手助式腹腔镜在肝脏切除中的价值

目的:探讨手助式腹腔镜肝切除术的安全性、可行性与临床价值。方法:回顾分析2004年9月至2009年12月为82例患者行选择性腹腔镜肝切除术的临床资料,其中手助式腹腔镜手术57例,传统腹腔镜手术25例。并选择25例同期常规开腹肝切除的患者,对比分析手助式、完全腹腔镜及开腹肝切除术的差异。结果:3组患者的年龄、性别、肝硬化表现、术前实验室检查和肿瘤大小差异无统计学意义。与传统腹腔镜肝脏手术相比,手助式腹腔镜肝脏手术的手术时间较长[(189.5±47.1)m in vs.(155.1±54.9)m in],中转开腹率较低(4.0%vs.5.2%)。两组术后肝功能、并发症发生率及死亡率差异无统计学意义。传统腹腔镜组饮食恢复较早[(1.6±1.3)d vs.(2.5±1.5)d],住院时间较短[(5.6±5.1)d vs.(8.8±1.8)d]。与传统开腹手术相比,手助式腹腔镜肝脏手术的手术时间较长[(189.5±47.1)m in vs.(138.5±54.3)m in],但术中出血、术后肝功能、死亡率、并发症发生率及术后住院时间差异均无统计学意义。手助式腹腔镜组的饮食恢复也较早[(2.5±1.5)d vs.(3.6±1.5)d]。结论:手助式腹腔镜肝脏手术安全可行,但并无足够的证据表明手助式腹腔镜肝脏手术优于传统开腹手术。外科医师应积极掌握传统腹腔镜肝脏手术的技巧,手助式腹腔镜肝脏手术更适于经验较少的腹腔镜外科医师对初级腹腔镜技能的学习。     

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随着腔镜器械的不断发展完善和腔镜手术技术的不断进步,手术适应证不断扩大,新手术方式不断涌现,个别术式甚至代替传统开腹手术成为标准术式。尽管如此,腹腔镜对腹腔内实质性脏器如肝、胰的手术处理仍然是该领域巨大的挑战和难点。本文就腹腔镜技术在腹部实质性脏器手术中的应用进行回顾和展望。1肝脏肝脏血运非常丰富,极易出血,且腹腔镜下处理肝切面出血比较棘手,这些特点决定了腹腔镜肝脏手术是腹腔镜外科一个巨大的技术挑战。1991年Reich完成了世界上首例腹腔镜肝脏切除(LH),国内周伟平也于1994年开展了该手术。随后笔者医院等相继开展…     

腹腔镜前入路解剖性右半肝切除术

腹腔镜解剖性右半肝切除术作为目前最常见的肝脏术式之一,其手术流程已逐渐标准化及流程化。对于右肝巨大恶性肿瘤,前入路的腹腔镜右半肝术具有明显的肿瘤学优势。该术式首先进行右侧肝蒂的解剖和阻断,然后进行肝实质的劈离和肝右静脉的离断,后再对肝脏周围韧带进行游离,可大大减少术中在游离肝周韧带过程中对肝脏肿瘤的翻动和挤压而增加肿瘤播散及转移的风险。本文以1例腹腔镜前入路右半肝切除术治疗右肝巨大肿瘤手术视频为例,探讨其手术流程和操作要点。     

国际腹腔镜肝脏外科学会腹腔镜肝脏手术技能培训

正背景:腹腔镜肝切除(Laparoscopic Liver Resection,LLR)因其较高的技术要求和漫长的学习过程而不如其它腹腔镜手术开展广泛。在一些经验丰富的肝胆外科中心,腹腔镜手术正逐渐成为大部分肝切除手术的标准术式。从肝脏楔形切除到扩大半肝切除联合脉管重建,腹腔镜肝切除囊括了多种手术方式。制定一整套包含所有术式的手术培训课程耗时过于巨大,因此将手术分解为多个步骤,由受训者分次掌握各个步骤显得更为切实可行。国际腹腔镜肝脏外科学会(International Laparoscopic Liver Society,ILLS)设计了这样一个腹腔镜肝脏手术技能培训课程,旨在帮助年轻肝脏外科医生了解并掌握这项技能。方法:由德国柏林医学院发起,来自全球52个外科学部门61位具有丰富腹腔镜肝切除手术经验的外科医生参与了腹腔镜肝脏手术技能培训课程的研发。首先,结合自身经验和相关文献,柏林查理特医科大学的肝胆外科团队列举了腹腔镜肝脏手术的18个重要步骤;     

