Reconstruction of the food passage after total gastrectomy: Randomized trial

Controversial results have been reported regarding the importance of the duodenal food passage after total gastrectomy. There are a number of experimental and clinical studies showing an advantage for the jejunal interposition between esophagus and duodenum. Others favor the Roux-en-Y reconstruction, as it is technically less demanding. The purpose of this study was the randomized comparison between two major reconstruction principles after total gastrectomy for gastric cancer (i.e., jejunal interposition with pouch versus Roux-en-Y pouch reconstruction). A group of 120 patients with gastric cancer were randomized and operated on during a 5-year period according to standardized operative protocols, using either a jejunal interposition with pouch (JIP) or the Roux-en-Y reconstruction with pouch (RYP). Endpoints of this study were operation time, intra-and postoperative problems and complications, patients' body weight, functional assessment, and quality of life. Of the 120 patients, 14 had to be withdrawn during the operation because only the Roux-en-Y reconstruction was technically possible. Finally, 53 patients with JIP were compared with 53 patients with RYP for the perioperative course. There were no significant differences between the two procedures (RYP and JIP) regarding complications (24.5% and 26.4%, respectively), mortality (3.8% and 1.9%, respectively), and operation time (4.35 hours and 4.40 hours, respectively). For long-term functional comparison 46 (RYP, n=26; JIP, n=20) patients were without recurrence after 3 years of survival. Comparison of body weight, Visick scoring, and the Spitzer Index also did not reveal any significant difference between the two operation methods. In conclusion, patients with gastric cancer after total gastrectomy do not benefit from reconstructing the duodenal food passage by a jejunal interposition with pouch regarding their postoperative quality of life when compared to the widely used and technically less demanding Roux-en-Y reconstruction with pouch. Differences between the two reconstruction principles, documented by sophisticated functional assessment, may well exist, but the have no major clinical importance.

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Resumen Resultados controvertibles han sido informados en relación a la importancia del paso de los alimentos a través del duodeno luego de una gastrectomía total. Existe un número de estudios experi-mentales y clínicos que demuestran la ventaja de la interposición veyunal entre el esófago y el duodeno, en tanto que otros demuestran la ventaja de la reconstrucción de Roux-en-Y, procedimiento que es técnicamente menos oneroso. El propósito del presente estudio fue realizar una comparación randomizada entre dos métodos principales de reconstrucción después de gastrectomía total para cáncer gástrico: la interposición con bolsa yeyunal vs. la reconstrucción de Roux-en-Y. Se randomizaron 120 pacientes con cáncer gástrico, los cuales fueron intervenidos en un período de 5 años siguiendo los protocolos operatorios estandarizados, utilizando bien la interposición yeyunal con bolsa (IYB) o la reconstrucción de Roux-en-Y (IRB). Los puntos de análisis fueron el tiempo operatorio, los problemas y complicaciones intra y postoperatorios, el peso corporal, la valoración funcional y la calidad de la vida. De los 120 pacientes, 14 tuvieron que ser retirados en el curso de la operación porque la reconstrucción de Roux-en-Y era el único procedimiento posible. Finalmente, se pudieron comparar 53 pacientes con IYB con 53 pacientes con IRB. No se hallaron diferencias entre los dos procedimientos en relación a complicaciones (24.5% y 26.4%, respectivamente), mortalidad (3.8% y 1.9%, respectivamente) y tiempo operatorio (4.35 horas y 4.40 horas, respectivamente). En cuanto a la comparación de los resultados funcionales a largo plazo, se encontraron 46 pacientes (IRB: n=26; IYB: n=20) libres de recurrencia a los 3 años de sobrevida; la comparación del peso corporal, el índice de Visick y el índice de Spitzer tampoco exhibieron diferencias significativas entre los dos métodos. En conclusión, los pacientes con cáncer gástrico sometidos a reseción no se benefician, en cuanto a calidad de la vida, de la conbolsa al compararlos con los sometidos a reconstrucción de tipo Roux-en-Y con bolsa, procedimiento que es de tan amplio favoritismo y que es técnicamente menos oneroso. Aunque es posible que entre los dos métodos de reconstrucción existan diferencias documentadas mediante evaluaciones funcionales sofisticadas, éstas pueden no tener mayor importancia clínica.

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Résumé Des résultats controversés ont été rapportés en ce qui concerne Fimportance des passages d'aliments dans le duodénum après gastrectomie totale. II existe bon nombre d'études expérimentales et cliniques en faveur de la reconstruction par montage d'interposition intestinale entre l'esophage et le duodénum. D'autres préferent le montage par une anse en-Y, techniquenment plus facile. Le but de cette étude randomisée a été de comparer ces deux méthodes de reconstruction après gastrectomie totale pour cancer gastrique, i.e. interposition jéjunale avec néogastre vs. reconstruction par anse-en-Y avec néogastre. Méthodes: 120 patients avec un cancer gastrique ont été randomisés pour avoir comme reconstruction un néogastre et rétablissement de continuité soit par une interposition jéjunale (IJ) soit par anse-en-Y (AY). Les critères de jugements ont été la durée de l'intervention, les incidents et complications per-et postopératoires, le poids du sujet, l'évaluation fonctionnelle et la qualité de vie du patient. Résultats: Parmi les 120 patients randomisés, 14 ont du être exclus pendant l'intervention car seule la reconstruction par anse en Y a été possible. Pour l'analyse, 53 patients dans chaque groupe ont été comparés/Il n'y avait aucune différence significative entre les deux méthodes en ce qui concerne le taux de complications (24.5%/26.4%, respectivement) ou la mortalité (3.8%/1.9%; respectivement) ou la durée de l'intervention (4h.35 vs. 4h:40, respectivement). En ce qui concerne la fonction à long terme, 46 patients (20 IJ et 26 RY) sont en vie sans récidive à 3 ans. La comparaison du poids corporel, le score de Visick et de Spitzer n'ont également pas détecté de différence statistiquement significative entre les deux méthodes opératoires. En conclusion, il n'y a aucun avantage en termes de qualité de vie pour le patient d'avoir une reconstruction par anse-jéjunale interposée après gastrectomie totale pour cancer en ce qui concerne le retablissement de continuité par IJ ou par RY. Des différences obtenues par des méthodes d'évaluation sophistiquées existent peut-être, mais en pratique, elles n'ont aucune importance clinique.

     

Surgical procedures for gastric substitution

The most serious of the problems that arise after total gastrectomy and reconstruction of a continuous gastrointestinal tract by means of a simple esophagojejunostomy can be ascribed to the lack of primary reservoir formation and to alkaline reflux esophagitis. These difficulties can be overcome by means of pouch formation, low insertion of the bile duct, and jejunal plication. Personal follow-up examinations in patients (over 1 year after gastric substitution have yielded both subjective and objective findings that are almost identical with those recorded in a subject with intact stomach. The one striking finding to emerge remains an elevated fat excretion.

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Resumen El problema más serio que se presenta después de una gastrectomía total con reconstrucción de la continuidad gastrointestinal mediante una simple esofagoyeyunostomía puede ser achacado a la ausencia de un reservorio primario y a la esofagitis por reflujo alcalino. Estas dificultades pueden ser subsanadas por medio de la construcción de una bolsa como sustituto gástrico, una inserción baja de la desembocadura biliar, y la plicación yeyunal para prevenir el reflujo. El seguimiento personal de los patientes operados (por más de un año después del procedimiento de sustitución gástrica) ha revelado hallazgos, tanto subjetivos como objetivos, que son casi idénticos con los registrados en individuos con estómago intacto. El hallazgo más protuberante es una elevada excreción de grasa.

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Résumé Les problèmes les plus sérieux qui se manifestent après gastrectomie totale et rétablissement de la continuité gastro-intestinale par une simple oesophago-jéjunostomie peuvent être attribuées à l'absence d'un réservoir, au lieu et place de l'estomac, et à l'oesophagite par reflux alcalin. Ils peuvent être évités à l'aide de la constitution d'une poche jouant le rôle de réservoir, à l'insertion basse du canal biliaire et au plissement du jéjunum. Les explorations post-opératoires qui ont été pratiquées plus d'un an après l'intervention ont permis aux auteurs de constater que les résultats subjectifs et objectifs étaient presque identiques à ceux des sujets porteurs de leur estomac. La seule constatation divergente a été représentée par l'élévation de l'excrétion des graisses.

     

Results of gastric resection for carcinoma of the stomach: The European experience

A European state of the art in the treatment of gastric cancer is presented from the results of a questionnaire. Data were obtained from 62 centers, 60% of which were from abroad and 40% of which were from Germany, reporting a total of 16,594 patients. A feature was a low portion (8.8%) of early cancer. The operation preferred was total gastrectomy. Only in the case of antral carcinoma of the intestinal type, according to Laurén, would the majority perform subtotal gastrectomy. Staging of lymph nodes was performed by 84% of these centers; however, systematic radical dissection was carried out only by 27%. The preferred type of reconstruction after total gastrectomy was Roux-en-Y esophagojejunostomy; 16% of the European centers used some type of pouch in addition. Splenectomy was carried out depending on location of the tumor. The median in-hospital mortality for early cancer was 0; for carcinoma of the antrum, 6.7%; corpus, 9.6%; and gastroesophageal junction, 11.7%. The median 5-year survival rate in patients with early cancer was 82.5%; for advanced cancer of the antrum, 30.7%; corpus, 24%; and gastroesophageal junction, 15.5%. Ten-year survival was 6–10% less. It is concluded that in Europe there is a high rate of advanced gastric cancer affecting the results. Improved results may be expected if gastric cancer can be detected earlier and if there is radical lymph node dissection. Generally, prospective randomized studies presented by standardized documentation and statistics are urgently needed.

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Resumen Se présenta un estado del arte europeo sobre el tratamiento del cáncer gâstrico, basado en los resultados de un cuestionario con preguntas específicas sobre indicaciones para la operación, detalles del acto operatorio, incluyendo estadificación, tipo de disección ganglionar, tipo de reconstrucción, el uso de suturadores automáticos, y esplenectomía. Se obtuvieron datos de 62 centros, 40% de los cuales son alemanes y 60% del extranjero, que informaron sobre un total de 16,594 pacientes. Una característica prominente fue la baja proporción del cáncer temprano (8.8%). La operación de preferencia fue la gastrectorrua total. Sólo en casos de carcinoma del antro del tipo intestinal (según Laurén) la mayoría de los cirujanos realizan gastrectomía subtotal. La estadificación de los ganglios linfáticos fue realizada en 84% de estos centros. Sin embargo, la disección radical fue realizada sólo en 27%. El tipo preferido de reconstrucción después de gastrectomía total fue la esofagoyeyunostomía de Roux-en-Y; el 16% de los centros europeos informó el uso de algún tipo de bolsa o reservorio adicional. Se realizó esplenectomía según la ubicación del tumor.La mortalidad hospitalaria para el cáncer temprano fue 0; para carcinoma del antro, 6.7%; del cuerpo, 9.6%; y de la unión gastroesofágica, 11.7%. La tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con cancer temprano fue 82.5%; en pacientes con cancer avanzado del antro, 30.7%; del cuerpo, 24%; y de la unión gastroesofágica, 15.5%. La supervivencia a 10 años fue 6–10% menor.Se llega a la conclusión de que en Europa existe una elevada incidencia de cáncer gástrico avanzado que afecta los resultados. Mejores resultados pueden esperarse con una tasa mayor de cancer temprano y posiblemente con disección ganglionar. Es urgente la necesidad de estudios prospectivos y aleatorizados que se realicen mediante documentación y estadísticas estandarizadas.

