1356份出院病历护理记录单缺项分析及对策

从2003年4月份起，为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。     

2160份出院病历护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范》对护理记录提出了新的要求。条例中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴。同时规定病历是双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书。为此,我院护理部自2002年10月1日起开始抽查出院病历,针对存在的问题,护理部从2002年10月起采取了一系列整改措施,     

1612份出院病历皮试记录缺陷原因分析及对策

通过1612份出院病历的终末质控，归纳了皮试记录存在的问题：皮试时间与治疗时间相同，皮试时间不足20min，同一时间做多个皮试，有皮试结果漏记的现象等。并对产生这些现象的原因进行分析，提出相应的对策。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

浅析367份出院病历护理文件存在的问题及对策

质量管理的3大环节为要素质量、环节质量及终末质量。1份出院病历进入病案管理室后，就成为病人在此次住院期间病情、检查、治疗、护理、愈后等情况的完整资料。护理件在病历中占有一定的比例，它直接反映护理人员的业务、技术及字水平。按江苏省病历书写规范第3版的要求，现将我院1998-06／1999-05 367份出院病历中的护理件部分内容分析如下。     

骨科出院病人的护理指导

<正> 整体护理在临床应用中,深受社会和广大患者及家属的好评。我科自开展整体护理后改变了以往的护理模式,为病人提供全方位的优质服务,即从入院到出院和跟踪服务。骨科病人具有病程长,恢复慢的特点,多数病人住院治疗时间仅占整个疗程的1/2～2/3,病人出院后大多数仍需继续治疗     

护理病历中存在的问题分析与思考

对我院2008年4月—2009年4月200份护理病历进行统计分析,结合临床护理特点,提出自己的建议,与大家共同商讨。     

心力衰竭患者的护理及出院指导

心力衰竭 (以下简称心衰 )是临床上常见的病理过程。对各种心脏病伴有心衰的患者 ,若不及时作出诊断、治疗和恰当的护理 ,将会造成严重的后果。笔者从事临床护理工作 2 0多年 ,现将临床实践中对心衰患者的护理经验和体会总结介绍如下。1　临床资料172例我科收治的各种心脏病伴心衰患者中冠心病 6 0例 ;肺心病 55例 ;高血压心脏病 4 8例 ;风湿性心脏病 9例。男性 10 5例 ,女性 6 7例 ,年龄 4 5～86岁。2　护理措施对心衰患者除积极治疗原发病、消除诱因和针对发病学治疗外 ,应采取一系列特别的护理措施 :2 .1　将重度、中度心衰患者安置于单…     

划分住院病案内容的新方法

《病历书写基本规范》第七版《诊断学》和《三级综合医院评审标准实施指南》是指导病历书写的权威性规范性文献。但三者对住院病案内容的划分存在较多不一致、不合理问题,这对于病历书写教学与管理和病案学科建设均产生不利影响,使得这些文献的权威性受到挑战。本文在对这些问题讨论的基础上,提出一种新的划分方法：先按书写者身份将住院病案一级划分为5大类：临床医师的记录、（护理）助产人员的记录、辅助科室医务人员的记录、各类医务人员共同完成的记录和医患双方共同完成的记录,然后再按记录时间或记录性质进行细分。     

电子病历平台下的医院统计

运用病案统计分析系统与医院信息系统的接口,自动采集医院运行中产生的数据,进行编辑、补充和完善后存入病案统计系统的数据库中,从原始数据的采集、数据质量的核查到深层次上的统计数据资料的分析,都是在网络环境下完成的,提高数据质量及统计报表的准确性必须加强数据核查、监控工作。建立数据仓库,充分开发利用数据资源,运用数理统计方法对医院医疗、教学、科研等各项活动进行管理监控和预测,为管理层做好参谋作用。     

