某院提高病案质量的做法

病案是记录患者入院及诊治过程、病情的发展、演变、转归过程的原始凭证,也是医疗、教学、科研和信息交流的重要资料,是临床医师工作的成果;既能反映医师的医疗水平,也能从侧面反映医院医疗质量及医院整体管理水平[1].为提高病案质量,根据《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《上海市三级综合医院评审标准》等规定,结合医院自身特点及医疗质量要求,医院在提升病案质量,规范病案书写方面进行探索,病案整体质量得到提高.     

入院记录书写缺陷分析及建议

目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果2009年9月～2010年12月共查阅病历2113份,入院记录出现缺陷736份,占34．83％。其中,主诉描述缺陷104份,占4．92％;现病史书写缺陷53份,占2．51％;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1．7％;初步诊断／入院诊断不完整139份,占6．58％。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。     

病程记录中三级查房的内涵意义

病历的重要性和深远意义已被人们，特别是医务人员所接受和认可。它是一种集体劳动和智慧的成果。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助制定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。病历每部分都有其独特意义和关联作用。如入院记录代表患者入院时病情，也直接代表书写者医疗水平及修养，     

实习医师书写电子化病历的常见问题统计与分析

<正>电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的,重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统[1]。电子病历的使用极大地提高了医院的临床工作效率,是临床医师必须掌握的一项技能。实习医师在实习过程中学习书写电子病案是临床教学的重要组成部分,实习医师病案书写质量的高低可以直接反映出临床实习的教学效果。为了解实习医师书写电子病历时的常见问     

病历书写常见错误评析

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将任总检医师工作多年来对终末病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果发现临床医师书写的住院病历中，问题颇多。结论临床医师要充分认识到书写病历的过程是培养和提高诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历、检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题。也是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。     

影响体温单质量的因素分析

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,同时也是医院护理水平的体现。为了重视、提高护理文书的书写质量,我院护理部对2008年1月至8月2万份出院病人的病历体温单的质量进行了全面分析,并组织全院护士长对影响护理文书质量的因素进行了分析并提出了干预措施,使护理人员更加重视护理文书的书写,更加符合病历书写的要求,质量有了明显的提高,现报道如下：     

浅谈社区医师病历书写存在的问题根源及对策

目的:对社区医师书写病历的质量进行调查和分析,查找存在的突出问题,寻找其根源,提出改进的对策。方法:根据葫芦岛市龙港区5家社区卫生服务中心病历质量考核的汇总情况进行分析。结果:社区医师病历书写的质量存在诸多问题,以住院病历书写尤为突出,如存在涂改现象;现病史记录不规范;病例资料不完整等。结论:社区医师对病历书写质量的重要性认识还需加强,多数病历记录形式化,未能真正反映患者病情变化以及诊疗的全过程。     

电子病历在住院医生工作站的应用与体会

实践表明电子病历系统的使用不仅规范了医师病历的书写，有效地提高了病历质量，还可通过对病历质量的监控，实时了解临床医师病历的书写情况，提高了医疗质量管理的水平和效率。     

落实病案质量责任制 更好地执行《病历书写规范》

最近江苏省卫生厅正式出版发行了修订后的《病历书写规范》(以下简称《规范》),对病历书写和病历管理提出了新的要求。当前病历质量缺乏一种理想的控制手段,落实病案质量责任制是贯彻《规范》的重要保证,也是提高病历内涵质量的有效方法,它可以使医务人员和医院管理者对病历质量做到职责分明,责任到人,不断强化责任意识。1.落实病案质量责任制的必要性1.1病历质量亟待改观的需要当前,相当医院病历没有按照《规范》要求书写和完善,存在诸如首页填写不完整,病史叙述过简,体检疏漏,诊断不确切,病程录不能反映三级医师查房水平,危重疑难病例无会…     

四个层面两种手段全面深入提高病历书写质量

病历书写质量是医疗质量和医疗安全的根本保障,是医院临床医疗工作稳健运行和快速发展的基石,然而现实情况是临床医师往往放松对病历书写质量的要求,忽略对病历的及时修改完善。本文探讨造成此种现象的思想根源,并提出相应的管理对策。结论知识、意识、意志、意愿是影响临床医师病历书写质量的四个思想要素,通过培训和考核使医师具备完善的病历书写规范知识,通过通告和检查,强化医师的病历书写意识,通过奖励和惩罚坚定医师写好病历的意志,通过案例教育培养医师主动写好病历的意愿,通过客观条件的改善克服医师写好病历面临的客观困难,如此全方位多层次地对临床医师病历书写工作进行管控,能较好地提高病历书写质量。     

