中国结直肠癌手术病例登记数据库2022年度报告：一项全国性登记研究

目的 汇总分析CCCD数据库自2018年3月建立以来的录入数据,对当前国内结直肠癌外科治疗现状进行阶段性总结,为国内结直肠癌外科治疗及进一步建设数据库提供依据。方法 在原有CCCD数据库框架内进一步优化数据登记流程,于2020年1月起对结直肠癌病人临床信息全面采用前瞻性填报登记以及系统升级,汇总数据库升级前/后的数据,进行标准化整理及比较分析,分析中国结直肠癌诊断及手术治疗效果。结果 共纳入73个中心的结直肠癌病例83063例,结直肠癌病人的肿瘤学诊断基线信息在数据库升级前/后无明显变化,直肠癌（57.6%）占比仍高于结肠癌(42.4%),近90%的直肠癌位于中低位直肠。结直肠癌腹腔镜手术比例有所上升,数据库升级后的腹腔镜手术比例>80%。手术R0切除率有所下降（95.5%）,而R2切除率有所升高（2.6%）。营养风险筛查评分2002(NRS2002)、CAPRINI评分、美国麻醉医师学会（ASA）评分、血红蛋白及白蛋白等指标的登记完整度在数据库升级后显著提高,直肠癌MRI检查及围术期治疗信息记录也更加全面。总体术后并发症率下降（10.1%）,切口感染仍是最常见的术后并发症但发生...     

厚植临床优势 推动创新发展：中国结直肠癌手术病例登记数据库与国外数据库的比较

随着循证医学的不断发展, 医疗大数据库成为高质量真实世界研究的重要基础设施。中华医学会外科学分会结直肠外科学组设立的中国结直肠癌手术病例登记数据库(CCCD), 旨在以循证医学的理论促进结直肠外科的发展, 改善患者预后。与国外主要数据库相比, CCCD包含较为全面的结直肠癌手术病例登记信息, 记录了患者主要流行病学特征及详细的手术资料, 但围手术期治疗数据仍需加强;应继续扩大覆盖范围, 丰富围手术期数据, 加强数据质量控制。未来, CCCD有望在促进各中心医疗水平同质化、推动分级诊疗顺畅有效、发挥各中心特色实现融合发展、联通真实世界数据与人工智能等方面发挥作用。     

从全国结直肠癌手术病例数据库论述结直肠癌外科诊断与治疗的规范化

中国有全世界最大的结直肠癌患者群体,但鲜见来自中国的国际性结直肠癌诊断与治疗指南,或者来自中国的高等级循证医学研究证据。近年来,中国结直肠外科得到快速发展,无论在临床实践还是临床研究方面都取得长足进步,然而还存在诸多不平衡和欠规范之处。2018年中华医学会外科学分会结直肠外科学组牵头建立全国结直肠癌手术病例数据库,通过回顾性及前瞻性研究收集相关数据,并开展统计学分析发现:中国结直肠癌诊断与治疗过程以及数据管理的规范化都亟待提高,临床科研意识亦有待加强。因此,基于中国结直肠癌手术的数据库建设,如何开展中国结直肠癌手术相关临床研究,并获得高等级循证医学研究证据,是中国结直肠外科面临的最严峻考验。     

中国经肛全直肠系膜切除手术病例登记协作研究数据库2018年度报告：一项全国性登记研究

目的 介绍并评估基于全国性登记系统经肛全直肠系膜切除（TaTME）手术病例的术后短期临床病理学疗效。方法 基于真实世界研究的理念，通过回顾性及前瞻性收集并分析2017-11-15至2018-06-30来自全国性、多中心登记录入中国TaTME病例登记协作研究数据库（CTRC）的601例TaTME手术病例，评估TaTME手术的安全性、有效性。结果 （1）601例中男性病人占68.7%，年龄为（59.5±11.4）岁，BMI为23.9±3.6；其中有558例为直肠癌病人，直肠肿瘤下缘距肛缘的平均距离为（48.1±14.8）mm，直肠癌病人接受新辅助治疗的比例为31.7%。（2）24.6%的直肠癌手术病例是在专家指导下完成，出血量为（115.2±366.5）mL，手术时间为（247.1±87.5）min，使用吻合器吻合占74.8%，施行预防造口的比例为49.6%，不稳定的盆腔CO2灌注压力、盆腔术野烟雾为最常见的术中困难；术者对直肠癌病人TaTME手术标本系膜完整性评估为完整、近乎完整、不完整的比例分别为79.6%、16.8%、0.2%。（3）直肠癌病人术后并发症发生率为20.2%，吻合口漏发生率为7.0%。（4）共有8例标本发生穿孔，淋巴结检出数目为（15.4±7.9）枚。结论 术后短期的临床病理学结果显示，TaTME手术安全有效，能够保证下端直肠系膜切除的完整性、环周切缘以及远端切缘的安全性。然而，CTRC数据质量仍须改善，TaTME手术的结构化培训不可或缺，尚须进一步的全国性多中心前瞻性临床试验评价TaTME手术与TME手术的疗效差别。     

