至正常水平。结论 临床药师对高血压伴高同型半胱氨酸血症患者的药物选择进行了分析并进行药学监护,为其提供了优质和个体化的药学服务,提高了药物治疗的安全性、合理性及有效性。     

冠状动脉介入术后发生肝素诱导的血小板减少症抗栓治疗的药学监护

目的 探讨临床药师在急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠脉介入术（PCI）后发生肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia,HIT）抗栓治疗方案制定及药学监护。方法 临床药师利用急性冠脉综合征临床风险评分（GRACE）及抗血小板、抗凝治疗出血风险评分（Crusade）进行死亡风险及缺血、出血风险评估,及时调整抗栓治疗方案。出现HIT后分析血小板减少的原因及凝血功能,确定可能的相关药物因素,选择阿加曲班替代抗凝治疗,并及时监测活化部分凝血活酶时间（APTT）进行剂量调整。从药物的作用机制,不良反应,安全经济性,阐述出院带药选择华法林对患者的用药优势。结果 选择阿加曲班替代抗凝治疗,维持双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）方案,患者情况控制平稳,未出现出血及血栓栓塞并发症,顺利出院。结论 临床药师需要充分了解药理学及药动学变化,可协助临床发现药物治疗相关问题。同时需加强监测,以便及时调整用药方案,提高临床用药的安全性和合理性,为患者提供更好的药学服务。     

临床药学查房录的药学实践

目的：探讨临床药学查房录对临床用药的指导意义。方法：通过调取江苏省扬州市第一人民医院2014年7月至2015年12月临床药师书写查房录的病历212份,使用Excel软件统计分析临床药学查房录书写的原因、内容及结果。结果：临床药师书写临床药学查房录涉及的成因和内容主要为用药方案的调整（62.0%）及药物不良反应应对（14.9%）。医师接受临床药学查房建议的程度为87.2%。结论：临床药师参与药学查房多以口头建议、非书面交流为主,临床药学查房录的书写不仅弥补了应召干预、追溯乏力的不足,而且对临床合理用药具有书面指导意义,更具执行力。     

临床药师参与1例重症医院获得性肺炎患者的治疗实践与体会

摘 要 目的： 小结临床药师参与1例医院获得性肺炎患者临床药物治疗实践的实践与体会。方法: 临床药师在治疗过程中,从药物选择、方案调整以及降阶梯治疗等方面提出优化建议。结果: 医师采纳临床药师提出的抗感染治疗药物及剂量调整建议,经治疗患者体温恢复正常,生命体征平稳,感染得到有效控制。 结论:临床药师要以自己的专业特长参与到治疗方案的优化调整中,特别关注老年、危重患者的用药安全,为临床安全合理用药提供技术支持与保障。     

临床药师参与1例肾移植受者围术期的药学监护

目的:探讨临床药师在肾移植术围术期药物治疗中发挥的作用。方法:临床药师参与1例肾移植受者围术期的药物治疗过程,针对患者的免疫抑制、抗乙肝病毒、保护胃黏膜、腹泻、急性排斥等治疗方案进行药学监护和用药教育。结果:临床药师参与患者药物治疗过程,有助于完善临床治疗方案,提高药物治疗效果。结论:临床药师参与临床药物治疗,为患者提供个体化药学服务,可使用药更合理、有效和经济。     

设计临床药物治疗追踪表规范内分泌科药学监护

摘 要 目的：设计临床药物治疗追踪表规范药学监护过程,提高临床药师监护的质量和效率。 方法: 总结临床药师在内分泌科药学监护的经验和技巧,设计临床药物治疗追踪表,使患者信息简洁明了、药学监护过程有条不紊。结果: 使用追踪表后,临床药师工作效率明显提高,患者平均住院日、均次住院费用、药占比明显降低,患者满意度显著增高。结论:内分泌科临床药师药学监护的规范化,促使药学监护过程向更精准、更全面、更便捷的方向发展。