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Résumé Le point sur la chirurgie du cancer de l'estomac en Europe a été établi à partir des résultats d'un questionnaire unique. Les données sont parvenues de 62 centres différents, 60% d'entre eux étant situés en Allemagne et 40% hors d'Allemagne. Elles concernent 16,954 malades. Un premier point émerge de cette étude: la faible fréquence de cancer précoce (8.8%). L'opération de choix fut la gastrectomie totale. C'est seulement en cas de cancer de l'antre de type intestinal (selon Laurén) que la gastrectomie subtotale fut préférée par la majorité des auteurs. L'examen histologique des ganglions fut pratiqué dans 84% de ces centres et c'est seulement dans 27% des cas que la dissection complète fut réalisée. Dans la majorité des cas la reconstitution du tractus digestif après gastrectomie totale fut réalisée à l'aide d'une oesophago-jéjunostomie avec une anse jéjunale montée en Y à la Roux et c'est seulement dans 16% des cas qu'une poche de type variable fut constituée. L'opération fut complétée parfois par une splénectomie en fonction du siège de la tumeur.Le taux médian de la mortalité hospitalière fut égal à 0 en cas de cancer précoce et pour les autres stades de 6.7% pour l'antre, de 9.6% pour le corps, et de 11.7% pour la jonction gastro-oesophagienne. Le taux médian de survie à 5 ans fut de 82.5% pour le cancer précoce; pour le cancer avancé il fut de 30.7%; de 24% pour le corps et de 15.5% pour la jonction gastro-oesophagienne. La survie à 10 ans fut de 6–10%.On peut conclure de ces faits qu'en Europe les résultats observés sont en relation avec la découverte et le traitement tardifs. Ils ne pourront être améliorés que par la découverte du cancer à un stade précoce et par la dissection radicale emportant les ganglions. Il est nécessaire de procéder sans retard à des études randomisées reposant sur une documentation standard et des statistiques irréfutables pour atteindre ce but.

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Part of these data were presented by invitation at the 71st Congress of the American College of Surgeons in Chicago, October 15, 1985     

Extended gastrectomy: Who benefits?

In the area of radical surgical treatment of gastric carcinoma, extended or multiorgan resection is—as is systematically extended lymph node dissection—becoming increasingly important. One indication for extended gastrectomy is intramural or transmural infiltration of neighboring organs or the gross presence of metastatic involvement of the lymph nodes associated with the celiac trunk, splenic artery, or splenic hilum. Because the mortality rate associated with extended gastrectomy is hardly any higher than that for nonextended gastrectomy, the indication for the former may be generously applied. The prognostically most unfavorable case is histologic evidence of transmural infiltration of neighboring organs (pT4). Multiorgan resection with improved systematic extension of lymph node dissection is of greatest benefit to patients with inflammatory adhesion of the stomach to neighboring organs or pN2 lymph node metastases. Intramural infiltration of the esophagus can be treated by including the thoracic part of the esophagus in the gastric resection done via an abdominothoracic approach, ensuring an appropriate margin of clearance, with no significant worsening of the prognosis.

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Resumen En el área del tratamiento quirúrgico radical del carcinoma gástrico es de creciente importancia la resección extensa de múltiples órganos, así como la disección ganglionar linfática extensa y sistemática. Una indicación para gastrectomía ampliada es la infiltración intramural o transmural de los órganos vecinos o la presencia macroscópica de afección ganglionar metastásica de los grupos asociados con el tronco celíaco, la arteria esplénica o el hilio esplénico. Puesto que la tasa de mortalidad asociada con gastrectomía ampliada es apenas ligeramente superior a la de la gastrectomía no ampliada, se puede proponer una indicación más generosa de la primera. El factor de pronóstico más desfavorable es la evidencia histológica de infiltración transmural de órganos vecinos (pT4). La resección de múltiples órganos con una más radical disección sistemática de los ganglios linfáticos es de mayor beneficio en los pacientes con adherencia inflamatoria del estómago a los órganos vecinos y/o metástasis linfáticas pN2. La infiltración intramural del esófago puede ser tratada mediante la inclusión de la porción torácica del esófago en la resección gástrica que se hace por el abordaje abdómino-torácico, asegurando un adecuado margen libre de tumor; ésto no implica un peor pronóstico.

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Résumé Dans le domaine du traitement chirurgical radical du cancer gastrique, la résection étendue ou élargie à plusieurs organes, tout comme l'adénolymphectomie étendue systématique, prend de plus en plus d'importance. Une indication paticulière de la gastrectomie étendue est l'infiltration intramurale ou transmurale des organes avoisinants, ou la présence macroscopique de métastases des ganglions du tronc coeliaque, de l'artère splénique ou du hile de la rate. Puisque la mortalité de la gastrectomie étendue est à peine plus élevée que la mortalité de la gastrectomie non étendue, les indications de la gastrectomie étendue peuvent être larges. Les cas les plus défavorables sont ceux pour lesquels il existe une infiltration des organes de voisinage (pT4). La résection élargie à plusieurs organes associée à l'adénolymphectomie donne de bons résultats lorsqu'il s'agit de patients ayant seulement des adhérences inflammatoires aux organes de voisinage ou des métastases ganglionnaires pN2. L'infiltration intramurale de l'oesophage peut nécessiter une extension de la résection monobloc vers le haut par une voie abdomino-thoracique, pour assurer une marge de sécurité satisfaisante sans pour autant aggraver le pronostic.

     

Clinicopathologic features of gastric cancer infiltrating the lower esophagus

A total of 211 patients with gastric cancer in the upper third of the stomach were clinicopathologically evaluated. Of the 211 patients, 82 had esophageal infiltration and 129 did not. These two groups were compared. The study on patients who had undergone resection and radioisotope (^99mTc-phytate) uptake testing revealed that it was important to dissect the lymph nodes (predominantly nodes 7,9,11, and 16) during surgery in the patients with gastric cancer plus esophageal infiltration. When cancer infiltration of the esophagus exceeds 1 cm, the preferred surgical procedure is lower esophagectomy and total gastrectomy with abdominal and intrathoracic lymphadenectomy via the left thoracoabdominal approach. When residual cancer is suggested in the more proximal esophageal stump due to intramural metastasis from vascular invasion, rapid pathologic diagnosis should be made by frozen sections during surgery and then subtotal esophagectomy by blunt removal of the esophagus proximally from the aortic arch using a left thoracotomy considered.

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Resumen Hemos realizado la evaluación clinicopatológica de pacientes con cáncer del tercio superior del estómago, comparando 82 que presentaban infiltración del esófago y 129 sin extensión del esófago.El estudio de los pacientes sometidos a resección con captación de radioisótopo (99 mTc-fitato) reveló que la disección de los ganglios linfáticos, predominantemente los grupos 7, 9, 11 y 16 fue importante para la cirugía radical realizada en los casos de cáncer gástrico con infiltración del esófago. Cuando la infiltración del esófago excede 1 cm, el procedimiento quirúrgico de escogencia es la esofagectomía distal + gastrectomía total con linfadenectomía abdominal e intratorácica por vía toracoabdominal izquierda. Cuando exista la sugerencia de tumor residual en el cabo esofágico proximal pro metástasis intramurales a partir de invasión vascular, se debe practicar un rápido corte por congelación y proceder con una esofagectomía subtotal mediante disección proximal del esófago desde el arco aórtico, por toracotomía izquierda.

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Résumé Dans une population de patients ayant un cancer du tiers proximal de l'estomac, nous avons comparé les données clinicopathologiques entre 82 avec une infiltration du bas oesophage et 129 sans une telle infiltration. La résection chirurgicale et le comptage radioisotopique (99m_Tc-phytate) nous ont permis de constater qu'il importe d'enlever surtout les ganglions 7, 9, 11 et 16 dans le curage accompagnant la résection pour cancer gastrique envahissant le bas oesophage. Lorsque l'envahissement du bas oesophage dépasse un centimètre, il faut préconiser une gastrectomie totale et une oesophagectomie inférieure combinées a un curage abdominal et thoracique par une thoracotomie gauche. Lorsqu'un envahissement intramural d'origine vasculaire est détecté sur la tranche de section par examen extemporané, il faut envisager de compléter l'oesophagectomie au dela de la crosse de l'aorte.

     

Survival after resection of gastric cancer and prognostic relevance of systematic lymph node dissection: Twenty years experience in Taiwan

A retrospective study of 954 resectable gastric cancers in a single institute of Taiwan from 1971 to 1990 was performed to evaluate improvements in gastric cancer surgery. The patients were divided into four time periods representing an overall experience of progressive implementation of aggressive resection and increased extent of systematic lymph node dissection. The clinicopathologic data and survival rates were statistically compared and the significance of the extent of resection on survival analyzed. A significant increase in the proportion of upper one-third tumors (from 14.8% to 20.4%) and a decrease in the incidence of intestinal type (73.6% to 41.5%) was found within the overall period. The proportion of patients with early gastric cancer increased from 11.5% to 19.4%. Patients who underwent total gastrectomy and combined visceral resection increased from 13.7% to 27.4% and 19.8% to 41.1%, respectively. An increase of both total dissected lymph, node number and the incidence of detected lymph node metastases in early gastric cancer were associated with more extensive lymphadenectomy. An improved 5-year survival rate following aggressive resection was found for all stages except stage IV and T4 lesions, and the surgical mortality decreased from 5.5% to 2.0%. Patients with earlier stage lesions benefited more from radical resection, especially those with stage II and T2 lesions. Systematic lymph node dissection increased the 5-year survival of patients by about 10% for stage III or T3 lesions, but not for patients with stage IV or T4 lesions. Multivariate analysis confirmed the significance of the improved technique of lymphadenectomy on the prognosis of gastric cancer following resection in Taiwan. In conclusion, a changing pattern of gastric cancer epidemiology in Taiwan is documented. A decrease in surgical mortality indicates that curative resection with extensive lymph node dissection can be safely performed. Although potential for increasing survival by upstaging remains, radical gastrectomy with extended lymphadenectomy could be adopted for gastric cancer resection with possibly more adequate control of locoregional disease.

