电子病历运行实时监控的重要性与工作体会

电子病历的优势在于病历中各项内容字迹清楚、缩短医务人员书写病历时间,提高工作效率;但是,电子病历实施以来,亦发生未按时完成相关项目书写、拷贝内容采纳过多、错字错句未及时修正等弊病。对电子病历实时监控,能及时纠正病历缺陷,提高电子病历质量。     

实时监控电子病历的实现

电子病历的应用有效地提高了医务人员的工作效率。通过电子病历系统对病历的书写内容、时限、书写质量等进行事前提醒、事中监督、事后评价的全过程实时监控，为病历质量控制提供了方便、快捷、有效的管理途径。     

门诊病历网上实时监控系统的开发与应用

目的探讨加强门诊病历质量管理的有效方法。方法医院信息系统开发"门诊病历网上实时监控系统",使门诊病历录入结构化,对每份病历自动评分和手工评分,并网上实时反馈病历缺陷。结果门诊病历网上实时监控系统实现了对每份病历均进行质控,使整改周期缩短至几小时,工作效率、门诊病历质量大幅度提高,合格率从53.8%上升到96.3%(P<0.01)。结论门诊病历网上实时监控系统对提高门诊病历质量发挥巨大作用,有推广价值。     

运行病历常见缺陷分析与改进措施

目的通过运行病历质量检查,提高病历书写质量。方法对2013年1月²013年6月运行病历进行环节质量监控,共抽查1 200份运行病历,对存在的缺陷汇总分析。结果缺医师签名、病程记录不及时、内涵缺陷、手术风险评估表、安全核查表缺项、各类同意书填写不全缺陷占常见缺陷85.1%。结论运行病历质控是现场检查,发现病历缺陷并及时改正,可保证终末病案质量。     

实施网络实时质控提高电子病历质量

以电子病历信息系统相关模块为基础的医院信息管理网络,为实施网络实时质量监控提供了基础。东南大学附属中大医院院从2006年1月份开始建立电子病历网络实时质量控制流程,并实施电子病历网络实时质量控制,在提高病历书写质量方面取得了良好的效果。     

四个层面两种手段全面深入提高病历书写质量

病历书写质量是医疗质量和医疗安全的根本保障,是医院临床医疗工作稳健运行和快速发展的基石,然而现实情况是临床医师往往放松对病历书写质量的要求,忽略对病历的及时修改完善。本文探讨造成此种现象的思想根源,并提出相应的管理对策。结论知识、意识、意志、意愿是影响临床医师病历书写质量的四个思想要素,通过培训和考核使医师具备完善的病历书写规范知识,通过通告和检查,强化医师的病历书写意识,通过奖励和惩罚坚定医师写好病历的意志,通过案例教育培养医师主动写好病历的意愿,通过客观条件的改善克服医师写好病历面临的客观困难,如此全方位多层次地对临床医师病历书写工作进行管控,能较好地提高病历书写质量。     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节.     

反馈跟踪在运行病历质控中的应用

利用环节质控及网上质控对运行病历进行实时监控,反馈存在的问题,通过反馈跟踪进行运行病历质控,可以有效提高运行病历质量,同时也提高了医院出院病历质量。     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节。     

从新法规谈病历书写的完善

随着病历在医疗诉讼中的作用越来越大,病历书写的质量日渐受到重视.本文从新出台的<侵权责任法>和<病历书写规范>出发,分析病历书写的要点、重点和注意事项,旨在加强医疗文书的规范化,提高病历书写的质量,在对患者负责的同时加强医务工作者的自我保护.     

计算机监控7961份病案质量分析

目的通过计算机对出院病案的监控,并分析其结果及存在问题的原因,找出相应的解决方法,提高病案质量。方法运用计算机质控程序对7961份出院病案的质量进行监控,统计分析病案中存在的问题。结果病案的各部份均存在不同程度的问题,其中首页缺陷最多,占28.9%;医嘱缺陷最少,占4.2%。反映医生对病案重视不够。结论加强医务人员的法制观念,加强病历书写规范的培训,重视病案书写,上级医生做好环节质控,健全病案质控制度是提高病案质量的关键。     

