从ALPPS术式演变看肝癌外科治疗理念变迁

目前,手术仍是根治性治疗肝癌的最佳手段,但多数肝癌病人在较晚期方获得诊治,失去了外科手术切除的机会。近年来,关于如何提高手术切除率的研究层出不穷,联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS）的出现引起众多关注。ALPPS能快速诱导非肝癌肝组织的增生、提高手术切除率。与目前常用的门静脉栓塞（preoperative portal vein embolization,PVE）或术中门静脉结扎（portal vein ligation,PVL）联合肝切除术相比,ALPPS两步手术完成肝脏肿瘤切除时间明显缩短,且第2阶段肝切除术的切除率明显高于PVE或PVL联合肝切除术。尽管ALPPS的手术效果令人鼓舞,但病人围手术期病死率和并发症发生率仍然较高,限制了其广泛应用。     

经皮微波或射频消融肝实质分隔联合门静脉栓塞计划性肝切除术治疗余肝体积不足肝癌及胆管癌3例报告

目的 探讨经皮微波或射频消融肝实质分隔联合门静脉栓塞计划性肝切除术（percutaneous microwave/radiofrequency ablation liver partition and portal vein embolization for planned hepatectomy,PAPEP）替代联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS）治疗剩余肝体积（future liver remnant,FLR）不足肝癌和胆管癌的可行性和安全性。方法 回顾性分析2015年7-9月浙江省人民医院肝胆胰外科应用PAPEP治疗FLR不足的2例原发性肝癌和1例肝门部胆管癌的临床资料。先超声引导下经皮微波消融分隔预留侧和切除侧肝实质（percutaneous microwave ablation liver partition,PMA）,PMA后1~3 d行门静脉栓塞术（portal vein embolization,PVE）,PVE后10~13 d测量FLR,术前系统评估后限期肝切除术：2例肝癌分别行肝右三叶和右尾叶切除术、扩大右半肝切除术,1例肝门部胆管癌行肝右三叶和尾叶切除、肝肠内引流术。结果 PMA前3例标准全肝体积（standard liver volume,SLV）分别为1231.2mL、1202.9mL、1217.1mL,FLR分别为355.6 mL、383.4 mL、385.0 mL,FLR/SLV分别为28.9%、31.9%、31.6%。PMA时间118~132 min, PVE时间158~180 min,PMA或PVE术后病人低热经对症处理好转,肝功能无明显变化。PMA+PVE后10~13 d FLR分别为502.1 mL、527.4 mL、476.3 mL,较术前分别增大41.2%、37.6%、23.7%。肝切除术时间230~440 min,术中出血120~1800 mL。肝门部胆管癌术后并发膈下脓肿,经穿刺后治愈;1例肝癌术后并发腹水、黄疸,经内科治疗后治愈,术后住院时间15~40 d。 结论 PAPEP有望代替ALPPS治疗剩余肝体积不足的肝癌或肝门部胆管癌。     

ALPPS治疗肝脏肿瘤的研究进展

因残余肝脏体积（future liver remnant,FLR）不足而引起肝切除术后肝功能衰竭（post hepatectomy liver failure,PHLF）并导致患者死亡一直是肝脏外科医师面临的一大挑战,因此,完全清除肿瘤,同时保留足够的功能性FLR的策略一直是肝脏外科研究的主要课题之一。联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS）代表了一种革命性的新外科技术,使最初被认为不能切除的肝脏病变得以手术切除,为更多患者带来了希望。本文就ALPPS的诞生和优势、理论机制及手术方式、应用现状等方面进行综述。     

肝大部切除术前选择性门静脉栓塞(PVE)的临床应用

肝大部分切除（半肝或三叶肝切除）术后所保存的残余肝脏容积（remnant liver volume，RLV）不足是术后并发肝功能衰竭的主要危险因素。正常成人切除超过70％有功能的肝组织是发生术后肝衰竭的高危因素。术前选择性门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）可使未栓塞侧的肝组织增生肥大，增大肝脏容积；栓塞侧肝组织萎缩，肿瘤可缩小。使原来不能耐受手术切除的部分病例可以耐受手术切除，提高肝切除手术的安全性，并且不会增加使肝切除手术难度。PVE还可减少肿瘤通过门静脉系统发生转移的机会和增加肝动脉栓塞化疗的抗癌作用。本文就肝大部切除术前选择性门静脉栓塞的发展、原理、方法和临床应用作一综述。     