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Resumen Se realizó un estudio retrospectivo de 954 pacientes con cáncer resecable del estómago en una única institución de Taiwan entre 1971 y 1990, con el fin de determinar la mejoría en los resultados de la cirugía por cáncer gástrico. Los pacientes fueron divididos en 4 períodos que representaban la experiencia en la implementación progresiva de la técnica de resección radical y linfadenectomía sistemática extensa. Se hizo un análisis estadístico comparativo de los datos clínico-patológicos y del efecto de la radicalidad de la resección sobre la tase de sobrevida. En el período de estudio se encontró un incremento significativo en la proporción de los tumores del tercio superior (de 14.8% a 20.4%), disminución en la incidencia del carcinoma de tipo intestinal (73.6% a 41.5%) y ascenso del cáncer gástrico temprano (precoz) de 11.5% a 19.4%: La proporción de pacientes sometidos a gastrectomía total y resección visceral combinada ascendió de 13.7% a 27.4% y de 19.8% a 41.1%, respectivamente. Tanto el aumento en el número total de ganglios linfáticos disecados como en la incidencia de metástasis ganglionares detectadas en los pacientes con cáncer gástrico temprano apareció asociado con una linfadenectomía más extensa. Se halló mejoría en la tasa de sobrevida a cinco años luego de resección agresiva en todos los estadíos, excepto el estadío IV y lesión T4, en tanto que la mortalidad quirúrgica descendió de 5.5% a 3.0%. Los pacientes en estadíos tempranos se beneficiaron más de la resección radical, especialmente aquellos en estadío II y lesiones T2. La disección ganglionar sistemática podría incrementar la tasa de sobrevida a cinco años en los pacientes en estadío III o con lesiones T3 en cerca de 10%, pero no así en los pacientes en estadío IV o con lesiones T4. El análisis multivariable confirmó la significancia de las mejores técnicas de linfadenectomía sobre el pronóstico del cáncer gástrico luego de resección, en Taiwan. En conclusión, se ha demostrado un patrón cambiante de la epidemiología del cáncer de estómago en Taiwan; la disminución en la mortalidad quirúrgica indica que la resección curativa con disección ganglionar extensa puede ser realizada con buen margen de seguridad, aunque se acepta la posibilidad de la upstaging. la gastrectomía radical con linfadenectomía extensa puede ser adoptada en la resección del cáncer del estómago para lograr un posible mejor control de la enfermedad local-regional.

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Résumé On a analysé rétrospectivement 954 patients ayant un cancer gastrique provenant d'un seul Hôpital de Taiwan entre 1971 et 1990 dans le but d'évaluer l'évolution du traitement. Les patients ont été étudiés selon quatre périodes correspondant à la pratique d'une résection de plus en plus agressive et d'un curage lymphatique de plus en plus étendu. Les données clinicopatholgiques et les taux de survie ont été analysés en fonction de l'étendue de la résection. On a constaté une augmentation de la proportion de tumeurs du tiers proximal (de 14.8% à 20.4%) et une baisse des tumeurs du type intestinal (73.6% à 41.5%). La proportion de patients ayant un cancer au début a augmenté de 11.5% à 19.4%. Les patients ayant eu une gastrectomie totale seule ou combinée à une résection d'organe de voisinage a augmenté de 13.7% à 27.4% et de 19.8% à 41%, respectivement. On a également constaté une augmentation du nombre total d'adénopathies enlevées et de l'incidence de métastases ganglionnaires détectées dans les cancers au début au fur et à mesure que l'étendue de la lymphadénectomic s'est développée. Une amélioration de la survie à 5 ans a été observée pour tous les stades de cancer exceptés ceux ayant une lésion T4 ou stade IV alors que la mortalité a diminué de 5.5% à 2.0% pendant ce même délai. Les patients qui ont tiré le plus de bénéfice du traitement radical étaient ceux qui avaient un cancer du stade II ou T2. La lymphadénectomie systématique augmente la survie d'environ 10% chez les patients du stade III ou T3, mais pas chez les patients du stade IV ou ayant une lésion T4. L'analyse multifactorielle a confirmé l'importance de la technique de dissection sur le pronostic du cancer gastrique dans cette population. En conclusion, on a documenté un changement épidémiologique du cancer gastrique à Taiwan. La baisse de mortalité indique que l'on peut effectuer une chirurgie radicale avec sécurité. Bien qu'il semble possible d'améliorer d'avantage la survie par upstaging le stade, la gastrectomie radicale avec lymphadénectomie étendue pourrait être adaptée pour donner un contrôle satisfaisant de la maladie régionale.

     

Intestinal function after total gastrectomy and possible consequences of gastric replacement

About half of the patients subjected to total gastrectomy experience weight loss. Malabsorption, particularly fat malabsorption, is a common feature after total gastrectomy. This may be due to shortened intestinal transit time and small bowel bacterial overgrowth, but is less often due to diarrhea or pancreatic exocrine insufficiency. Malabsorption is not closely related to weight loss, which is mainly caused by recurrent malignant diseases and a low postoperative calorie intake. The low calorie intake persists in half of the patients despite supervision of the patients by clinical nutritionists at the outpatient clinic. Roux-en-Y reconstruction of the esophago-intestinal canal has minimized the problem of postoperative reflux esophagitis. Severe postprandial symptoms are uncommon although epigastric oppression and fullness is an obligatory feature in the immediate postoperative period but successively vanishes in half of the patients.Gastric replacement by various enteric reservoirs has been used to improve nutrition after total gastrectomy. The effect of gastric replacement is, however, uncertain since no prospective, randomized studies are available. A gastric substitute seems to have only a marginal effect on meal size, daily caloric intake, and weight gain. A reservoir function of gastric substitutes has been documented but the effect on intestinal transit time is unknown. Stagnation of intestinal contents in a gastric replacement is common, but its significance for bacterial overgrowth, malabsorption, and clinical outcome remains to be determined.

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Resumen Alrededor de la mitad de los pacientes sometidos a gastrectomía total sufre pérdida de peso. La malabsorción, especialmente de grasas, es una caracteristica frecuente después de gastrectomía total y puede ser el resultado de un menor tiempo de tránsito intestinal y de supercrecimiento bacteriano en el intestino delgado, y menos frecuentemente debida a diarrea o a insuficiencia pancreática exocrina. La malabsorción no aparece estrechamente relacionada con la pérdida de peso, la cual es causada principalmente por recurrencia de la neoplasia y una baja ingesta calorica postoperatoria. La baja ingesta calórica persiste en la mitad de los pacientes a pesar de supervisión por parte de dietistas clinicas en la consulta externa. La reconstrucción de tipo Roux-en-Y del canal esofagointestinal ha minimizado el problema de la esofagitis de reflujo. Síntomas posprandiales severos son poco comunes, aunque la sensación de opresión epigstrica y de llenura es una caracteristica obligatoria del período postoperatorio inmediato, la cual progresivamente cede en la mitad de los pacientes.El reemplazo del estómago por medio de diversos reservorios intestinales ha sido utilizado con el fín de mejorar el estado nutricional después de la gastrectomía total. Sin embargo el resultado del reemplazo gástrico es incierto, puesto que no se dispone de estudios prospectivos aleatorizados. El sustituto gástrico parece tener apenas un efecto marginal sobre el volumen de las comidas, la ingesta calórica diaria o la ganancia de peso. Se ha logrado documentar una función de reservorio en los sustitutos gástricos, pero se desconoce su efecto sobre el tránsito intestinal. El estancamiento del contenido intestinal en un reservorio gástrico es frecuente, pero falta determinar su significado en cuanto a supercrecimiento bacteriano, malabsorción, y resultado clínico final.

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Résumé Environ la moitié des malades qui ont subi une gastrectomie totale présentent une perte pondérale. La malabsorption, particulièrement celle des graisses, est un fait courant après la gastrectomie totale; elle peut être attribuée au raccourcissement du transit intestinal et à la croissance excessive des bactéries dans l'intestin grêle mais plus rarement à la diarrhée et à une insuffisance de la sécrétion exocrine du pancréas. La malabsorption n'est pas en relation étroite avec la perte de poids qui est due principalement à la récidive d'une affection maligne et à une ration calorique post-opératoire insuffisante. Ce dernier phénomène persiste chez la moitié des opérés malgré l'action des diététiciens après l'intervention. La reconstitution du tractus digestif par une oesophago-jéjunostomie avec une anse jéjunale montée en Y a réduit le problème de l'oesophagite par reflux. Les symptômes intenses post-prandiaux sont rares bien que la sensation d'une oppression et d'une plénitude épigastrique soient constants dans la période post-opératoire avant de disparaitre ensuite dans la moitié des cas.Le remplacement de l'estomac par des réservoirs de différents types a été employé pour améliorer la nutrition après l'intervention. Son effet est cependant incertain en raison de l'absence d'études prospectives randomisées. La constitution d'un réservoir gastrique ne paraît avoir qu'un effet marginal sur le volume des repas, la ration quotidienne calorique et le gain de poids. La fonction de réservoir de l'élément de remplacement a été étudiée mais son effet sur le transit intestinal reste inconnu. La stagnation du bol alimentaire dans la poche est constante mais sa signification vis-à-vis de l'augmentation excessive des bactéries, de la malabsorption, et de l'évolution post-opératoire reste à préciser.

     

Group I pepsinogen for early detection of gastric cancer recurrence after total gastrectomy

Group I pepsinogen (PG-I) staining was performed in the gastric carcinoma tissues of 75 patients by the peroxidase-antiperoxidase (PAP) method, 44 cases (59%) of which were positive for PG-I, suggesting that they were PG-I-producing gastric carcinomas. Type IV gastric carcinoma by the Borrmann classification and/or poorly-differentiated adenocarcinoma were positive for PG-I in high incidence. Serum and urinary levels of PG-I were determined by the Pepsinogen I Radioimmunoassay Kit in patients with gastric carcinoma who underwent total gastrectomy. The levels of PG-I declined remarkably or disappeared at 1 week after curative surgery. Changes of serum PG-I levels after total gastrectomy were observed in 9 patients with PG-I-producing gastric carcinomas, 7 of whom died of recurrence. The PG-I values became elevated with recurrence in 5 of them and the values increased with the passage of time. In contrast, no substantial changes in PG-I levels occurred in patients with no recurrence. These results suggest that PG-I is useful for the early detection of recurrent disease after total gastrectomy in patients with PG-I-producing gastric carcinomas.