重视病史采集和病历书写

病案是医院最宝贵的财富之一。拥有一个由大批高质量病历所组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势。对开展科研工作,对各级医师的提高,都有很大的作用。因为,一份完整的病历可能记述了一个病人一大半生病情的详细演变过程和转归,其本身就是一份详实的教学素材,是进行各种分析统计的原始资料。书写病历又是年轻医师提高自己的重要方法。病案的积累是通过好几代医师用自己精心劳动不断努力的结果,每个年轻医师在享用前辈成果的同时,都要自觉地为不断进一步地充实病案库的内容添砖加瓦。采集和书写病历是一件很繁琐的工作。不少…     

整体护理病历书写的技巧

整体护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写的质量要求高了，从保护病人的权利问题上提出了护理人员要加强专科知识培训，强化法律意识，积极开展高标准、高要求进行护理病历书写，既做到真实记录，又保护了自身权利。     

死亡病历书写缺陷298例分析及应对措施

病历书写从一个侧面反映了医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量及管理水平，它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据之一，具有极其重要的作用。认真书写病历，提高病历书写质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文通过对回民医院2006年1月～2007年6月全部出院病历中的死亡病历共298例进行终末质量专项检查结果分析，从中找出病历书写中的常见书写缺陷以及死亡病历中存在的特有问题，并提出相应整改措施。     

195份住院病历三级医师查房质量评价结果分析

三级医师查房是病人能否得到及时确诊治疗的关健 ,也是上级医师对下级医师进行临床教学的一种重要形式。医院管理者和卫生行政管理部门十分重视三级医师查房质量 ,将三级医师查房质量作为考核和评价医院医疗质量和医师业务水平的主要指标。为了了解二、三级医院三级医师查房的质量 ,寻求提高三级医师查房质量的措施 ,省卫生厅随机抽查了 13所综合、专科医院的 195份内、外、妇、儿科病历 ,组织有关专家对这些病例中三级医师查房的质量进行评价 ,并对存在的缺陷和问题进行分析。现报告如下。1　资料来源全组病历总数 195份。内科病历 75份 ,…     

住院病历书写浅谈

书写病历同书写其他医疗文件一样 ,是各级各类医院临床医师不可缺少的一项极为重要的日常工作。病历的重要性在于它是真实反映疾病发生、发展、诊疗过程和病情转归的重要医疗文件。它不但是医学科学基本知识、基本理论和基本技能在临床研究、教学、经验总结、成果推广、法医学鉴定等方面不可缺少的宝贵资料 ,同时 ,它也是检验每位临床医师基本功和素质高低的一个重要客观条件。我们在多年的病历质检及临床带教中发现不少住院医师和实习医师书写的病历存在的问题较多。因此 ,为了培养出合格的医师 ,笔者针对平时观察到的现象 ,就如何规范书写…     

注重病历质量 防范医疗纠纷

住院病历是由经治医师撰写的反映病人病情及在住院期间诊疗过程的医学文书，具有一定的法律效应。近年来，由于众多的原因，医患纠纷的发生率不断上升，而在医疗事件的鉴定中，住院病历一直扮演着重要的角色，因此必须重视病历的书写质量，努力避免因病历书写的缺陷引发不必要的纠纷。     

临床医师病历质量管理认知调查与分析

目的了解临床医师的病历质量管理需求,以便针对性改进。方法在文献研究基础上,制定调查问卷,对医院150名临床医师进行调查,通过比率分析,了解临床医师对病历质量管理的需求。结果临床医师对病历书写规范和病历质量检查标准的培训需求较大;对病历基本规则培训需求较高;认为病历质量重点培训对象为进修生,重点反馈对象为经治医师,重点检查病历为死亡病历;希望多接受“走动式”培训;希望将纳入千分制考核等作为主要奖惩方式。结论临床医师病历质量管理可从丰富培训形式,拓宽反馈途径,建立三级质控屏障,完善考核标准等4方面着手,从而更好地保障病历书写质量,确保医疗质量与安全。     

某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。