医保费用结算存在的问题及建议

医保费用结算是医院向参保人员提供医疗服务并收回成本和取得收益的资金流通过程 ,涉及参保人员、医院、医保中心三方和医院信息系统(HIS)、医保信息管理两大系统。安吉县于2002年3月1日起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革 ,作为全县最大的定点医院———县人民医院 ,经过8个多月的运行 ,在医保费用结算方面存在问题较多 ,亟待解决。一、问题1.计算机信息处理缺陷和出错。目前各地医保政策不全相同 ,医院情况也有差异 ,加上软件开发商众多,层次、口径不一 ,导致HIS和医保信息系统不成熟不配套 ,给医保费用结算带来许多问题。如医保…     

军队医院地方医保病人费用结算存在问题及对策

着重阐述了军队医院地方医保病人费用结算过程中费用分割软件质量。三大字典库维护，费用审核，费用拒付，账务处理等5方面存在的问题，并对如何拓宽网络服务功能，加强管理，做好医保网络结算工作，进一步提高军队医院地方医保病人费用结算质量，提出了6点建议。     

医保异地就医政策下三级医院的现状与对策

目的：进一步促进异地就医联网结算工作持续向好发展。方法：分析某三甲肿瘤医院异地就医联网结算工作状况,探讨异地就医政策对三级医院医保管理工作的影响。结果：随着异地就医联网结算政策的推进,就医地三级医院在工作量、政策解释、医患关系、费用监管等多方面充满机遇与挑战。结论：医保部门及医疗机构应协同合作,加强制度体系标准化建设,充分利用信息技术提升医保服务质量,保障医保基金有效使用。     

医保异地就医政策下三级医院的现状与对策——以某三甲肿瘤医院为例

目的：进一步促进异地就医联网结算工作持续向好发展。方法：分析某三甲肿瘤医院异地就医联网结算工作状况,探讨异地就医政策对三级医院医保管理工作的影响。结果：随着异地就医联网结算政策的推进,就医地三级医院在工作量、政策解释、医患关系、费用监管等多方面充满机遇与挑战。结论：医保部门及医疗机构应协同合作,加强制度体系标准化建设,充分利用信息技术提升医保服务质量,保障医保基金有效使用。     

基于门诊一卡通的市医保实时结算系统设计与应用

目的:设计基于门诊一卡通的市医保实时结算系统,减少手工核算的误差,提高工作效率.方法:根据市医保中心提供的接口函数动态库的调用规则与医院信息系统(hospital information system,HIS)内部数据结构要求,采用C#语言,以Oracle 10g为基础进行设计.结果:该系统实现了门诊医保患者持卡就医费用的实时结算功能.结论:该系统简化了门诊医保工作流程,实现了数据信息互通,大大提高了患者的满意度和医院的医保监管力度.     

惠州市三级医院住院病人医保结算政策分析

当前,惠州市存在居民医保病人难住院就诊,医院选择性收治病人,医院医保结算亏损严重等的问题。笔者参考某医院医保结算实际运营数据,针对惠州市三级医院住院病人医保结算政策,分析存在的问题,找出根源,提出惠州市三级医院住院病人医保结算政策的对策思路,使群众看上病、看好病,促进医院的可持续发展。     

利用网络统计信息 提高医院医保管理水平

近年来，我们利用医院信息系统(军字一号)上的统计数据信息，为医院的医保质量指标的预测和制定、医保服务质量的监控、医保服务质量的评价及为医保机构医疗费用的结算等管理提供依据，获得了较好的效果。     

运用团队效能模型分析家庭医生签约服务团队存在问题及对策研究*

目的 探索异地医保直接结算住院费用与本市城镇职工医疗保险住院费用的差异以及对异地医保总费用影响较大的因素。方法 使用倾向评分匹配法等方法选取案例医院2018年度异地医保直接结算及本市职工医保两组费用数据各120例, 使用t检验的方法比较两组数据的差异,使用多元线性回归的方法寻找对总费用影响大的细分费用。结果 t检验结果表明,异地医保住院直接结算费用有7个细分项目,显著多于本市医保住院的相应费用,多元线性回归分析结果表明,异地医保的医保支付细分项目中,手术费、其他材料费、治疗费、检查费和其他费用这五项对总费用有着较为明显的影响。结论 应在分析异地医保直接结算费用较高原因的基础上,以影响较大的细分费用为切入口,设法开展多项医保费用管理措施。     