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Resumen Se realizó la tinción de PG-I en tejidos de carcinoma gástrico de 75 pacientes por el medio de la peroxidasa-antiperoxidasa (PAP); 44 casos (59%) resultaron positivos para PG-I, lo cual sugiere que eran carcinomas gástricos productores de PG-I. Los carcinomas tipo IV de la clasificación de Borrmann y/o los adenocarcinomas pobremente diferenciados fueron positivos para PG-I con una alta frecuencia. Se realizaron determinaciones de los nivelés séricos y urinarios de PG-I por medio del Pepsinogen I Radioimmunoassay Kit en pacientes con carcinoma gástrico sometidos a gastrectomía total. El nivel de PG-I declinó en forma notoria o desapareció a la semana después de efectuada cirugía curativa. Se observaron cambios en los niveles séricos de PG-I después de la gastrectomía total en 9 pacientes con carcinomas gástricos productores de PG-I, 7 de los cuales murieron por recurrencia. Los niveles se elevaron en forma coincidente con la recurrencia en 5 de ellos y se incrementaron con el transcurso del tiempo. Por el contrario, no se observaron cambios sustanciales en los niveles de PG-I en los pacientes libres de recurrencia. Estos resultados sugieren que el PG-I es de utilidad en la detección temprana de enfermedad recurrente después de gastrectomía total en pacientes con carcinomas gástricos productores de PG-I.

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Résumé Des prélèvements tissulaires de cancer gastrique chez 75 patients one été testés à la recherche de pepsinogène du groupe I (PG-I) par la méthode peroxydase-antiperoxydase. L'examen était positif dans 44 cas (59%), suggérant que ces cancers produisaient le PG-I. Les cancers gastriques du type IV de la classification de Borrmann et/ou les adénocarcinomes peu différenciés produisaient également le PG-I avec une incidence élevée. Le taux de PG-I dans le sérum et dans les urines a été déterminé par la méthode d'immunofluorescence chez les patients ayant subi une gastrectomie totale pour un cancer gastrique. Le taux de PG-I a diminué de façon importante ou a complètement disparu une semaine après l'intervention à visée curative. Des variations sériques de PG-I ont été observées chez 9 patients dont 7 sont morts de récidive. Le taux de PG-I était élevé chez 5 des 7 patients. Par contre, le taux de PG-I n'a jamais varié chez les patients n'ayant pas eu de récidive. Ces résultats suggèrent, dans la surveillance des patients ayant un cancer produisant le PG-I, que le dosage de PG-I est utile pour détecter la récidive.

     

Pouch versus esophagojejunostomy after total gastrectomy: A randomized clinical trial

This is an interim report of a randomized clinical trial on esophagojeju-nostomy (EJ) versus Hunt-Lawrence-Rodino (HLR) pouch as reconstruction techniques following total gastrectomy and systematic lymphadenectomy for gastric cancer treatment.The randomized trial preceded a pilot study comparing the Longmire-Gütgemann interposition and the HLR. The pilot study included 7 patients, the randomized trial 38 patients (60 planned). The main outcome variables in the pilot study were food resorption, caloric intake, and body weight. Survival probability and general well-being (quality of life) were measured in the randomized trial. A score was composed of disease-specific and socio-personal variables with well-being ranging from 0 (worst) to 14 (best) points.Concerning food resorption in the pilot study, no relevant advantage of the duodenal passage was found. The main postoperative disorder was insufficient food intake. Despite a radical operation, a hospital mortality rate of 16%, and a complication rate of 37%, gastric cancer still has a poor prognosis. In the randomized trial only 15 (39%) of 38 patients were alive 1 year after operation, but the survival probability was higher (58%) after HLR than after EJ (24%) (p<0.05). Hunger and appetite were strongly reduced during the first 6 months after operation. Food intake was less than half of the preoperative values, which was reflected by an average decrease in body weight of 7 kg.Patients dying within the first year after total gastrectomy suffered an irreversible loss of quality of life (scoring 7 points). They had no objective benefit from the operation. Patients surviving this period regained quality of life and exceeded preoperative values, especially after HLR.We conclude that HLR-operated patients who have a chance of surviving for at least 1 year benefit from total gastrectomy in regard to quality of life.Résumé Cet article est consacré au bilan provisoire d'une étude clinique randomisée de l'oesophago-jéjunostomie (EJ) par rapport à l'opération de Hunt-Lawrence-Rodino (HLR) comme technique de reconstruction après gastrectomie totale et lymphadénectomie systématique pour cancer de l'estomac.Le bilan a été établi à partir d'une étude pilote comparant l'interposition Longmire-Gütgemann et la HLR. Cette première étude a porté sur 7 patients et le étude randomisée sur 38 patients (60 sont prévues). Dans l'étude pilote la réabsorption intestinale, le poids et l'absorption calorique furent les variables essentielles pour mesurer l'avenir des malades. Dans le étude randomisée la probabilité de survie et la qualité de la vie ont été ajoutées. L'état général a été représenté par un score comprenant des variables spécifiques de la maladie et socio-personnelles allant de 0 (très mal) à 14 (très bien) points.Dans l'étude pilote le passage duodénal n'a pas montré d'avantage concernant la réabsorption intestinale. Le malaise post-opératoire essentiel a été l'insuffisance de l'absorption calorique. L'opération radicale a une mortalité hospitalière de 16% et comprend un taux de complication de 37%. Le cancer de l'estomac est de prognostic peu favorable. Seuls 15 (39%) des 38 patients ont survécu la première année dans le étude randomisée mais la probabilité de survie après HLR (58%) dépasse celle après EJ (24%) (p<0.05). La faim et l'appétit ont été sévèrement réduits pendant les 6 premiers mois post-opératoires. Comparée à la situation pré-opératoire, la quantitié de nourriture a diminué d'au moins 50% ce qui correspond à une perte de poids de 7 kilos en moyenne.Les malades qui ne survivent pas la première année subissent une perte importante et irréversible de leur qualité de vie. Ceci nous amène à dire qu'ils ne profitent pas de l'intervention chirurgicale contraitement aux autres qui regagnent une qualité de vie égale ou même supérieure aux valeurs pré-opératoires.Au total nous pouvons affirmer que ce sont essentiellement les patients opérés qui ont subi une HLR qui survivent un an ou plus et qui tirent profit de la gastrectomie totale.

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Resumen Este es un informe provisional de un ensayo clínico aleatorizado para comparar la esofagoyeyunostomía (EY) con la bolsa de Hunt-Lawrence-Rodino (HLR) como técnicas de reconstrucción gástrica después de gastrectomía total con linfadenectomía sistemática como tratamiento del cáncer gástrico.El ensayo aleatorizado fue precedido de un estudio piloto para comparar el procedimiento de interposición de Longmire-Gütgemann con la HLR. El estudio piloto incluyó 7 pacientes y el ensayo aleatorizado 38 pacientes (60 fueron planeados). Las principales variables analizadas en el estudio piloto fueron la resorción de alimentos, la ingesta calórica, y el peso corporal. En el ensayo aleatorizado fueron analizadas, además, la probabilidad de supervivencia y el estado de bienestar general (calidad de la vida). Se construyó un puntaje a partir de variables específicas de la enfermedad y sociopersonales para calificar el estado de bienestar general (calidad de la vida) entre 0 (peor) y 14 (óptimo).En el estudio piloto el paso a través del duodeno no demostró ventaja significativa en cuanto a la resorción intestinal. La principal alteración postoperatoria fue la ingesta alimenticia insuficiente. A pesar de una operación radical, una mortalidad de 16%, y una tasa de complicaciones de 37%, el cáncer gástrico mantiene un pronóstico poco favorable. En el ensayo aleatorizado sólo 15 (39%) de 38 pacientes sobrevivían 1 año después de la operación, con una probabilidad de supervivencia mayor (58%) después de la HLR que después de la EY (24%) (p<0.05). El hambre y el apetito aparecieron notoriamente disminuidos durante el primer semestre después de la operación. La ingesta de alimento fue menos de la mitad del valor preoperatorio, lo cual se manifestó en una disminución del peso corporal de 7 kg en promedio.Los pacientes que murieron en el curso del primer año después de la gastrectomía total exhibieron una disminución importante e irreversible de la calidad de la vida (cerca de 7 puntos) y no demostraron beneficio objetivo de la operación, en comparación con los que sobrevivieron tal período, quienes recuperaron una buena calidad de la vida con valores iguales o superiores a los preoperatorios, especialmente después de HLR.Nuestra conclusión es que los pacientes sometidos al procedimiento HLR que sobreviven por lo menos 1 año, se benefician de la gastrectomía total en lo relativo a la calidad de la vida.

     

Experimental study of pylorus and pyloric vagus preserving gastrectomy

In an attempt to prevent the sequelae of conventional gastrectomy, such as rapid gastric emptying, dumping syndrome, intestinal content reflux, indigestion, and poor absorption, we have devised the pylorus and pyloric vagus preserving gastrectomy (PPVPG). Experimenting on 48 dogs, we found theoretic grounds for using our design and obtained the desired effects-retaining the merits of conventional subtotal resection of the stomach, with acidity reduction, while avoiding the above-mentioned complications.

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Resumen Con el propósito de prevenir en cuanto sea posible las secuelas de la gastrectomía convencional, taies como vaciamiento rápido del estómago, síndrome de dumping, reflujo del contenido intestinal, indigestión y mala absorción, y otras complicaciones indeseables, hemos diseñado la presente gastrectomía conservadora del píloro y del vago pilórico. Mediante experimentación en 48 perros, pudimos hallar los fundamentos teóricos de nuestra propuesta operación y obtener los efectos deseadosretener los méritos de la resección subtotal convencional del estómago y la reducción de ácido, pero evitando las complicaciones mencionadas.

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Résumé Dans le but de prévenir les séquelles de la gastrectomie traditionnelle, telles que la vidange gastrique précoce, le dumping, le reflux rétrograde du contenu intestinal, d'autres perturbations diverses de la fonction digestive et notamment de l'absorption, une technique de résection gastrique conservant le pylore ainsi que son innervation est décrite. Après expérimentation chez 48 chiens, nous présentons les bases théoriques et les avantages d'une telle résection gastrique évitant les complications mentionnées, tout en conservant les qualités d'une réduction d'acidité.

     

Curative surgery for gastric cancer: Study of 166 consecutive patients

From January 1980 to December 1991 we operated on 295 patients with a gastric carcinoma. In 166 cases (56.3%) surgery was performed with curative intent. In 93 patients (56%) a subtotal gastrectomy was performed, and in 73 cases (44%) a total gastrectomy. In all the cases a D-2 type lymphadenectomy was used. The global morbidity rate was 23%, and in-hospital mortality was 3.6%. The morbidity and mortality rates of these two operations were statistically different. Global 5-year survival estimate for the whole series is 61.3%. Univariate and multivariate analysis according to T and N (TNM classification), the number of positive nodes resected, and the relation of positive per resected nodes, revealed statistically different outcomes. This kind of quantitative classification allowed identification of high risk groups irrespective of site of nodal involvement. Tumors classified as intestinal or diffuse type by the Lauren classification had similar survival curves and 5-year survival estimates (p=0.834). By univariate and multivariate analysis this classification did not reveal a prognostic value in this group of patients. In our opinion, tumor penetration and lymph node involvement are at present the most reliable prognostic factors available.