肝门部胆管癌术前行门静脉栓塞16例分析

目的 探讨未来残余肝较小的肝门部胆管癌病人行门静脉栓塞是否安全有效。 方法 对2007年1月至2009年3月第二军医大学附属东方肝胆外科医院拟行大部肝切除、未来残余肝/全肝体积（FLR/ TLV）比<50%的16例接受钢圈门静脉栓塞（portal vein embolization,PVE）的临床资料进行分析。 结果 术前16例（PVE组）因肝功能损害、FLR/TLV < 50%者行PVE治疗,33例（非PVE组）FLR/TLV > 50%者行肿瘤联合肝切除。PVE后3例出现并发症,原因为胆漏和钢圈移位,但未推迟肝切除术日期。16例PVE中1例合并肝硬化出现非栓塞肝叶增生不全而未能接受外科治疗,2例术中发现肿瘤进展、腹膜播散未能接受肝切除术,余13例（81.3%）行联合肝切除的肿瘤切除术。PVE组和非PVE组的手术并发症发生率分别为69.2%及63.6%,手术死亡率为0及9.1%。二者相比差异无统计学意义。结论 PVE能安全、有效地诱导肝门胆管癌术前未来残余肝增生。     

经皮微波消融肝实质分隔联合门静脉栓塞治疗肝硬化晚期肝癌的补救性治疗策略探讨

经皮微波消融肝实质分隔联合门静脉栓塞(percutaneous microwave ablation liver partition and portal vein embolization,PALPP)能使残余肝脏体积(future liver remnant,FLR)在短期内迅速增生,从而使FLR不足的肝癌患者获得根治性手术切除的机会。本文通过回顾性分析我院2例PALPP后无法行二期肝切除的肝硬化晚期肝癌,探讨其补救性治疗策略。发现对于合并严重肝硬化晚期肝癌行PALPP二期无法行肝切除者,积极行个体化补救治疗可能获得满意的临床疗效。     

术前TAGM联合弹簧圈门静脉栓塞根治肝门胆管癌1例报告

正右侧侵犯为主的肝门胆管癌根治术多需要联合右半肝切除,可能会导致术后肝衰竭。近年来,计划性肝切除的策略备受关注,采用门静脉栓塞(portal vein embolization,PVE)的介入技术能诱导未来残余肝(future liver remnant,FLR)术前增生、降低肝衰风险~([1-3])。使用三丙烯酸酯明胶微球(tris-acryl gelatin microspheres,TAGM)作为末梢栓塞剂,联合近侧弹簧圈的PVE在国内鲜有报道。笔者单位1例尝试采用此技术治疗1例。报告如下。     

术前门静脉栓塞在Ⅳ型肝门胆管癌的应用价值探讨

目的 探讨术前门静脉栓塞（portal vein embolization,PVE）在Ⅳ型肝门胆管癌中的应用价值。方法 对2010年12月至2011年2月中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科术前行PVE的2例Ⅳ型肝门胆管癌进行分析。结果 2例均行经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD）解除梗阻性黄疸,PVE诱导剩余肝体积代偿增生后,未来剩余肝（future liver remnant,FLR ）与全肝体积（total liver volume,TLV）之比分别为49.7%、43.7%,较PVE前分别增加7.9%,5.4%。2例行右半肝及尾状叶切除、肝门胆管癌根治术,手术顺利,术后恢复良好,至今分别无瘤生存18、19个月。 结论 PVE能够安全有效增加FLR,从而增加手术安全性,降低术后肝衰竭的发生率。     

选择性门静脉栓塞在肝叶切除术中的临床应用

手术切除肝脏巨大肿瘤或多发性转移瘤的安全性已大为提高,但半肝或肝三叶切除术后残余肝脏的功能不全仍困扰着外科医师。1986年,日本学者Kinoshita等提出选择性门静脉栓塞（portal vein embolization,PVE）作为扩大肝切除术前准备,并应用于肝癌的治疗。PVE使栓塞侧肝叶萎缩,而非栓塞侧肝叶代偿性增生,     

