护理记录书写中存在的问题与对策

笔者抽查了我院2004年9月～2005年5月间出院病人的护理记录，根据《吉林大学医疗护理管理规章制度》中的有关规定要求进行了对照检查、分析，发现护理记录中仍存在着不同程度的问题。现就护理记录书写中存在的主要问题和如何提高护理记录书写质量进行分析。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的 通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量.方法 根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析.结果 问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细.结论 通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平.     

改进护理病情记录的探讨

护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应.卫生部2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》,下发了有关护理病历书写总的原则.根据这一原则我院于2004年6月1日开始改进护理病情记录书写并应用于临床,现报告如下.     

200份护理记录内容回顾性调查

目的为落实《病历书写基本规范》(试行),提高护理记录书写水平。方法抽查2005年1月-6月出院病案200份,对护理记录进行回顾性调查。结果有121份护理记录不合格,占60．50%。主要问题：书写内容明显滞后；记录不能反映个性化病情；重点不突出；主诉、治疗记录多,实施护理活动记录少等。结论要严格按照规定、按照标准,制定相应的护理记录书写规范,指导临床护理记录工作。     

护理记录中存在的主要问题及对策

本文通过对我院2004年8月～2005年6月出院病案中1895份护理记录质量检查,发现护理记录中主要存在：护理专业知识使用不当、保护病人安全的措施缺乏、记录缺乏客观性、真实性及完整性、医护记录不一致、护理记录不能反映出专科疾病特点及护理行为、不能反映出整体护理内涵等问题,提出应加强护士法制观念、加强新上岗护士和少数民族护士专业知识和护理记录书写技能培训、注重医护互补、加强科室间的横向联系、设计有专科特色的护理记录评估表、落实护理记录质量检查等对策以提高护理记录的书写质量,避免医疗纠纷的发生。     

精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施

目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1050份，共计17850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处，真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。     

护理记录书写中应该注意的法律问题

随着国家卫生部组织开展的"医院管理年"活动的展开,为减少护士因护理记录书写缺陷而引发医疗纠纷,同时也为提高护理书写质量.通过对我院2010年6月-12月出院病历护理记录进行抽查,总结分析了护理记录中存在的法律隐患,并提出相应的改进措施,现报告如下.     

780份护理记录中缺陷的分析

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>,明确了护理记录是病历的重要组成部分,是以客观资料作为依据的法律性文件[1].它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录.护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据[2].因此,我们必须严格执行2004年1月1日起实施的<江西省病历书写规范实施细则(试行)>、<江西省群众满意医院考评细则>,客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录.为提高护士书写护理记录的水平,我院随机抽查2004年6月至2005年6月归档护理记录780份,对其存在的护理记录的缺陷进行分析,查找原因,提出相关对策,以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的.     

护理文书书写中存在的问题及解决对策分析

目的 :分析护理文书书写中存在的问题,探讨相应的解决对策,提高护理文书的书写质量。方法 :对2012年4月至2014年4月在我院进行住院治疗1周以上的800例患者的出院病历进行回顾性分析,总结其体温单、医嘱单、护理文书单等护理文书中存在的问题及应对方案。结果 :在本组患者的800份护理文书中,记录内容有误的护理文书有405份,其涉及的问题包括对"对患者一般情况的记录不完整或不准确"、"对患者术前情况的记录不完整或不准确"、"对患者术中情况的记录不完整或不准确"、"对患者术后情况的记录不完整或不准确"、"代签名"及"记录内容缺失"等六项,占总护理文书的50.65%,其中"记录内容缺失"所占比例最高,占21.38%。结论 :我院护理文书的书写中存在较多的问题。加强对护理人员的相关培训是提高护理文书书写质量的基础,加强临床检查及督促工作、层层把关是保证护理文书书写质量的关键措施,合理安排护理工作、确保护理文书的书写时间是提高护理文书书写质量的重要保证。     

试析护理记录存在的问题及对策

随着《医疗事故处理条例》的颁布与执行,医疗护理文件的规范书写显得格外重要。2006年1月至12月,我院对15247例住院病人的护理记录进行质控检查,现将护理记录中存在的问题和对策,报道如下。2·2规范管理,切实做好护理记录合理使用人力资源,相对固定责任护士,使每个病人都有自己的责任护士,保证责任护士与自己所管病人有全方位的接触,能全面收集病人的资料。这样有助于做好阶段性护理记录,以及总结性护理记录。2·3遵守书写基本要求,严谨书写内容做好护理记录,必须注意以下几点:记录中要有病人的现状、已实施的护理措施和产生的效果;记录时不…     

护理指引在骨科护理中的应用探讨

目的探讨专科护理指引在骨科护理应用中的效果。方法将120例骨折患者按照入院顺序随机平均分为实验组和对照组。对照组给予常规护理,实验组采用个性化护理方案,并注意保证护理过程中的连续性和全面性。治疗结束后对护理效果展开分析。结果两组患者均有不同程度的恢复,但实验组患者舒适度、护理满意度,以及痊愈率和恢复周期均显著优于对照组（P〈0.05）。结论针对患者具体情况,制定个性化护理方案,并在护理过程中保证其连续性和全面性,对促进患者的早日、全面康复有显著作用。     

失眠症心理护理的临床观察

失眠症是睡眠障碍常见的一种表现形式，表现为持续相当长时间对睡眠质量的不满意。我国一般人群中有10％～20％患有失眠症，国外报道达30％～35％。慢性失眠患者常伴有抑郁、焦虑、烦恼和紧张，对自身健康过分关心等，单纯依靠催眠药物难以收到满意效果。为此我们在失眠症临床治疗的基础上辅以心理护理，效果显著，报告如下。     