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Resumen En el período enero 1980 a diciembre 1991 se operaron 295 pacientes con carcinoma gástrico. En 166 (56.3%), la cirugía fue realizada con intención curativa; en 93 (56%) se realizó gastrectomía subtotal y en 73 (44%) gastrectomía total. En la totalidad de los casos se realizó linfadenectomía D-2. La mortalidad global fue 23% y la mortalidad hospitalaria 3.6%. Las tasas de mortalidad y morbilidad de estas dos operaciones aparecieron significativamente diferentes. La sobrevida global a cinco años estimada para la totalidad de la serie es de 61.3%. Los análisis uni y multivariables de acuerdo con la clasificación TNM, el número de ganglios positivos resecados y la relación positivos/resecados revelaron resultados estadísticamente diferentes. Este tipo de clasificación cuantitativa permitió la identificación de Grupos de alto riesgo independientes del lugar de la invasión ganglionar. Los tumores clasificados como intestinales o difusos (clasificación de Lauren), registraron similares curvas de sobrevida y de sobrevida estimada a cinco años (P=0.834). Mediante el análisis univariable y multivariable esta clasificación no demostró tener valor pronóstico en nuestro Grupo de pacientes. En nuestra opinión, el grado de penetración del tumor y la invasión ganglionar son los factores de pronóstico más confiables.

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Résumé Entre Janvier 1980 et Décembre 1991, nous avons opéré 295 patients ayant un cancer gastrique. Chez 166 (56.3%), l'exérèse a été jugée curative. Chez 93 (56%) des cas, il s'agissait d'une gastrectomie subtotale alors que dans 73 (44%) cas, une gastrectomie totale a été pratiquée. Dans tous les cas une lymphadénectomie du type D-2 lui a été associée. La morbidité globale a été de 23% et la mortalité hospitalière de 3.6%. La morbidité et la mortalité des deux types d'intervention différaient de façon statistiquement significative. La survie à 5 ans de la série en entier a été de 61.3%. Une analyse uni et multifactorielle a pu mettre en évidence une différence statistiquement significative en ce qui concerne la survie par rapport à la classification T-N (TNM), le nombre de ganglions réséqués et le nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions enlevés. Cette analyse a permis d'identifier les malades à haut risque, indépendamment du site de l'envahissement lymphatique. La courbe de survie et la survie estimée à 5 ans étaient identiques selon que la tumeur a été classée intestinale ou diffuse selon Lauren. Cette classification n'a pas, pourtant, de valeur pronostique d'après les analyses uni et multifactorielle. A notre avis, la pénétration tumorale et le degré d'envahissement lymphatique sont les deux facteurs pronostiques les plus constants.

     

Indications for pylorus preserving gastrectomy for early gastric cancer located in the middle third of the stomach

Both basic and clinical studies were undertaken to determine the indications for pylorus preserving gastrectomy for patients with early gastric cancer located in the middle third of the stomach. This procedure is different from conventional subtotal gastrectomy in that it retains a 1.5 cm length of the pyloric cuff and it neglects to dissect the suprapyloric lymph node, with the remaining pyloric branch of the vagal nerve being preserved. Therefore, it is essential that this limited operation be performed only in cases without metastasis to the suprapyloric lymph node. The distance from the caudal end of the tumor to the cut edge is far enough when the tumor is in the middle third of the stomach. The direction of lymph flow, as determined in 14 cases by activated carbon particles (CH-40), suggests that there is limited lymph flow towards the suprapyloric lymph node from the middle third of the stomach. Lymph node involvement was investigated in 154 patients with early gastric cancer located in the middle third of the stomach who had undergone conventional subtotal gastrectomy with regional lymph node dissection between 1976 and 1989. By analysis of the relationship between lymph node metastasis and the clinicopathologic findings revealed before operation, i.e. gross appearance, histological classification, and tumor size, the indications for pylorus preserving gastrectomy were determined as follows: (1) any case with tumors smaller than 2.0 cm in maximum length, and (2) cases with a tumor of 2.0 to 4.0 cm if it is a mucosal cancer, if it is located at the greater curvature, or if it is an elevated type IIa cancer. This operation has been performed on 11 patients to date without postoperative complaints or sequelae.

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Resumen La indicatión para realizar la gastrectomía con preservatión del píloro en pacientes con cáncer gástrico temprano ubicado en el tercio medio del estómago ha sido definida con base en estudios básicos y clínicos. La operatión difiere de la gastrectomía subtotal en que se retiene un manguito pilórico de 1.5 cm de longitud, y en que no se hace la disección del ganglio linfático suprapilórico, el cual, con la rama pilórica remanente del nervio vago, permanecen intactos. La distancia entre el borde distal del tumor y la línea de sección es suficiente cuando la lesión está ubicada en el tercio medio del estómago. La dirección del flujo linfático, determinada mediante partículas activades de carbono (CH-40) en 14 casos, sugiere que existe un flujo linfático limitado hacia el ganglio suprapilórico a partir del tercio medio del estómago. Se investigó la invasión ganglionar en 154 pacientes con cáncer gástrico temprano ubicado en el terico medio del estómago que habían sido sometidos a gastrectomía subtotal convencional con disección ganglionar regional entre 1976 y 1989, Mediante el análisis de la relatión entre las metástasis ganglionares y los hallazgos clinicopatológicos antes de la operación, i.e. apariencia macroscópica, clasificación histológica y tamaño del tumor, se determinó la indicatión para gastrectomía con preservatión del píloro en la siguente forma: 1) cualiquier caso con tumores menores de 2.0 cm de longitud máxima; 2) tumores de 2.0 a 4.0 cm si se trataba de cáncer mucosa; 3) tumor ubicado sobre la curvatura mayor; 4) un cáncer elevado tipo II a. Esta operación ha sido realizada en 11 pacientes, hasta la fecha, sin complicaciones o secuelas postoperatorias.

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Résumé La gastrectomie avec conservation du pylore a été réalisée chez certains patients ayant un cancer superficel du tiers moyen de l'estomac (early gastic cancer). L'indication a été posée sur des données cliniques et biologiques. Cette technique diffère de celle de la gastrectomie subtotale classique car elle conserve 1.5 cm du canal pylorique. On ne réalise pas volontairement la dissection des ganglions sus-pyloriques et on préserve la branche pylorique du nerf vague. Il est donc essentiel que cette opération limitée soit réalisée chez un patient indemne de métastase au niveau de la chaîne suspylorique, ce qui est en principe le cas lorsqu'il s'agit d'un cancer superficiel du tiers moyen de l'estomac. En effet, la direction du courant lymphatique, déterminee par des investigations isotopiques utilisant des particules de carbone marqué dans 14 cas (CH-40), suggère qu'il est peu probable que cette chaîne soit envahie dans ce cas. L'état des ganglions lymphatiques a été évalué chez 154 patients ayant eu une gastrectomie subtotale avec curage lymphatique classique pour cancer superficiel du tiers moyen de l'estomac entre 1976 et 1989. En analysant les relations entre les métastases lymphatiques et les données clinicopathologiques préopératories (aspect macroscopique, la classification histologique et la taille de la tumeur), les indications de la gastrectomie avec conservation du pylore sont: 1) tumeur gastrique dont la taille est inférieure à 2 cm dans son plus grand diamètre, 2) tumeur d'une taille de 2 à 4 cm si elle siège uniquement dnas la muqueuse, ou si la tumeur est localisée sur la grande courbure ou s'il s'agit d'un stade IIa (type surélevé). Cette opération a été réalisée dnas 11 cas sans complication ou séquelle postopératoires.

     

A new method of reconstruction after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy

In pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, it has been traditional to perform the duodenojejunostomy distal to the biliojejunal and pancreatojejunal anastomoses. In 11 patients, we performed a new type of reconstruction: the cut end of the duodenum was anastomosed to the fourth portion of the duodenum or to the jejunum, which was shifted retrocolically, then the pancreas and the choledochus were anastomosed to the distal jejunum. In this Billroth I type of reconstruction, regulation of the pH in the duodenum and proximal jejunum and enzymatic digestion of diet in the small intestine contents are thought to be maintained more physiologically than after the former Billroth II type reconstruction, because food or gastric juice passing through the pylorus immediately stimulates the duodenum and the proximal jejunum to release various gut hormones such as secretin, cholecystokinin, somatostatin, gastric inhibitory peptide, etc., resulting in prompt mixing of the food with the pancreatic juice and bile. The postoperative course of the patients was uneventful. They gained weight to the preoperative level within 12 months. No marginal ulcer has developed in these patients.

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Resumen En la pancreatoduodenectomía con preservación del píloro ha sido tradicional realizar la duodenoyeyunostomía distal a las anastomosis bilioyeyunal y pancreatoyeyunal. Hemos realizado un tipo diferente de reconstruction en 11 pacientes: el extremo seccionado del duodeno es anastomosado a la cuarta portión del duodeno o al yeyuno, movilizado éste a una posición retrocólica, en forma similar a como se hace una reconstrucción Billroth I después de gastrectomía parcial, y luego el páncreas y el colédoco son anastomosados al yeyuno distal. Se piensa que en esta reconstruction del tipo Billroth I la regulación del pH en el duodeno y en el yeyuno proximal y la digestión enzimática del contenido dietético en el intestino delgado pueden ser mantenidos en forma más fisiológica que después de una reconstrucción de tipo Billroth II, puesto que los alimentos o el jugo gástrico, al pasar por el duodeno, estimulan la production duodenal y yeyunal de varias hormonas intestinales, tales como secretina, colecistocinina, somatostatina, péptido inhibitorio gástrico, etc., dando como resultado la pronta mezcla de los alimentos con el jugo pancreático y la bilis. La evolutión postoperatoria de todos los pacientes estuvo libre de complicaciones; ganaron peso hasta llegar a su nivel preoperatorio dentro de un período de 12 meses. No se ha desarrollado úlcera marginal en ninguno de los casos.

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Résumé Dans la duodénopancréatectomie céphalique avec conservation du pylore, l'anastomose duodénojéjunale se fait habituellement en aval des anastomoses biliojéjunales et pancréaticojéjunales. Nous avons pratiqué un nouveau type de montage: le bout libre du duodénum était placé en position rétrocolique, puis le pancréas et le cholédoque étaient anastomosés au jéjunum distal. Dans cette reconstruction du type Billroth I, on pense que le pH dans le duodénum et le jéjunum proximal, et l'action enzymatique sur le contenu de l'intestin grêle sont plus physiologiques que dans le montage du type Billroth II, puisque les aliments et/ou le suc gastrique, en franchissant le pylore, stimulent le duodénum et le jéjunum proximal et provoquent la sécrétion d'hormones telles que la sécrétine, la cholécystokinine, la somatostaline, la peptide inhibitrice gastrique et autres, ce qui détermine un mixage immédiat des aliments avec le jus pancréatique et la bile. L'évolution postopératoire des patients dans cette série était favorable. Tous ont repris leur poids préopératoire en moins de 12 mois. Il n'y a pas eu d'ulcère peptique.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Sydney, Australia, September, 1987.     