门静脉结扎与栓塞在肝切除术中应用的Meta分析

目的 系统评价门静脉结扎（PVL）和门静脉栓塞（PVE）后肝切除前剩余肝体积（FLR）增长率和其他围手术期结局指标。方法 检索相关数据库,收集关于PVL与PVE在肝切除术中应用的随机对照试验（RCT）或临床对照试验（CCT）,提取相关数据后,采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 最终纳入8项研究,共438例病人。Meta分析结果显示：PVE组与PVL组FLR增长率、术后病死率、肝功能衰竭和并发症等方面差异无统计学意义。然而,联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）较PVE能明显增加FLR。结论 PVL与PVE在肝切除术中有着相似的FLR增长率、术后病死率和并发症。ALPPS 相比PVE能明显加速FLR增长。     

大范围肝切除术在复杂肝胆管结石治疗中的应用

正大范围肝切除(major hepatectomy)被定义为四段和四段以上的肝切除~[1],涵盖右半肝切除、扩大左半肝切除、联合尾状叶的半肝切除以及门静脉栓塞(portal vein embolization,PVE)后右三叶切除、联合肝脏分隔与门静脉右支结扎的二期肝切除术(ALPPS)等分期肝切除术式。大范围肝切除术是治疗中晚期肝脏恶性肿瘤和广泛肝胆管结石病的重要手段。近年来随着精准肝切除、原位前入路肝切除等     

ALPPS与采用不同栓塞材料PVE对肝再生及手术切除率影响研究

目的 比较不同栓塞材料的门静脉栓塞术（PVE）与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）对剩余肝体积（FLR）增长速率的影响,比较各组FLR的增长速率,二期手术切除率、术中数据和术后并发症。方法 采用单中心、前瞻性、非随机对照的对比研究。2014年11月至2019年12月,海军军医大学第三附属医院共126例因FLR不足导致无法切除的肝细胞癌（HCC）或肝内胆管癌（ICC）病人,将其分为4组：ALPPS组及分别采用氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、微球、明胶海绵作为栓塞材料的PVE组。主要终点为FLR增长速率和二期手术切除率。结果 各组的手术切除例数及二期手术切除率分别为：ALPPS组38例（99.4%）,NBCA组32例（76.2%）,明胶海绵组20例（60.6%）,微球组10例（83.3%）。ALPPS组、NBCA组、微球组的FLR增长速率分别为15.1 mL/d,10.0 mL/d和 8.5 mL/d,均高于明胶海绵组（3.7 mL/d）。结论 采用NBCA及微球作为栓塞材料的PVE导致FLR增长速率低于ALPPS,两种栓塞材料的PVE二期手术切除率相当。使用NBCA作为栓塞材料的PVE其FLR增长速率高于微球,且这两种栓塞材料的栓塞效果均优于明胶海绵。     

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目的探讨术前门静脉栓塞(portal vein embolization,PVE)在Ⅳ型肝门胆管癌中的应用价值。方法对2010年12月至2011年2月中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科术前行PVE的2例Ⅳ型肝门胆管癌进行分析。结果 2例均行经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)解除梗阻性黄疸,PVE诱导剩余肝体积代偿增生后,未来剩余肝(future liver remnant,FLR)与全肝体积(total liver volume,TLV)之比分别为49.7%、43.7%,较PVE前分别增加7.9%,5.4%。2例行右半肝及尾状叶切除、肝门胆管癌根治术,手术顺利,术后恢复良好,至今分别无瘤生存18、19个月。结论 PVE能够安全有效增加FLR,从而增加手术安全性,降低术后肝衰竭的发生率。     

如何选择ALPPS与PVE

正根治性切除(R0切除)是当前公认的使肝胆肿瘤患者获得长期生存的治疗方式。在某些特殊情况下,扩大肝切除术也是一种有希望提高R0切除率乃至生存率的选择[1]。但无论如何,剩余肝脏体积(future liver remnant,FLR)是影响术后肝功能衰竭和围术期死亡率的决定性因素[2]。1980年日本学者Makuuchi[3]等首次提出采用选择性门静脉栓塞(portal vein embolization,PVE)的方法使拟切除肝脏     