回眸2019——聚焦中国结直肠外科的发展与研究

虽然结直肠疾病的手术治疗进展较慢,但借助于近年来微创外科技术、围手术期综合治疗策略和临床研究的进步,中国结直肠外科亦得以快速发展。经肛全直肠系膜切除、盆腔侧方淋巴结清扫、直肠癌新辅助治疗临床完全缓解的“等待与观察”策略、机器人结直肠外科手术等仍然是近年来结直肠外科的热点议题。笔者结合全国性结直肠癌手术病例登记数据库建设以及临床研究等展开论述,以期为同道们梳理结直肠外科的发展脉络,共谋中国结直肠外科的发展。     

经肛全直肠系膜切除术后病理标本环周切缘阳性危险因素分析：基于全国性病例登记数据库805例直肠癌研究结果

目的 分析登记于中国经肛全直肠系膜切除（taTME）病例登记协作研究数据库（CTRC）的taTME病例的临床病理学资料,探讨直肠癌taTME术后病理标本环周切缘（CRM）阳性危险因素。方法 分析自2010年5月至2019年11月期间,来自全国40个中心登记录入CTRC的taTME病例,评估直肠癌taTME术后病理标本环周切缘阳性危险因素。结果 共计805例直肠癌taTME手术病例纳入研究,其中男556例（69.1%）,年龄中位数为62（24~88）岁,BMI中位数为23.6（15.8~45.8）;318例（42.4%）taTME手术由经腹经肛两组外科医师同时进行,手术时间中位数为220（90~630）min。吻合口漏发生率为5.9%;手术标本CRM阳性率为2.7%,远端切缘阳性率为0.9%,淋巴结清扫数目中位数为14（0~51）枚;单因素分析显示术前MRI评估为T4、壁外血管侵犯（EMVI）阳性、直肠系膜筋膜（MRF）受侵、术者中心参加第一次taTME结构化培训,为CRM阳性的危险因素。结论 taTME术前直肠MRI评估项目对于术后病理标本CRM阳性有预测意义,需要推行直肠癌taTME术后病理检查报告的标准化;CTRC数据质量仍须改善,taTME手术结构化培训不可或缺。     

基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结“两间隙”清扫术安全性研究

目的 通过尸体解剖分析基于膜解剖的 “两间隙”侧方淋巴结清扫术的解剖学理论,探讨对低位直肠癌病人行“两间隙”清扫的安全性和可行性。方法 解剖观察24具来源于上海交通大学医学院解剖教研室的成人尸体标本,对与侧方淋巴结清扫术相关的筋膜和间隙进行记录和描述。回顾性分析同济大学附属杨浦医院2018年7月至2020年3月行3D腹腔镜下直肠全系膜切除+“两间隙”侧方淋巴结清扫术的14例低位直肠癌病人的临床资料。结果 所有24具尸体均可以明确解剖出直肠固有筋膜、尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜（壁筋膜）,并在直肠侧方从内至外依次排列。直肠固有筋膜表现为覆盖在直肠及其周围脂肪表面的最内侧薄层筋膜。尿生殖筋膜是位于直肠侧后方的盆腔最为致密的筋膜,其中20例（83.3%）腹下神经位于尿生殖筋膜内;4例（16.7%）腹下神经位于尿生殖筋膜的深面。膀胱腹下筋膜是由脐动脉、膀胱下动脉和膀胱壁组成的“三角形”筋膜。临床实践表明,14例病人均在3D腹腔镜下完成侧方淋巴结清扫。侧方淋巴结清扫术时间为（175±27） min,术中出血量为（50±18）mL,2例病人出现并发症,淋巴漏和下肢疼痛各1例,术后住院时间（11±2） d。3例（21.4%）病人病理学检查证实为侧方淋巴结转移,其中1例为单纯性髂内淋巴结转移,平均侧方淋巴结检出数目（8.4±1.3）枚。结论 “三筋膜”（尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜）构成了侧方淋巴结清扫术的两间隙（膀胱旁间隙和Latzko直肠旁间隙）。基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结“两间隙”清扫术依据膜解剖标记完成,层面容易辨识,血管、神经定位明确,初步的手术经验证实临床切实可行,不但可以提高手术的安全性,而且可以保证手术的根治性,值得进一步积累病例验证。     