对1780份出院病案的抽检分析

目的加强病案质量监控,提高病案书写质量。方法抽查2004年出院病案1780份,按《广东省病案书写规范》评分标准进行质检评分,达到90分以上为甲级病案。结果甲级病案1733份,甲级率为97.36%,且每季呈逐渐上升趋势。结论由于领导重视,各项规章制度不断完善和落实,严格检查和督促,加强了监控力度,提高了病案的书写质量。     

二胎政策下产科病历书写质量分析及管理对策

目的比较二胎政策实施前后产科病历书写质量变化情况,探讨二胎政策下提高产科病历书写质量的管理对策。方法收集某院2013年-2016 年产科病历书写质量数据,进行回顾性描述分析。结果二胎政策实施后,该院产科病历书写缺陷率由0.74%提高为0.94%,围手术期记录缺陷与首页缺陷均明显增加。结论医院应把好科室自查关,落实病历环节质控,促进产科病历书写质量和医疗服务质量双提高。     

11836份病案书写质量的分析与改进建议

目的：探讨如何提高病案书写质量。方法：对某医院11836份病案质量检查结果进行问题分析。结果：病案书写中存在主要问题包括：首页缺项、签名不及时、核心制度记录不完善或不规范、医嘱停改不及时等。结论：加强各临床科室负责人病案质量管理意识和医师的病案书写质量意识教育。完善制度建设及加强各环节质量控制,是改善现存问题的重要途径。     

门诊病历质量评价指标设计与应用

目的提高门诊病历质量。方法在推行门诊电子病历的基础上,建立了门诊电子病历书写率、每份病历诊疗要素数量、无依据诊断的数量（比率）、优秀病历数量（比率）4个门诊病历质量评价指标,调取2015年5月、2016年5月的数据评价整改成效。结果门诊电子病历总书写率从26.17% 提高到99.74%,每份病历平均诊疗要素数量从1.92个提高到6.79个,无依据诊断的比率从74.94%下降到9.93%,优秀病历比率从2.41%提高到15.38%,上述差异均有统计学意义（P<0.01）。结论应用门诊病历质量评价指标,可有效提高门诊病历质量。     

病历内涵质量管理体系的建立与实践

为进一步提升病历内涵质量,传承北京协和医院高标准、严要求的病历传统文化,特聘资深临床专家组成病历内涵质控团队,设定病历内涵质控评价标准,并设立不良拷贝单项否决。构建了以病历内涵质控为核心、三级质控为架构、院科互动的全程病历质量管理体系。病历内涵质量优良率从64.95%提高至88.98%,使病历内涵质控成为提高医疗质量的重要抓手。     

内蒙古某医联体110所二级医院病案质控现状调查

目的了解内蒙古自治区某医联体二级医院病案质控现状,为进一步规范病案管理工作提供参考。方法制定《病案管理及质量控制工作情况调查表》。定性资料采用频数和占比描述。结果共调查二级医院110所,平均编制床位与病案人员的配备比例为67.33:1。病案室属于独立科室的医院有22所,占20.00%。病案收集、病案整理、病案复印等工作开展比例较高,均＞80%。病案保存方式以纸质为主,占56.36%。对终末病案进行质控医院较多,对门诊病案开展质控医院较少。病案书写不及时、病案管理人员少、病案质检率未达到100%等是病案质量管理存在的主要问题。结论建议优化二级医院病案管理组织体系,完善病案室工作职能,增加病案管理人员配备,提高病案质量和管理水平,为医联体管理和运行奠定坚实基础。     

基于医院评审的病历质量缺陷分析与对策建议

依据病历质量评分标准,对2035份缺陷病历进行分析.病历质量缺陷发生率为13.78％.质量意识淡薄,书写不及时,复制及漏缺项严重等是病历质量缺陷的主要原因.提出端正态度,提高医师自觉意识;分类培训,强化病历内涵质量要求;加强监管,健全分层管理联动机制;定期评比,奖优罚劣等对策建议.     

简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。     

7920份病历资料复印情况分析

利用病历复印申请登记本,对我院2013年1月¹2月7 920份病历复印情况进行统计分析,了解我院病历复印的原因与目的,从而进一步加强病历质量的监管,加强病案归档管理,严把病历复印审核,规范病历复印流程,为患者及社会提供更优质的医疗服务。