Progress in limb and digital replantation: Part B

Progress in micro- or macroreplantation has resulted in higher survival rates of formerly amputated parts. Progress has been made as a result of intensive laboratory training and considerable experience due to the popular application of microsurgical techniques. More amputated digits or limbs may survive because the time of ischemia can be exceeded in using cold storage or perfusion. Homo- or heterodigital vessel transposition, expanded indications for vein graft interposition, as well as heterotopic transplantation allow for extremity preservation even in crush injuries, and in disastrous multiple amputations combined with contusion or avulsion. Nowadays, microvascular digital replantation with vessel anastomosis distal to the distal interphalangeal joint in adults is technically feasible. Finger amputations in children are a prime indication for replantation. Maintenance of extremity length is possible in applying external fixation. Emergency free flaps or compound tissue transfer under the Urgence differée condition may provide reliable soft tissue coverage. Secondary reconstruction with regard to bone defects, tendon repair, and eventual nerve grafting have to be aspired, finally leading to an improvement of functional results in daily and leisure activities as well as in early professional readaptation.

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Resumen El progreso en las micro- o macrorreplantaciones se evalua mediante las mayores tasas de supervivencia de miembros o de las partes que han sido amputados. Tal progreso se ha sido logrado gracias al intenso trabajo de adiestramiento en laboratorios y la voluminosa experiencia derivada de la aplicación de las técnicas de microcirugía. Un mayor nÚméro de dedos o de extremidades puede sobrevivir en virtud de la preservación en frio o mediante perfusión. La transposición vascular homo o heterodigital, la más amplia indicación para interposición de injertos venosos, así como el transplante heterotópico, permiten la conservación de extremidades aÚn en casos de lesiones por aplastamiento y de desastrosas amputaciones mÚltiples combinadas con contusión o avulsión. En la actualidad es técnicamente factible la reimplantación digital microquirÚrgica con las anastomosis vasculares distales a la articulación interfalángica distal en adultos. El mantenimiento de la longitud de la extremidad es factible por medio de la fijación externa. Bajo la clasificación de urgencia diferida, pueden realizarse colgajos libres o transferencias de colgajos compuestos que proveen una confiable cobertura con tejidos blandos. La reconstrucción secundaria de los defectos óseos, reparación tendinosa, y eventuales injertos de nervios, debe ser programadas, todo lo cual resulta en una mejoría de los resultados funcionales en la realización de las actividades diarias, así como para la readaptación profesional temprana.

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Résumé Les progrès en micro- ou macroréimplantations se soldent par des taux de survie plus importants dans les amputations traumatiques. Les raisons sont l'entraÎnement intensif et les nombreuses expériences dues à une application générale des techniques de la microchirurgie. La plupart des doigts ou membres amputés peut survivre car le temps d'ischémie peut Être allongé en utilisant la conservation par le froid ou la perfusion. La transposition de vaisseaux homo ou hétérodigitaux, les indications élargies d'interposition veineuse aussi bien que de transplantation hétérotope permettent la conservation des extrÊmités mÊme dans les lésions par écrasement ainsi que dans de nombreuses amputations multiples accompagnées de contusion ou d'avulsion. De nos jours, la réimplantation digitale avec anastomose microvasculaire de l'articulation interphalangienne distale est techniquement réalisable chez l'adulte. Chez l'enfant, la réimplantation est une indication essentielle en cas d'amputation des doigts. On peut garder la longueur nécessaire du membre en posant un fixateur externe. Des lambeaux libres en urgence ou un transfert composite en urgence différée peuvent fournir un tissu de couverture fiable. La reconstruction secondaire des défects d'os ou de tendons et des éventuelles greffes de nerfs conduisent finalement à une amélioration des résultats fonctionnels de l'activité quotidienne et de loisirs et à une rééducation professionnelle précoce.

     

Gastrinomas: A 42-year experience

In 1947, a patient with metastatic islet cell tumor was treated for intractable ulcer disease at the University of Chicago Medical Center. Eight years later, in retrospect, it was recognized that he and another patient had the Zollinger-Ellison syndrome (ZE). From 1947 until the present, 30 patients with the ZE syndrome have been treated at this institution. Twenty-one (70%) were male and 9 (30%) were female. Their ages ranged from 24 to 76 years. Most (79%) had abdominal pain, however, melena (42%), hematemesis (33%), and severe diarrhea (35%) were prominent as well. Symptoms were present for a mean of 5.8 years before diagnosis. Over their entire clinical course, duodenal ulcers occurred in 96% of patients, gastric ulcers in 24%, jejunal ulcers in 29%, esophageal ulcers in 6%, and stomal ulcerations in 58%. Eleven (38%) of all gastrinomas were proved to occur in the duodenum; 10 (34%) were pancreatic in origin, including 3 with the MEN I syndrome; 3 (10%) were extrapancreatic and extraduodenal in origin, and no tumor was found in 5 (17%). Each of the 3 patients with MEN I developed a proven pancreatic islet cell carcinoma with metastases as well as hyperparathyroidism and a pituitary lesion. Of 27 patients who were explored for gastrinoma, tumor was found in 20 (74%). Excluding patients with MEN who had multiple lesions throughout the pancreas, all tumors were found in the gastrinoma triangle. Total gastrectomy was performed in 10 (37%) of 27 of all patients who were explored, in 5 (71%) of 7 when no tumor was found, and in only 5 (25%) of 20 when tumor was present. Operative mortality was 15% (4 of 27), but no death has occurred since 1974. Long-term survival has followed both tumor resection or total gastrectomy in selected individuals (including 1 patient with known multiple liver metastases who is alive 18 years after liver biopsy and total gastrectomy); however, since malignant gastrinomas were present in 46% of all patients (or 57% in whom tumor was found) and since local metastases can sometimes be removed, we favor an aggressive approach to localization and resection when liver metastases or other distant metastases are not found. Duodenal gastrinomas are particularly favorable for resection for cure. They were malignant in only 36% and their metastases were nodal in each of 4 cases. The major problem is finding them since they are often small and occult. All patients with ZE should have duodenoscopy preoperatively and, at operation, a wide duodenotomy with eversion of the duodenal mucosa and careful inspection and palpation should be performed. Above all, surgeons should realize that at least 38% of all gastrinomas may be duodenal in origin. Finally, since the early 1970's when serum gastrin measurements became available, 43% of our patients who were explored have been returned to basal eugastrinemia.

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Resumen En el año 1947, en el Centro Médico de la Universidad de Chicago, un paciente con tumor metastásico de células insulares del páncreas fue tratado por enfermedad ulcerosa refractaria. Ocho años más tarde, en forma retrospectiva, se reconoció que este hombre, y otro paciente, tenían el síndrome de Zollinger-Ellison (ZE). Desde 1947 hasta el presente se han tratado 30 pacientes con el síndrome de ZE en esta institución, 21 (70%) hombres y 9 (30%) mujeres. Sus edades oscilaron entre los 24 y los 76 años. La mayoría (79%) sufría de dolor abdominal; sin embargo, también presentaban menelena (42%), hematemesis (33%), y diarrea severa (35%) como signos prominentes; tuvieron sintomatología por un promedio de 5.8 años antes de establecerse el diagnóstico. En el curso de la evolución clínica se presentó ulceración duodenal en 96% de los pacientes, úlceras gástricas en 24%, úlceras yeyunales en 29%, úlceras esofágicas en 6%, y ulceración estomacal en 58%. Once (38%) de todos los gastrinomas ocurrieron en el duodeno; 10 (34%) fueron de origen pancreático, incluyendo 3 con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo I; 3 (10%) fueron de origen extrapancreático, y no se halló tumor en 5 (17%). Cada uno de los pacientes con el síndrome NEM I desarrolló carcinoma de células insulares pancreáticas con metástasis, así como hiperparatiroidismo y lesión hipofisaria.Entre 27 pacientes explorados por gastrinoma, se encontró tumor en 20 (74%). Exluyendo los pacientes con síndrome NEM que tenían múltiples lesiones en el páncreas, la totalidad de los tumores fue hallada en el triángulo del gastrinoma. Se practicó gastrectomía total en 10 (37%) de 27 de los pacientes que fueron explorados, en 5 (71%) de 7 en que no se encontró tumor; y en sólo 5 (25%) de 20 cuando había tumor presente. La mortalidad operatoria fue 15% (4 de 27), pero no se han presentado muertes después de 1974. La supervivencia a largo plazo ha ocurrido después de la resección del tumor o de la gastrectomia total en individuos seleccionados (incluyendo un paciente con metástasis hepáticas conocidas, quien está vivo 18 años después de biopsia hepática y gastrectomía total). Sin embargo, puesto que los gastrinomas malignos se presentan en el 46% de todos los pacientes (o 57% de aquellos en que se encontró tumor) y puesto que las metástasis locales, pueden ser resecadas en algunos casos, nosotros favorecemos una conducta agresiva de localización y resección cuando no se encuentren metástasis en el hígado o en otros lugares.Los gastrinomas duodenales son particularmente favorable en cuanto a resección para curación. Sólo probaron ser malignos en el 36% de los casos y sus metástasis fueron ganglionares en cada uno de los 4 casos. El mayor problema es identificarlos, puesto que generalmente son pequeños y ocultos. Todos los pacientes con síndrome de ZE deben ser sometidos a duodenoscopia preoperatoria y a duodenotomía amplia con eversión de la mucosa duodenal con meticulosa inspección y palpación durante el acto operatorio. Pero sobretodo, el cirujano debe saber que por lo menos 38% de todos los gastrinomas pueden ser de origen duodenal. Finalmente, y a partir del comienzo de los años 1970's con el advenimiento de las determinaciones de gastrina sérica, 43% de nuestros pacientes explorados han regresado a un estado de eugastrinemia basal.