广州城镇职工医保住院费用支付对医院效益的影响评价

目的评价广州市城镇职工医保住院费用支付对医院效益的影响。方法以广州市15家三甲综合医院为研究对象,基于2002年度实施城镇职工医保以来各主要时段的医保住院费用结算数据,分析医院医保支付标准的影响因素、医保费用支付效果、医保费用超支情况、参保人自费率和自付率变化情况。结果医院医保支付标准主要受该医院住院医疗费用水平、医院规模与医疗服务量的影响,其调整机制由医保部门决定;医院的医保支付效果受支付标准调整影响较大;这15家医院医保费用超支较严重,在2011年及2012年,部分医院的结算单元出现严重超支,个别结算单元超支费用已超过400万元,直接影响其经济效益,而参保人的自费率、自付率有所下降,医院维护了其社会效益。结论医院效益受医保费用支付效果的影响较大,应加快建立健全的支付标准调整机制,完善支付制度;医院可采取医保精益管理等措施提升医保服务效能。     

金杨社区养老机构医护人员现状及对影响医养融合因素的调查分析*

目的探索异地医保直接结算住院费用与本市城镇职工医疗保险住院费用的差异以及对异地医保总费用影响较大的因素。方法使用倾向评分匹配法等方法选取案例医院2018年度异地医保直接结算及本市职工医保两组费用数据各120例,使用t检验的方法比较两组数据的差异,使用多元线性回归的方法寻找对总费用影响较大的细分费用。结果 t检验结果表明,异地医保住院直接结算费用有7个细分项目,显著多于本市医保住院的相应费用,多元线性回归分析结果显示,异地医保的医保支付细分项目中,手术费、其他材料费、治疗费、检查费和其他费用这5项对总费用有着较为明显的影响。结论应在分析异地医保直接结算费用较高原因的基础上,以影响较大的细分费用为切入口,设法开展多项医保费用管理措施。     

军队医院降低社会医疗保险基金风险的做法探讨

我国人口老龄化加速、诊疗技术进步及城镇化进程加快、医疗费用快速上升,医保基金风险加大。医院通过加强医保管理组织建设、规范医保行为、提高风险控制技能、完善医保费用结算办法等措施,有效地控制医保费用,降低社会医疗保险基金风险。     

医保智能审核系统设计

目的：为规范医疗行为,控制医保费用不合理增长,提供合理医疗和优质服务,开发 HIS 与“医保智能审核平台”接口系统。方法根据医保智能审核接口规范,改造“军字一号”门诊医生工作站、住院医生工作站、住院登记、出院结算等系统流程,嵌入医保智能审核平台。结果该接口系统实现患者信息实时查询,诊疗过程及时预警,事后反馈问题减少,医保费用过快增长势头得到有效遏制。结论医保智能审核平台实现各医院间的信息共享,规范医师的诊疗行为,减少不合理收费,提高服务质量,值得推广应用。     

医保赔付风险不该转嫁给医院

有的地方医保部门为了实现医保基金的收支平衡,在与医院结算住院病人费用时,不管实际发生多少统筹费用,一律按“以收定支”原则,根据医保基金的可支付能力和出院人数,平均分配给各定点医院,并通过行政途径将这种结算方法强制医院执行。这种不合理的结算制度,实质上是把医保运行中可能存在的基金缺口风险事先转移给医院,形成政府对医院的负投入,不利于医院的生存和发展。     