腹腔镜下结直肠癌手术(二)

腹腔镜结直肠癌手术适应证与开腹手术大致相同，亦分姑息性手术与根治性手术。对晚期伴有广泛转移的结直肠癌病例行姑息性手术，包括腹腔镜肠造瘘、肠道转流及节段性结直肠切除术。根治性手术适用于结直肠任何一段的癌肿，其切除范围应包括癌肿所在肠襻、系膜及其区域淋巴结；各根治术式的要求详见各节。主要术式包括：腹腔镜右半结肠切除术、腹腔镜左半结肠切除术、腹腔镜次全和全结肠切除术、腹腔镜TME直肠前切除术、腹腔镜TME腹会阴直肠切除术。     

结直肠癌手术质量控制标准

2010年10月，国家卫生部制订下发了《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》[1]。迄今两年过去，这个文件在规范我国结直肠癌诊疗行为、提高结直肠癌诊疗水平和改善结直肠癌患者预后等方面起到了良好的指导作用。为了准确了解我国医疗机构治疗结直肠癌的状况．卫生部随后又建立了全国结直肠癌诊疗病例的网上直报系统．并于2011年5月下发《卫生部办公厅关于开展结直肠癌病例信息登记工作的通知》[卫办医政函（2011）428号]，要求在全国范围内开展结直肠癌诊疗病例信息登记和质量控制工作。     

精准医学在结直肠癌诊治中的共识与争议

结直肠癌的治疗目前仍以手术切除和综合治疗为主,随着AJCC第8版结直肠癌分期系统的更新,将MSI、KRAS、NRAS、BRAF等分子检测进行了基于高级别“循证医学”证据的重点推荐,结直肠癌已经从传统的基于“群体化”诊治进入了精准的“个体化”医疗。传统的左、右半结肠癌是根据胚胎学、解剖学以及症状学等进行区分,在分子病理学指标及免疫环境检测的基础上,其已经从精准医学的发展中获得了新的定义,成为考虑如何选择靶向治疗和判断预后的关键因素之一。结直肠癌的共识分子亚型已经发布,但如何赋予其更具体的临床可操作性,目前尚存争议。结直肠癌“精准医学”将重新规划癌肿分类、预防筛查、诊断治疗、疗效预测、评估预后等各个临床实践节点,外科医师应该以积极的心态迎接结直肠癌“精准医学”时代的来临。     

低位直肠癌临床研究中值得关注的问题

全直肠系膜切除（TME）规范了低位直肠癌手术的切除范围，是低位直肠癌手术治疗的金标准。结直肠外科医生需要在做好规范化的TME手术基础上，综合考量直肠癌治疗策略，降低局部复发风险，保护病人肛门功能、性功能、排尿功能以及提升生活质量，并且考虑如何减少手术创伤。目前，直肠癌诊治领域的研究热点转向如何更好地保护功能以及进一步降低局部复发风险，其中新辅助放化疗后临床完全缓解的“等待观察”策略、侧方淋巴结清扫以及经肛全直肠系膜切除（TaTME）等是目前临床研究的热点问题。     

从TaTME发展看直肠癌微创外科治疗进步

随着科学技术的进步和对疾病本身认识的深入，直肠癌的外科治疗从局部切除到全直肠系膜切除（TME），从开放手术到腹腔镜手术，再从腹腔镜手术到机器人手术，目前已经进入微创时代。在此时代背景下，经肛门全直肠系膜切除（TaTME） 应运而生。正如TME的提出者Heald所言：“TaTME是近30年直肠癌外科治疗技术的集大成者”，其发展的每一个阶段都有很强的代表性，已成为直肠癌微创外科治疗技术进步发展的一个缩影。     

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??Rethinking the standardization and advances in diagnosis and treatment of colorectal liver metastases from ESMO Clinical Practice Guidelines for Metastatic Colorectal Cancer YAO Hong-wei, XIU Dian-rong. Department of General Surgery, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
Corresponding author: XIU Dian-rong, E-mail: xiudianrong@medmail.com.cn
Abstract Colorectal liver metastases (CLM) is the most common site of distant metastases and one of the most common leading causes in patients of colorectal cancer. In recent years, along with the updatingconcept of diagnosis and treatment, more and more patients of CLM received surgical treatment opportunities and improved survival. Based on evidence-based medicine, clinical practice guidelines for metastatic colorectal cancer was released by European Society for Medical Oncology in 2014.Standardized strategy of diagnosis and treatment for CLM was recommended, which included diagnosis and treatment by multidisciplinary team, accurate evaluation of the resectability, active surgical resection, proper comprehensive treatment and personalized medicine for CLM.     

