护理文件书写常见问题及对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理记录真实反映患者的病情、护理工作质量,为医疗护理教学提供宝贵的第一手资料,并在举证责任倒置中提供重要的法律依据。笔者随机抽查本院     

谈护理资料的收集

护理工作中 ,完整准确的护理资料可以给医务人员提供病人信息 ,做到有的放矢 ,有利于做出正确的护理估计 ,实施护理计划。同时 ,也是依法维护治疗权益 ,明确医疗责任 ,处理医疗事故的重要依据。但临床护理资料的收集和整理多年来被人所忽视 ,不能全面准确地反映患者的情况 ,使护理诊断不确切 ,结合我科实际 ,谈谈护理资料的收集 :1　收集和整理护理资料的目的和内容所谓临床护理资料 ,就是患者从入院到出院的一段时间内护理人员所做的各种文字记录等 ,包括患者的一般情况、各种检查报告单、治疗记录、护理记录等。在护理工作中 ,护理人员对…     

护理病历质控在病历管理中的重要性探讨

<正>在住院患者的相关医疗记录文件中,护理病历具有举足轻重的地位,其记录了患者医疗相关医疗活动的详细内容,对于评价治疗效果,制定新的治疗方案具有重要意义。同时,护理病历也是评价护理工作质量的重要内容,要求护理人员必须客观的记录患者情况、医疗操作等内容,这样才能真正对患者负责,同时也间接保护了医护人员的合法权益。为此,本院于2014年1月开始在病历管理中实施护理病历质控,并随机抽取实施前、后各段研究时间内的70份病历,对比分     

危重患者护理记录单缺陷文献分析及对策

<正>危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录[1],是第一时间内记录临床抢救患者情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。本研究采用文献分析的方法,对国内近10年公开发表的有关传统危重患者护理记录单缺陷的研究文献进行归纳和分析,旨在找出传统危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策,提高记录质量,预防医疗纠纷的发生。1资料与方法1.1资料来源:计算机检索中国学术期刊全文数据库、维普     

重症监护科室病历医护记录矛盾的分析与改进

<正>病历是医院医护人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和,是医院医疗质量和管理水平的综合反映[1]。规范的病历由医生诊疗记录和护士护理记录组成,是临床医疗最原始的文字记录,规范严谨的医护记录是评判医院医疗水平的标准之一,同时对构建和谐健康的医疗环境,降低医疗纠纷的发生率等具有重要作用。重症监护病房患者伤情严重,病情复杂,由于伤患大部分是危急重症患者,往往需要进行紧急抢救和处理,所以重症监     

护患沟通中存在的问题及护理干预

护理差错事件是指在护理工作中,由于医护人员对护理工作的不负责任,或者是因粗心大意而造成一系列的差错问题,影响了医疗护理工作的正常进行,给患者的精神以及身体造成了一定的影响,但并没有因此而造成严重的后果。护理纠纷是指在患者住院中,护理人员与患者由于某些原因而发生的争执纠纷。比如在护理期间,有的医护人员对患者的态度不负责,或者是在内科护理操作中,发生了严重的操作失误事件,这些都会引起医护人员与患者及其家属的争执纠纷。加强与家属的沟通与交流当患者产生问题后,容易产生家属的投诉事件。因此,医护人员要加强与家属的沟通与交流,了解他们对病患护理的需求。医护人员要向家属传递关于患者的护理,饮食以及运动的知识。使家属减轻对患者住院期间的忧患意识,配合医护人员的工作,促进患者的康复。     

运用病历检查导引单提高护理病历查检的完整性和准确性

<正>国际联合委员会(JCI)在医院评审中关于医疗文书的书写有较明确的规定,护理病历作为医疗文书的重要组成部分,它的真实性、完整性和统一性不仅反映在护理病历的书写质量上,更是体现了医疗机构的护理质量和管理水平[1]。真实性和完整性是护理病历的核心和关键。真实性和完整性记录是医护人员对患者病情的客观评价指标,一旦发生医疗纠纷,真实、完整的记录就显得尤为重要,但实际工作中仍存在临床护理记录缺乏正确性和完整性等关键要素[2]。往往一旦     

《护理文书质控联络员记录本》的临床应用

护理文书是护士在对患者进行疾病护理过程中形成的文字记录资料,是病历的重要组成部分,是护理工作的重要档案资料[1-3]。护理文书作为患者在接受诊疗过程中的原始资料,不仅为医疗、护理、教学、科研提供宝贵资料,也是结算费用的依据和处理医疗纠纷的法律依据。为了提高护理文书书写质量,本所于2012年1月根据《医院文书书写规范》统一设计并临床应用《护     

手术室护理干预对术后肺部感染率的影响研究

目的探究手术室护理干预对患者术后肺部感染率的影响,观察手术室护理对患者临床症状改善、术后恢复的情况,总结手术室护理干预的实施方案,为医护人员的工作提供理论依据。方法随机选取2011年²012年期间收治的100例患者,对100例中的50例进行手术室护理干预,作为实验组;剩下的50例患者进行普通常规护理。记录他们肺部感染的发生率以及对医院工作人员的满意度。结果通过临床观察与记录分析,实验组肺部感染率较低,对医护人员的满意度较高,达到96.0%;对照组肺部感染率比实验组高且对医护人员的满意度达到62%,患者恢复情况不及实验组,总体与实验组相差甚远。结论对患者进行手术室护理干预能够减少患者的肺部感染率,能够提高患者的恢复情况,改善医护人员的工作方式,提高患者对医护人员的满意度,优化医疗服务。     