浅谈心肌梗死的护理

心肌梗死是心肌的缺血性坏死,是指在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死是内科的重症急症,起病急,变化迅速,常并发心衰、休克和心律失常,是心脏猝死的主要原因。如果在发病的早期得到及时正确的处置,就可以减少梗死范围和并发症,从而降低心肌梗死的病死率。在实践中我认识到对心肌梗死的患者进行密切观察病情,积极抢救,有效护理是救治成功的重要部分,每一个环节都不容忽视。1临床资料2005年1月至2006年12月,我院收治的急性心肌梗死患者27例,其中男性18例,女性9例,最小年龄30岁,最大年龄87岁,平均年龄63岁。2观察病情及护理2.1卧床休息急性期要绝对卧床休息,急性心肌梗死发病的第1周病情极不稳定,易出现并发症,一切日常生活由护理人员协助,以降低心肌耗氧量和心脏负荷。我们曾收治一位63岁的男性患者,患者发病前身体状况非常好,加之发病时无剧烈的胸部疼痛,所以不能很好的配合卧床休息,于入院的第2天下午下床活动时发生了阵发性室性心动过速,由于抢救及时患者脱离了危险。且注意保持安静,减少探视,防止不良刺激。2.2吸氧持续吸氧3 L/m in~5 L/m...     

维持性血液透析患者心理干预及饮食指导护理体会

目的探讨心理干预及饮食指导护理对维持性血液透析患者的重要性,为提高患者的生活质量提供可靠的理论依据。方法选取2007年1月至2008年12月在我院维持性血液透析患者100例,实施心理干预及饮食指导护理6个月,对比心理干预及饮食指导前后患者心理状况及各项营养指标变化,评定心理干预及饮食指导对维持性血液透析患者的价值。结果心理干预及饮食指导6个月后患者心理状况及各营养指标得到了明显改善,与干预、指导护理前相比差异有统计学意义（P〈0．05）。结论积极地有针对性地对维持性血液透析患者提供心理干预及饮食指导护理可以大大减轻患者的不良心理反应,有效地预防营养不良,从而增强了患者战胜疾病的信心,减少了并发痘的发生,提高了患者自身的生活质量和治疗效果。     

经尿道前列腺汽化电切除术的术后护理

经尿道前列腺汽化电切术是我院近年来新开展的手术项目 ,到现在为止已做了 10 5例。总结 10 5例手术的观察与护理 ,认为术前应充分做好病人的心理护理和术前健康指导 ,术后密切观察出血情况和保持持续冲洗通畅 ,有效地减少并发症 ,使病人很快康复出院     

精神病合并高血压患者的护理和健康引导

目的:探讨精神病高血压患者的护理与健康引导的方法。方法:对21例精神病高血压患者对治疗及护理措施、健康指导的临床资料进行回顾性分析。按恢复程度将患者的疾病分为三期。即,以协助患者治疗和生活照顾为初期;以用药指导和训练生活自理为稳定期;康复训练和健康引导为恢复期。结果:经过三期的护理,患者精神状态的恢复、病情的稳定、高血压的控制的时间缩短;康复后的效果明显、生活质量明显提高。结论:对精神病高血压患者有效的护理及细致的健康引导十分重要。     

患者年龄性别文化程度对运用 Vita3D和牙龈比色板行瓷修复的满意度影响研究

目的：观察患者年龄、性别、文化程度对运用Vita3D和牙龈比色板行瓷修复满意度的影响,为临床提高患者瓷修复满意度提供参考。方法：回顾性分析2009年12月至2014年2月来我院行瓷修复患者150例,分别使用Vita3D比色板在配合牙龈比色板前、后对同一预备体进行比色并记录结果,观察并分析患者年龄、性别及文化程度对患者满意度的影响。结果：使用两种比色板,各年龄段患者满意度随着年龄增长满意度逐渐提高,但差异不具有统计学意义（ P＞0．05）;牙龈比色板各年龄段患者满意度均不低于Vita3D比色板,且随着年龄增长,满意度差异越不明显,其中20-39岁组差别最显著。不同性别两种比色板患者满意率差别无统计学意义（ P＞0．05）;不同性别间的患者满意度无明显差异（ P＞0．05）。不同文化程度患者在两种比色板之间的满意率差异无统计学意义（ P＞0．05）;不同文化程度患者在每一种比色板满意度差异无统计学意义（ P＞0．05）。结论：患者性别、文化程度对运用Vita3D和牙龈比色板行瓷修复的满意度影响不大,而采用牙龈比色板有助于提高瓷修复的满意度。     

护理文化建设和护士职业价值观的构建

价值观的性质决定了它对人的思想和行为起着决定性的指导作用。文化的核心是价值观念,文化传统会对价值观念进行渗透与影响。通过护理文化建设,可以促进护理人员形成正确的职业价值观,并通过群体文化氛围、意识、价值观等对护理人员产生更深层次的约束,进而使其产生自觉的护理职业行为,提高护理管理层次和效能,促进护理事业的可持续发展。     

浅谈医学导论课的教学实施

《医学导论》课程旨在帮助学生初步建立医学的整体概貌,目标是反映生物-心理-社会医学模式对医生素质的要求,紧扣医学生的培养目标,让学生早期接触临床,拓宽知识面,加强基本职业素质的教育.它从医学发展史入手,将职业道德,医患关系,医学生应具备的职业素质和知识结构,医疗法律法规等内容作为一个重要方面,引入到了医学科学的大框架内.本文从几方面探讨医学导论课的教学实施.     

创伤病人的情绪反应及心理引导

本文分析了515例急性创伤病人的情绪反应,总结了情绪反应的类型及使用的心理引导方法和作者的经验体会,强调了对急性创伤病人进行心理护理的重要性.