联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术焦点问题的探讨

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,肝切除术是治疗原发性肝癌和肝脏多发转移性肿瘤的主要方法~([1-2])。许多肝癌病人需行大范围肝切除术,但因剩余肝体积(future liver remnant,FLR)不足而无法实现根治性手术。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)作为一种全     

选择性门静脉栓塞术的临床应用进展

随着外科手术技术的进步,肝部分切除的风险越来越低.但扩大半肝切除的患者仍然存在较大的风险.尤其是术后存留肝脏(future liver remnant,FLR)不足,易导致肝脏功能衰竭,巨块型肝癌或伴有肝硬化的患者,发生肝衰竭的机率更高[1-4].为了增加FRL,降低术后发生肝功能衰竭的风险,有学者提出术前门静脉栓塞术(portal vein embolization,PVE)作为术前准备,并在临床得以应用.本文就这一技术的临床应用及所面临的问题做一综述.     

应用联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术若干问题思考

在探索如何安全地进行扩大肝切除的历史上,联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）的提出是该领域的一个突破性进展。目前,对于ALPPS诱导的残余肝脏（FLR）增生的质量,ALPPS的适应证、安全性、规范的技术操作及其预后均存在较大争议。但ALPPS并非是只为创新而标新立异地孤注一掷,其是为一部分病人的安全有效手术治疗探索一线生机。     

选择性肝血管阻断的二次肝切除术治疗肝癌的临床研究进展

目前,对于剩余肝脏体积不达标的肝癌病人,手术策略是通过诱导刺激健侧肝脏增生和病侧肝脏萎缩来实现二次肝切除。近年来,联合肝脏离断及门脉结扎的二次肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)的问世为解决这一难题提供了新的办法。随着相关研究的不断进展,在常规ALPPS的基础上出现了多种改良术式,其中选择性肝血管阻断的方法,因具有比传统ALPPS安全性更佳、抑制肿瘤生长效果更好以及更易推广等优势,在医学界广受关注。     

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术的争议与发展

正手术切除是肝癌的最佳治疗方式。但肝癌初始可切除率仅为15%~30%[1-2]。临床上许多肝癌病人因肿瘤巨大,导致术后剩余肝不足,无法行一期根治切除。针对这部分病人,目前手术的主要策略是诱导剩余肝增生后再行肿瘤的二步切除治疗。近年来,联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)为该类病人提供了一种新的治疗选择。ALPPS可于短期内诱导剩余     

术前肝静脉剥夺术同期联合精准肝动脉化疗栓塞在原发性大肝癌二期切除中应用价值研究

目的 探讨肝静脉剥夺术（LVD）同期联合精准肝动脉化疗栓塞（TACE）后二期手术切除治疗原发性大肝癌的可行性、安全性和有效性。方法 回顾性分析中国科学技术大学附属第一医院2019年10月至2021年12月因残余肝脏体积不足接受LVD联合精准TACE治疗的12例原发性大肝癌病人临床资料。分析病人LVD联合精准TACE成功率、并发症、肝功能水平、总肝脏体积（TVL）及剩余肝体积（FLR）的变化情况。结果 12例病人介入手术均获得成功,无严重并发症发生,联合栓塞术后丙氨酸转氨酶（ALT）及天冬氨酸转氨酶（AST）均明显升高,术后2 d转氨酶水平达到峰值随后迅速下降,第7天恢复至术前水平。术前FLR为（33.1±6.3）%,术后第1、3周FLR体积比分别为（41.5±16.2）%和（50.0±16.1）%,FLR动态增长率为6.2 mL/d。LVD联合TACE术后3周,9例（75%）病人FLR达到外科手术标准。结论 对于残余肝体积不足的原发性大肝癌病人,术前LVD同期联合精准TACE创伤小、安全性高,对控制肿瘤进展、促进残肝增生、提高手术切除率具有一定价值。