雷替曲塞在结直肠癌围手术期应用安全性及预后生存研究

目的 探讨雷替曲塞在围手术期不同应用方式的安全性及对预后的影响。方法 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院结直肠外科将2015年6月至2015年12月确诊为大肠癌并拟行大肠癌手术的病人按照雷替曲塞不同的给药方式随机分为4组：A组，术中腹腔灌注雷替曲塞；B组，术中静脉滴注雷替曲塞；C组，术中腹腔灌注+术后静脉滴注雷替曲塞；D组（对照组），术中生理盐水灌注+术后生理盐水静脉滴注。随后研究4组病人经雷替曲塞治疗后的安全性及预后情况。结果 在术后各临床并发症、系统毒性等方面的分析中，未见差异有统计学意义。各个组间的3年总存活率及无病生存未见明显统计学差异，但在TNM分期为Ⅲ期的结直肠癌病人中C组的3年总存活率明显优于对照组。结论 结直肠癌围手术期应用雷替曲塞化疗具有良好的耐受性和安全性。同时，对于TNM分期为Ⅲ期大肠癌的病人，围手术期应用雷替曲塞，特别是术中腹腔灌注联合术后静脉输注雷替曲塞可以显著改善3年总存活率。     

从2014年欧洲肿瘤内科学会指南再看结直肠癌肝转移规范化诊治进展

结直肠癌肝转移（CLM）是结直肠癌病人最为常见的远处转移部位以及最主要的死亡原因。近年来,随着诊治理念的更新,越来越多的CLM病人获得手术治疗的机会并且预后得以改善。基于循证医学的证据,2014年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布了《ESMO转移性结直肠癌的诊断、治疗和随访临床实践指南》,推荐对CLM进行规范化诊断和治疗,这包括多学科团队协作诊治、准确评估CLM的可切除性、积极的手术治疗、恰当的综合治疗方案以及个体化的药物治疗。     

直肠前切除术后吻合口复发相关对策及其争议

肿瘤局部复发是直肠癌病人手术后最为重大的生存风险之一。因此,降低直肠癌根治术后的局部复发率一直是结直肠外科的主要挑战。降低吻合口复发率以及局部复发率,重点在于预防,在于原发肿瘤手术时的安全切缘以及全直肠系膜切除标本的完整性,在于围手术期肿瘤综合治疗策略的执行力度。吻合口复发以及局部复发的治疗,需要手术结合多学科综合治疗协作组（MDT）模式治疗方式。从低位前切除术（LAR）到腹会阴联合切除术（APE）手术,甚至后盆腔器官切除、全盆腔器官切除,如果能够达到R0切除,都是可选择的再次手术切除方式。如何改善病人的术后生活质量,目前尚存争议。     

局部进展期直肠癌单纯应用新辅助化疗研究进展

近年来，我国局部进展期直肠癌病人的发病率和病死率逐年上升，新辅助放化疗+全直肠系膜切除成为病人的首选治疗方案。新辅助放化疗被认为是局部进展期直肠癌病人的标准治疗方案，但其中放疗并未提高病人的总存活率，且对手术决策和术后恢复方面有不良影响。因此，单纯新辅助化疗的应用价值越来越受到重视，有潜力成为更佳的治疗选择方案。     

结直肠癌急性肠梗阻一期切除吻合的共识与争议

急性肠梗阻是结直肠癌病人行急诊手术常见的原因之一,预后通常较差。手术是解除梗阻、挽救病人生命最重要的方法。一期切除吻合术可通过一次手术完整切除肿瘤、恢复肠道的连续性、避免分期手术并发症并减少疾病负担,理应为最理想的手术方式。但由于尚存在一定的手术技术难点、吻合口漏发生的风险等原因,目前在手术探查时能否首选行一期切除吻合尚存争议。