护理记录中存在不利于举证倒置问题探讨

目的减少护理记录中存在的问题，为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。方法分析护理记录中常见的问题，提供防范问题出现的应对措施。结果客观、连贯、完整的护理记录可为医疗举证倒置提供有利的证据。结论医疗举证倒置的出台，明确了护理记录在医疗纠纷处理中的重要作用，要求护理记录必须客观、连续完整。     

1240份医院感染病历质量监测分析

<正>住院病历是医院临床医师日常工作的记录,病历质量与医疗质量息息相关。一份好的住院病案,能够充分反映患者的疾病情况,也能反映医护人员的医疗技术水平,更能为医院开展医、教、研工作提供原始资料,同时,也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据。医院发生感染后病历书写也是医院病案的一部分,为此,病历的正确书写和完     

306份危重病患者护理文书缺陷分析与对策

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是护士对患者病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录;它记录了患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分,从客观上规范着护理治疗活动,同时它又是具有法律效力的医疗文书,是举证的客观资料。特别是危重病患者的护理记录,是护士在观察、诊疗护理危重病患者过程中护士工作质量具体化表现形式,是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据,要求护士在护理记录中客观地反映护理工作的实际情况,使之更好地保护护患双方的合法权益。本文就2006年7月至2007年7月本院306份危重病患者护理文书中存在的潜在的法律问题进行综合分析,并制定相应对策,旨在提高护理质量,现报道如下。     

临床护理告知的作用及意义

在医疗活动中,医疗机构及其医务人员有义务将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者.临床护理告知的目的是为了在临床护理工作中体现医学伦理学的精神和以患者为中心的新服务理念.通过建立健全护理人员和患者的互动,突出患者至上的服务本质,满足患者知情权的需求,加强对医护人员诊疗及护理活动的监督,提高医疗护理质量.     

腹股沟疝手术临床路径的围手术期护理

目的探讨临床护理路径在腹股沟疝手术同手术期的应用。方法对患者实施临床护理路径,患者入院后医护人员分别按每日医疗护理CP开展工作,填写自制的《腹股沟疝相关知识登记表》和《住院患者护理满意度调查表》,记录所有患者的住院天数、住院费用,分析患者的满意度以及治疗效果。结果临床路径组平均住院天数、平均药品费用、平均住院费用优于传统手术组,临床路径组患者出院后对护理质量的满意度优于传统手术组,两组患者均未见明显并发症。结论对腹外疝无张力修补术患者依照CPN的模式实施护理,降低了患者的住院天数和住院费用,使护理质量满意度得到明显提高,符合日益激烈的医疗市场竞争的需要,可使医院具有良好的竞争优势。     

浅谈护理记录存在的问题及对策

护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中,对患者生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录,它是临床护理工作的重要组成部分之一,无论是在临床医疗、护理、科研、教学上,还是在法律、护理行政管理上均有其特殊价值。护理记录不仅是衡量护理质量的重要资料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据,同时也是一个重要的法律依据记录,它记载了病人护理的全过程,反映了病人病情的演变,是具有法律效力的。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分,是患者可以复印或复制的内容     

护理文书存在的问题原因分析与防范对策

<正>护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。护理文书是护理工作的详细记录。是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是护士对患者病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录;它记录了患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分,从客观上     

护理记录存在的缺陷分析及改进对策

随着社会的进步,患者维权意识的提高,医疗纠纷发生率呈不断上升趋势[1].<医疗事故处理条件>第十条规定:护理记录是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录[2],其直接反映护理工作的内容步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料,但受到了传统观念的影响,护理人员缺乏系统培训,更由于护理人员法律意识淡薄,未充分认识到护理记录书写的法律效力,未认识到这是重要的法律依据,现将国内目前护理记录存在的缺陷及对策分析如下.     

临床护理记录存在的问题及应对措施

新<医疗事故处理条例>中规定,患者有权复印如体温单、医嘱单、手术麻醉单、护理记录单(一般患者、危重患者)等均属护理记录的病历记录[1].护理记录是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,记录记载了患者接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的意义[2].因此,全面、真实、准确的护理记录,不仅反映护士的综合素质,而且当涉及医疗纠纷时,又是重要的举证资料,也是发生医疗纠纷后家属要求查阅的客观资料之一.现将我院2007年11月~2008年7月部分护理病历的抽查情况总结报告如下.     

优质护理服务长效机制在骨科护理工作中应用及效果

<正>医疗与护理是医院工作当中密不可分的两件事,优质的护理服务往往能使医疗工作完成的更加满意。优质护理服务是将"以患者为中心"的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中,在提供基础护理服务和专业技术服务的同时,加强与患者的沟通交流,为患者提供人性化护理服务[1]。本院积极开展"优质护理服务示范工程"活动,取得了满意的效果,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料2010年10月,医院开展"优质护理服务示范工程"活动,     

手术室医护关系冲突的原因和对策

手术室医护冲突主要是指手术过程中医护双方在医疗护理及管理过程中产生的一些问题引起的争执。它直接或间接地影响到医护人员从事的医疗护理工作、手术护理工作的效率以及影响到患者的手术治疗效果和康复。因此,正确认识手术室