终末病案护理文书质量对比分析

目的加强护理文书质量控制,提高护理文书书写质量,保证护理安全。方法随机抽取2010年12月-2011年2月出院归档病案545份,对照我院护理部下发的护理文书书写考核评分标准进行质量检查,对存在的质量缺陷在护士长例会上进行反馈,分析原因,提出改进措施,1年后再随机抽取2011年12月-2012年2月出院病案569份进行检查。结果缺陷病案率由53.8%降至16.9%（P〈0.05）,总缺陷点由562个降至128个（P〈0.05）。结论通过加强护士法律意识及护理文书书写能力的培训教育,重视护理文书的环节质控,实施护理文书表格化,增加护理人力资源,终末病案护理文书质量有了较大提高,保证了护理安全。     

1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策

目的分析1020份护理电子病历记录的缺陷,探讨提高护理电子病历质量的对策。方法从2010年1月-12月在本院随机抽查了1020份护理电子病历,对存在的缺陷进行分析,并提出干预对策。结果发现护理记录不及时,漏手写签名或替代、模仿他人手写签名,记录不完整,未体现专科特点,缺乏连续性,记录不一致等缺陷。结论加强对护士的法律意识及护理电子病历书写知识培训,强化病历安全系统管理及监督,安装电子移动工作站,实行病历环节质量控制等,是减少缺陷和提高病案质量的有效方法。     

护理电子病历系统的开发与应用

设计开发护理电子病历系统并应用于临床,设计开发各项护理数据的录入模块,并通过数据调用和表格绘制自动形成护理电子病历。结果显示该系统使得护理病历更加规范化、科学化,不但提高医护人员的工作效率,而且使医院信息系统更加完善。     

病案信息管理在医院管理中的作用

目的探讨病案信息管理在医院管理中的作用。方法分析病案信息管理一般情况、管理现状、在医院管理中的意义及加强病案管理的措施。结果病案信息是患者就医的原始资料,可为教学、科研、管理及医疗法规制定提供良好的素材,是医院管理的重要组成部分,但目前仍存在不足。结论加强病案监控和管理,提高病案管理工作人员综合素质对提高医院管理水平具有重要意义。     

电子病案平台下医院残情鉴定的思考

目的探讨电子病案平台下医院残情鉴定的工作思路。方法分析电子病案给医院残情鉴定工作带来的利与弊,利用电子病案平台开展残情鉴定工作的做法与体会。结果依靠电子病案平台,可建立残情预测机制、设立残情鉴定资料便携性存储及检索、开展残情调查研究。同时,要维护电子病案资料的真实性与完整性。结论电子病案平台对医院残情鉴定工作有较好的促进作用。     

病案与医疗保险法相关问题的思考

随着社会保障体系的不断完善,医疗保险已和每个人息息相关。作为医疗保险机构支付医疗费用重要依据的病案及其管理仍普遍存在着病历书写不规范、病案内容不完整、病案质量控制不严格与病案管理不到位等缺陷。本文就医疗保险制度的概况、病案在医疗保险工作中的重要性以及病案书写质量、病案的完整性、病案管理对医疗保险工作的影响等进行了分析,并提出了提高病案质量与强化病案管理工作的对策。     

电子病历系统中患者死亡和出院时间一致性问题探讨

对电子病历系统中患者死亡时间和出院时间一致性的问题展开讨论.首先在文献检索和出院流程梳理的基础上,综述了患者死亡时间和出院时间的相关定义及确定标准,然后分析了两个时间保持一致性的要求,论述了两个时间能否做到一致和如何做到一致.阐述了电子病历系统中两个时间保持一致需要注意的问题,并提出需要进一步探讨和规范的问题.     

医院评审对病案统计工作质量的影响

目的以二级综合医院评审为契机,促进病案统计质量持续改进。方法解读2012年版二级医院综合医院评审标准,贯彻专项要求,狠抓落实核心条款,完善条款的支撑材料,加强部门协作性。结果提高了科室凝聚力,规范制度建设,加强病案人员及临床医师对国际疾病分类编码认识,达到核心条款A级水平。各项条款工作常态化,促进了管理的系统化建设。结论二级综合医院评审使病案统计管理规范化、常态化,实现病案统计工作质量持续改进。