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Résumé En 1947, un patient avec une tumeur pancréatique insulaire métastatique a été traité pour maladie ulcéreuse incurable au Centre Médical de l'Université de Chicago. Huit ans plus tard, on a rétrospectivement compris que ce malade et un autre avaient un syndrome de Zollinger-Ellison (ZE). De 1947 à ce jour, on a traité 30 patients avec un syndrome de ZE à l'Université de Chicago. Il y avait 21 hommes (70%) et 9 femmes (30%). L'âge allait de 24 à 76 ans. La plupart des patients (79%) se plaignaient d'une douleur abdominale mais méléna (42%), hématémèse (33%), et diarrhée sévère (35%) étaient également retrouvés. Les symptômes étaient présents en moyenne 5.8 ans avant le diagnostic. Au cours de l'évolution de la maladie, 96% des patients ont eu un ulcère duodénal, 24%, un ulcère gastrique, 29%, un ulcère jéjunal, 6%, un ulcère oesophagien, et 58%, des ulcérations de l'estomac. Onze (38%) des gastrinomes étaient localisés au duodénum; 10 (34%) étaient d'origine pancréatique, dont 3 avec un syndrome MEN I; 3 (10%) étaient d'origine extrapancréatique et extraduodénale, et on n'a pas trouvé de tumeur chez 5 malades (17%). Les 3 patients MEN I ont développé un carcinome pancréatique insulaire avec métastases, hyperparathyroïdie et une lésion hypophysaire.Parmi les 27 patients que nous avons explorés pour gastrinome, nous avons trouvé une tumeur chez 20 (74%). A l'exclusion des patients MEN qui présentaient des lésions multiples du pancréas, nous avons trouvé toutes ces tumeurs dans le triangle du gastrinome. Nous avons pratiqué une gastrectomie totale chez 10 (37%) des 27 patients que nous avons explorés, chez 5 (71%) des 7 chez qui nous n'avons pas trouvé de tumeur, et chez 5 (25%) seulement des 20 chez qui il y avait une tumeur. Le taux de mortalité opératoire était de 15% (4 sur 27), mais il n'y a plus eu de mort depuis 1974. Dans ce groupe de patients, ceux qui ont pu avoir une résection tumorale ou la gastrectomie totale ont une survie importante (y compris un patient avec plusieurs métastases du foie biopsiées qui est vivant 18 ans après gastrectomie totale). Pourtant, comme le gastrinome était malin chez 46% des patients (ou 57% de ceux chez qui nous avons trouvé une tumeur) et comme les récidives locales peuvent parfois être enlevées, nous préconisons une approche agressive pour la localisation et la résection quand on ne trouve pas de métastases du foie ou d'autres métastases à distance.Les gastrinomes duodénaux se prêtent bien à la résection. Ils étaient malins chez 36% seulement et leurs métastases étaient ganglionnaires pour chacun des 4 cas. La grande difficulté consiste à les trouver car elles sont souvent petites et cachées. Tous les patients qui ont un syndrome de ZE doivent avoir une duodénoscopie préopératoire et, à l'opération, une large duodénotomie avec éversion de la muqueuse duodénale permettant une inspection et une palpation méticuleuse. Les chirurgiens doivent surtout se rappeler que 38% au moins des gastrinomes sont d'origine duodénale. En résumé, depuis début 1970 où il est devenu possible de doser la gastrinémie, celle-ci est redevue normale chez 43% des malades que nous avons explorés.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.

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Supported in part by a generous grant from the Nathan and Frances Goldblatt Society for Cancer Research.     

Problem of proximal third gastric carcinoma

The prevalence of proximal third gastric carcinoma increases rapidly in the Western world. An analysis of prognostic factors indicates that the poor prognosis usually associated with these tumors is due at least in part to late presentation and advanced tumor stages. The current TNM classification usually understages these tumors because it does not take the partly retroperitoneal location of the proximal stomach into account. After correction of the TNM classification a proximal tumor location has no influence on survival. Because these tumors benefit most from radical lymph node dissection, the retroperitoneal lymphatic drainage must be taken into account when performing lymphadenectomy for proximal third gastric cancer. To avoid pancreatic fistulas and the associated morbidity, a pancreas-preserving splenectomy and lymphadenectomy should be adapted if an extended lymph node resection of the retroperitoneum is performed. Because of the high prevalence of intestinal type tumors in the proximal third of the stomach the extent of the luminal resection margins can be limited; that is, a total gastrectomy with transhiatal resection of the distal esophagus usually suffices to achieve complete tumor removal at the oral margin.

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Resumen La prevalencia del cáncer gástrico del tercio proximal del estómago se incrementa rápidamente en el mundo occidental. El análisis de los factores de pronóstico indica que el reconocido mal pronóstico de estos tumores está generalmente asociado, por lo menos en parte, con su presentación tardía y avanzado estadío. La actual clasificación TNM tiende a subestadificarlos, por cuanto no tiene en cuenta la parte de ubicación retroperitoneal del tumor. Una vez que se corrige la clasificación TNM, la ubicación proximal del tumor deja tener influencia en la sobrevida. Puesto que estos tumores se benefician principalmente con la disección ganglionar radical, el drenaje linfático retroperitoneal debe ser considerado cuando se realiza una linfadenectomía por cáncer del tercio proximal del estómago. Con el objeto de evitar la fistula pancreática y su correspondiente morbilidad, se dèbe practicar una esplenectomía con preservación del páncreas y adaptar la linfadenectomía cuando se realice una disección ganglionar extendida al retroperitoneo. Por razón de la alta prevalencia de tumores del tipo intestinal en el tercio proximal del estómago, es posible limitar la extensión de los márgenes de resección, o sea que una gastrectomía total con resección transhiatal del esófago distal generalmente es suficiente para lograr la remoción completa del tumor sobre el bordc oral.

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Résumé La prévalence du cancer du tiers proximal de l'estomac augmente rapidement en Occident. Une analyse des facteurs pronostiques indique que le pronostic médiocre de ces tumeurs est, pour au moins une part, du au fait que les patients se présentent tardivement avec des tumeurs avancées. La classification TNM actuelle sous-clase ces tumeurs habituellement car elle ne tient pas compte de la localisation partiellement rétropéritonéale des lésions. Après correction tenant compte de ce facteur, la localisation proximale n'est pas à elle seule un facteur de mauvais pronostic. Puisque ces tumeurs se prêtent bien à un curage radical, il faut tenir compte des ganglions rétropéritonéaux lorsqu'on entreprend l'adénolymphectomie pour cancer du tiers proximal de l'estomac. Afin d'éviter les fistules et d'autres complications, il faut s'efforcer de pratiquer une splénectomie sans pancréatectomie lorsque l'on entreprend ce curage, qui doit être adapté aux lésions. En raison de la prévalence élevée du type intestinal de ces cancers, les marges de sécurité peuvent être moins importantes, c'est à dire qu'une gastrectomie totale avec une résection transhiatale du tiers distal de l'oesophage suffit habituellement à assurer une ablation complète de la lésion proximale.

     

Evaluation of “Gastric” emptying time in the J pouch compared with a standard esophagojejunal anastomosis

Gastric emptying times and symptoms were recorded in 18 patients after total gastrectomy and either a 15-cm J-pouch (n=10) or a standard esophagojejunal anastomosis (n=8). A solid test meal labeled with^99mTc was used to compare the emptying times. The postoperative symptoms and nutritional status were also assessed. The J-pouch resulted in a prolonged period of food retention in the upper jejunum (p<0.02) compared to that with a standard esophagojejunal anastomosis. The patients with a Jpouch had fewer episodes of postprandial pain (p<0.03) or vomiting (<0.04). They also had fewer dietary restrictions (p<0.04) and better nutritional status.

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Resumen Dieciocho pacientes sometidos a gastrectomía total con reconstrucción mediante boisa en J (n=10) o anastomosis esófago-yeyunal (n=8) fueron sometidos a un análisis comparativo del tiempo de vaciamiento gástrico y de los síntomas postoperatorios. Se utilizó una comida sólida marcada con Tc-99 con el propósito de comparar los tiempos de vaciamiento. También se valoraron la sintomatología postoperatoria y el estado nutricional. Los pacientes con boisa en J exhibieron un prolongado periodo de retención del alimento en el yeyuno proximal (p<0.02), en contraste con los que recibieron una anastomosis esófago-yeyunal, y acusaron menos sintomatologfa postoperatoria de dolor postprandial (p<0.03) y vómito postprandial (p<0.04) y tuvieron menos restricciones dietarias (p<0.04) y un mejor estado nutricional.

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Résumé On a mesuré les temps de vidange gastrique par un repas solide marqué au Tc-99m chez 18 patients ayant eu une gastrectomie totale et dont la continuité digestive avaient été rétablie soit par un néogastre intestinal en J de 15 cm (n=10), soit par une anastomose oesojéjunale classique (n=8). Les symptómes et l'état nutritionnel des deux groupes de malades ont été comparés. Chez les malades ayant un néogastre, le repas restait dans le jejunum proximal plus longtemps (p<0.02) par rapport á l'anastomose classique. Ces patients se plaignaient moins de douleur postopératoire (p<0.03), moins de vomissements postprandiaux (p<0.04), moins de restrictions diététiques (p< 0.04) et avaient un meilleur état nutritionnel.

     

Screening procedures for identifying patients after gastric operations at high risk of developing premalignant histological changes

Thirty-six asymptomatic patients at a mean time interval of 12.7 years after gastric surgery were assessed by endoscopy, intragastric pH measurement, and multiple biopsy at a single endoscopy and by^99mTc Imino Diacetic Acid (HIDA) scanning for enterogastric reflux: 9 patients had had Polya gastrectomy, 10 patients truncal vagotomy and antrectomy (Billroth I anastomosis), 9 patients truncal vagotomy and pyloroplasty, and 8 patients proximal gastric vagotomy. In the resection group the 9 patients with histological evidence of mucosal risk factors (dysplasia, chronic atrophic gastritis, intestinal metaplasia) had a fasting intragastric pH of more than 4. However, fasting pH was of no value in predicting the occurrence of risk factors after vagotomy (6 of 17 patients). The amount and duration of enterogastric reflux as measured by HIDA scanning over 50 minutes did not correlate with risk factors after resection. The amount and duration of reflux after vagotomy were greater in the patients with risk factors but were not discriminatory. We conclude that HIDA scanning is of little value as a screening procedure and that single sample pH testing is useful only in patients after a gastric resection.

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Resumen Treinta y seis pacientes asintomáticos fueron evaluados en un tiempo promedio de 12.7 años después de cirugía gástrica mediante endoscopia con múltiples biopsias y medición intragástrica del pH, y por estudio de reflujo enterogástrico con HIDA Tc 99m. Nueve pacientes habían sido sometidos a gastrectomía tipo Polya, 10 a vagotomía troncular y antrectomía (anastomosis Billroth I), 9 a vagotomía troncular y píloroplastia, 8 a vagotomía gástrica proximal. En el grupo resecado los 9 pacientes con evidencia histológica de factores de riesgo en la mucosa (displasia, gastritis atrófica crónica, metaplasia intestinal) exhibieron un pH intragástrico en ayunas superior a 4. Sinembargo, el pH en ayunas no fué de valor para predecir la aparición de factores de riesgo después de la vagotomía (6 de 17 pacientes). La cantidad y duración del reflujo enterogástrico según estudio con HIDA en un período de 50 minutos no mostró correlación con los factores de riesgo que se presentaron después de la resección. La cantidad y la duración del reflujo después de vagotomía fué superior en los pacientes con factores de riesgo, sin llegar a ser una prueba discriminatoria. Nuestra conclusión es que el estudio con HIDA es de valor limitado como un procedimiento de tamizaje y que la sola prueba de pH es de utilidad solamente en pacientes sometidos a resección gástrica.