PDCA循环法减少医院医疗费用违规率的应用

目的探讨应用PDCA循环法减少医院医疗费用违规率的效果与意义。方法根据社保管理部门医疗费用审核规则要求,利用PDCA循环对全院各科室开展减少医院医疗费用违规率的医保管理模式。结果违规社保管理部门医疗费用审核规则的项目大幅度减少,2016年上半年医疗费用信息监管系统中我院月平均违规总数量由原来的133例下降到43例,有效减少医保结算差额。结论通过引入PDCA循环模式,规范医疗行为,规避不良医疗行为风险,优化收费流程,有效减少医院医疗费用违规率,提高医保费用偿付率,持续提高医院医保管理质量及效率。     

总额预付制下医保控费策略与思考

全民医保下的总额预付制,造成医院亏损严重,为了实现收支平衡,荆州市中心医院采取了一系列措施控制医保费用不合理增长,在较短时间内实现了平均费用、平均药费、平均耗材费的全面下降,控费管理初见成效,但同时控费带来的问题也值得深思。要实现医保基金的良性运行,不能单靠医院一方的努力,必须多部门齐抓共管,要从政策、管理、结算办法上不断完善,才能达到"医、患、保"三方满意。     

跨省异地医保联网直接结算的发展现状及问题分析

跨省异地医保联网直接结算已经从网络搭建阶段转入便民惠民阶段,为进一步推进异地就医医疗费用直接结算工作,从参保地备案、联网直接结算、医保政策、结算范围、报销待遇、费用监管等整个就医流程各环节分析存在的问题,针对性地提出完善跨省异地医保联网直接结算的策略建议。     

军队医院地方医保信息共享综合管理平台的整体设计

目的研制出可扩展的医保患者信息共享综合管理平台,为职能管理部门有效控制费用及制定管理策略提供数据支撑,将医务人员从繁重的医保政策执行和费用拒付压力中解放出来。方法建立业务层和管理层两大类功能模块,构建不同层面和粒度的医保信息网络化共享平台。结果形成军队医院与医保政策相结合的最优化业务模式。结论保障医院资金管理的精确性和安全性,提高军队医院适应地方医改的效能。     

医保异地即时结算会否推高异地三级医院就医人次？——基于广东省肇庆市A区的分析

新医改以来,分级诊疗、异地就医联网结算等新政层出不穷,研究这些政策之间可能存在的交互效应,对后续医改政策设计与调整具有重要意义。广东省肇庆市于2016年实现了省内的异地联网结算。本文采集了肇庆市A区异地联网结算政策实施前(2015年)和实施后(2017年)城乡居民医保结算数据,对城乡居民异地就医人次和费用,以及前往异地三级医院住院就医人次和费用作频数统计、卡方检验和方差分析,发现异地联网即时结算政策一定程度上推高了异地三级医院的就医人次,对就医地分级诊疗造成负面影响。建议调整异地就医报销比例和报销范围,完善异地就医转诊制度,调整三级医院诊疗服务范围和服务量等。     

网络环境下医院医疗保险工作流程优化与重建

随之现代网络技术的应用与普及,计算机技术、网络技术、数据库技术等先进管理手段和方法正逐步走进医院管理者的日常工作中,同时,由于医保政策的调整及医保网络工作环境的逐步形成,一些旧的工作模式、工作方法已不能适应新的形势。我们利用业务流程优化与重建（Business Process Reengineefing,BPR）理论,以服务病人为中心,树立人文关怀理念,结合医院实际,对原有医保工作流程进行了优化,着重对计算机网络环境下的医保病人就诊、住院、费用结算、信息审核等工作进行了优化和部分重组,在优化医院医保工作流程方面做了一些探索和工作。事实证明,优化后的工作流程,信息传递更为顺畅,提高了工作效率,加强了全过程的质量管理,取得了较好的应用效果。     

我国跨省异地医保联网直接结算的问题与策略研究*

跨省异地医保联网直接结算已经从网络搭建阶段转入便民惠民阶段,政策的实施将为患者、医保经办机构、医疗机构和整个社会四方面带来利益和潜在风险。从信息系统、医保政策、结算范围、报销待遇、备案管理和费用监管等方面分析存在问题,针对性的提出完善跨省异地医保联网直接结算的策略建议。