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Résumé Trente-six opérés ne présentant aucun trouble ont été soumis 12.7 ans en moyenne après leur intervention gastrique à une exploration de routine comprenant: endoscopie, mesure du pH, biopsies multiples lors de l'endoscopie et scintigraphie au^99mTc HIDA pour apprécier le reflux entérogastrique. Neuf de ces opérés avaient subi une gastrectomie type Polya, 10 une vagotomie tronculaire avec antrectomie (type Billroth I), 9 une vagotomie tronculaire avec pyloroplastie, 8 une vagotomie hypersélective. Chez les sujets qui avaient subi une résection 9 patients qui montraient à l'évidence des facteurs de risques au niveau de la muqueuse gastrique (dysplasie, gastrite atrophique chronique, métaplasie intestinale) avaient un pH supérieur à 4 en période de jeûne. En revanche chez les sujets vagotomisés le pH à jeun ne fut d'aucune valeur pour préjuger de l'existence de facteurs de risques histologiques. La quantité et la durée du reflux entérogastrique appréciée par la scintigraphie pendant plus de 50 minutes ne montra aucune corrélation avec les facteurs de risques chez les sujets ayant subi une résection gastrique. Si la quantité et la durée du reflux chez les patients qui avaient subi une section des vagues furent plus grandes chez les opérés présentant des facteurs de risque, elles ne revêturent pas une valeur discriminatoire. On peut conclure de ces faits que la scintigraphie est une exploration de routine de peu de valeur et que la simple mesure du pH est utile seulement chez les gastrectomisés.

     

Early postoperative evaluation of pylorus-preserving gastrectomy for gastric cancer

Early postoperative evaluation was prospectively performed in 35 gastric cancer patients after pylorus-preserving gastrectomy (PPG) between 1989 and 1991, comparing the results with those of 29 patients who underwent conventional distal gastrectomy (CDG). Surgical stress, including the duration of operation (149.0±4.3 minutes) and the total volume of bleeding at operation (97.0±11.2 g), was significantly less in the PPG patients. Early postoperative complications were seen in 31% after PPG and in 35% after CDG. The most frequent complication in PPG patients was remnant gastric stasis (23%). Endoscopy showed redness or erosion (or both) of the gastric remnant in 17% after PPG and in 81% after CDG. Bile regurgitation was demonstrated in 11% after PPG and in 62% after CDG. In PPG patients, the pyloric ring opened and closed during the examination. Gastric pH was 4.2±0.4 in PPG patients but was significantly lower in CDG patients. The resting gallbladder area, examined by ultrasonography, demonstrated no changes after PPG but was significantly enlarged after CDG (from 11.3±1.2 cm² to 15.8±1.5 cm² at 2 weeks). The percentage of the original resting gallbladder area at 20 minutes after injection of cerulein increased slightly in PPG patients but recovered thereafter, whereas in CDG patients it increased significantly (from 39.4±8.3% to 66.7±9.1% at 2 weeks). No gallstone formation was detected throughout the observation period after PPG, whereas after CDG it was detected in two patients at 1 year. These results indicated that PPG for gastric cancer has advantages over CDG in terms of surgical stress, the condition of the gastric remnant, and gallbladder function.

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Resumen Se hizo una evaluación prospectiva en el período postoperatorio temprano luego de gastrectomía con preservación del píloro (PPG) en 35 pacientes con cáncer gástrico entre 1989 y 1991, comparándolos con 29 pacientes sometidos a gastrectomía distal convencional (CDG). El estrés quirúrgico, incluyendo la duración de la operación (149±4.3 min) y el volumen total de hemorragia durante la operación (97±11.2 g) fueron significativamente menores en la PPG. Complicaciones postoperatorias tempranas aparecieron en 31% de los casos con PPG y en 35% de los casos con CDG. La complicación más frecuente en la PPG fue la estasis del remanente gástrico en 23% de los casos. La endoscopia demostró enrojecimiento y/o erosión del remanente gástrico en 17% de los pacientes luego de PPG, contra 81% luego de CDG. Se demostró regurgitación biliar en 11% luego de PPG, y en 62% luego de CDG. En los pacientes con PPG, el anillo pilórico se vio abrir y cerrar en el curso del examen. El pH gástrico fue 4.2±0.4 en PPG y significativamente más bajo que en los pacientes con CDG. La vesícula biliar en reposo estudiada mediante ultrasonografía señaló que no había cambios luego de PPG; sin embargo, apareció significativamente agrandada de tamaño luego de CDG, de 11.3±1.2 cm² a 15.8±1.5 cm² (2 semanas). El porcentaje del área original de la vesícula en reposo a los 20 minutos luego de la inyección de ceruleína aumentó levemente en la PPG pero luego se recuperó, en tanto que en la CDG aumentó significativamente de 39.4±8.3% a 66.7±9.1% (2 semanas). Luego de la PPG no se detectó formación de cálculos biliares durante el período de observación, pero sí se detectó en dos pacientes al año luego de CDG. Estos resultados indican que la PPG para cáncer gástrico tiene ventajas en cuanto a estrés quirúrgico, condición del remanente gástrico y función de la vesícula biliar, sobre la CDG.

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Résumé Les différentes formes de tolérance de la gastrectomie avec conservation du pylore (GCP) ont été évaluées chez 35 patients opérés de cancer gastrique entre 1989 et 1991, et comparées aux résultats observés chez 29 patients après une gastrectomie distale conventionnelle (GDC). Le stress chirurgical, défini par la durée de l'intervention (149±4.3 min.) et le volume total de saignement au cours de l'intervention (97±11.2 g), étaient statistiquement moindres en cas de GCP qu'en une de GDC. Il y ayait 31% de complications postopératoires après GCP et 35% après GDC. La complication la plus fréquente après GCP a été la stase du moignon gastrique, observée dans 23% des cas. L'endoscopie montrait chez 17% de ces patients opérés de GCP et chez 81% des patients après GDC, une rougeur et/ou des érosions du moignon gastrique. Un reflux bilieux a été constaté chez 11% des patients après GCP et chez 62% après GDC. Chez les patients ayant eu une GCP, on a pu mettre en évidence une ouverture et une fermeture de l'anneau pylorique pendant l'examen. Le pH gastrique était de 4.2±0.4 dans la GCP, significativement plus bas qu'après la GDC. L'échographie a montré une augmentation de la surface vésiculaire après GDC, allant de 11.3±2 cm² à 15.8±5 cm², statistiquement plus importante qu'après GCP. Après la GCP, la surface a augmenté légèrement 20 minutes après l'injection de céruléine, alors qu'après GDC, elle a augmenté significativement de 39.4±8.3% à 66.7±9.1% (à deux semaines). Après GCP, on n'a pas observé de formation de lithiase pendant toute la période d'observation alors qu'après GDC, deux cas de lithiase ont été observés à un an. Ces résultats indiquent que la GCP pour cancer gastrique a des avantages certains par rapport à la GDC surtout en ce qui concerne le fonctionnement et l'état du moignon gastrique et la fonction vésiculaire.

     

Aberrant left hepatic artery arising from the left gastric artery and liver function after radical gastrectomy for gastric cancer

An aberrant left hepatic artery, arising from the left gastric artery (LHLG), either as an accessory or replacing the left hepatic artery, is occasionally seen in patients with gastric cancer. Resection of LHLG, as part of the gastrectomy procedure, may cause liver dysfunction. The surgical records of a group of 141 patients who had undergone gastrectomy for gastric cancer following preoperative angiography were reviewed. Twenty-eight of the patients had an LHLG preoperatively; in 15 the artery was severed during surgery and in the remainder it was preserved. Postoperative liver function was assessed by measuring changes in lactate dehydrogenase, glutamic oxaloacetic transaminase, and glutamic pyruvic transaminase activities. The greatest changes in liver function were observed in patients in whom the LHLG had been severed; the changes in liver function among patients whose LHLGs were preserved were similar to those in patients who had no LHLG. Notably, the wider the area fed by the LHLG, the greater was the change in liver function. The observed liver dysfunctions were transient, however, and normal function resumed within 7 days after operation.

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Resumen La lesión o división de la arteria hepática izquierda que se origina en la arteria gástrica izquierda (AHAG) ocurre ocasionalmente durante una operación por cáncer gástrico, lo cual puede causar disfunción hepática postoperatoria. Se revisaron 141 pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer gástrico después de angiografía preoparatoria. De los 28 pacientes con AHAG, en 15 se dividió la AHAG y no en los restantes. La función hepática postoperatoria estimada mediante la determinación de los cambios en los niveles de deshidrogenasa láctica (LDH), transaminasa glutámica oxaloacética y transaminasa glutámico pirÚvica (GPT). La mayor alteración en la función hepática fue observada en los pacientes en quienes se dividió la AHAG, en tanto que los cambios en la función hepática con preservación de la AHAG fueron similares a los observados en los pacientes sin AHAG. Fue notorio que entre mayor el área irrigada por la AHAG, mayor el grado de alteración en la función hepática. La disfunción hepática tuvo carácter transitorio, y la función hepática se normalizó en los primeros siete días postoperatorios.

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Résumé Lors de la chirurgie gastrique pour cancer, il arrive que l'artère hépatique gauche, lorsqu'elle prend naissance de l'artère coronaire stomachique (AHG/CS), soit dévascularisée lors de la ligature de l'artère coronaire stomachique ou qu'elle soit sectionnée lors de la dissection. La dévascularisation peut parfois Être à l'origine de troubles hépatiques postopératoires. Chez 141 patients ayant eu une étude artériographique avant d'avoir une gastrectomie pour cancer, 28 patients avaient une AHG/ CS. Parmi ceux-ci, l'AHG/CS a été sectionnée dans 15 cas. La fonction hépatique postopératoire a été évaluée par les dosages de la lactate déshydrogénase, des transaminases glumatopyruviques et glutamo-oxalo-acétiques. Les modifications les plus importantes ont été enrégistrées chez les patients qui avaient eu une ligature de leur AHG/CS, alors que ces mÊmes fonctions hépatiques n'étaient pas perturbées chez les patients ayant une AHG/CS non sectionnée ou n'ayant pas une AHG/CS. En plus, on a remarqué que les perturbations de la fonction hépatique étaient proportionnelles au territoire irrigué par l'AHG/CS. Ces perturbations, cependant, étaient habituellement transitoires et, le plus souvent, ces patients ont récupéré une fonction hépatique normale en moins de 7 jours.