腹腔镜肝切除术关键技术、难点及对策

近年来,腹腔镜肝切除术发展迅速,成果斐然。由于器械的研制、技术的创新、术式的发展,其手术适应证不断拓宽,良恶性病灶甚至供体肝脏都能在腹腔镜下实施切除;腹腔镜肝切除的范围不断扩大,己由浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的解剖性切除。但腹腔镜肝切除术仍处于发展成熟阶段,缺乏标准术式、术中出血不易控制以及手术人员培养周期较长等问题制约着腹腔镜肝切除术的进一步发展。建立一个高效的培训体系,培养腹腔镜肝切除术专科医生,掌握出血控制、肝脏实质离断等关键技术,规范化实施腹腔镜肝切除术操作,是腹腔镜肝切除术普及和推广的关键。     

电视腹腔镜在肝脏外科的临床应用

1992年 3月始我们将电视腹腔镜系统用于肝脏外科 ,在腹腔镜下为 4 0例患者做了 8种肝脏外科手术 ,效果满意 ,现报告如下。1　资料与方法1 1　临床资料　 4 0例中男 18例 ,女 2 2例 ,18～ 82岁 ,平均5 0岁。肝包虫病 10例 ,其中外囊合并胆漏 2例 ;肝小型血管瘤 6例 ;先天性肝囊肿 18例 ,其中多发性囊肿 12例 ,单发性巨大囊肿 6例 ;巨大肝脏血管外皮肉瘤 1例 ;肝组织纤维增生 1例 ;肝脓肿 4例。1 2　手术方式　腹腔镜术式见表 1。表 1　 4 0例腹腔镜术式分布术式ｎ肝包虫内囊摘除外囊开放引流术 10肝小型血管瘤切除术 6先天性多发性肝囊肿开窗…     

腹腔镜及机器人技术在肝脏恶性肿瘤治疗中的应用及评价

微创手术正成为外科疾病诊疗的首选方法。腹腔镜及机器人在肝脏恶性肿瘤的微创治疗中的应用越来越多,在较多的肝脏外科中心已经是首选方案。但是,对于肝脏Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段的手术等,腹腔镜虽有成功尝试,但尚未广泛推广,而机器人辅助手术因其特有的技术优势,对这些特殊部位手术会更方便。对于肝脏恶性肿瘤的手术疗效,微创手术已获得与开放手术相似的效果。开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助手术会在今后相当长一段时间内共存,三种术式有着各自的优势,各自的适应证,个体化的术式选择尤为重要。     

中国腹腔镜肝癌根治术式选择与规范化

腹腔镜肝切除术自问世至今已有近30年历史，逐渐发展为肝癌根治术的标准术式之一，在部分患者中获得了不逊于开放手术的肿瘤学疗效，其优势日益受到认可。依据是否预先解剖和阻断预切除肝脏的入肝和（或）出肝血流，腹腔镜肝切除术可分为解剖性和非解剖性肝切除两种具体术式，二者具有各自的应用范围和优缺点。本文结合文献和个人经验，就腹腔镜肝癌根治术的术式选择及规范化等进行简要论述。     

全腹腔镜ALPPS治疗肝脏恶性肿瘤(附三例报告及文献复习)

目的探讨全腹腔镜联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)治疗肝脏恶性肿瘤的治疗选择。方法回顾性分析2019年中国科学技术大学附属第一医院肝脏外科行全腹腔镜ALPPS治疗的1例直肠癌术后肝脏多发转移和2例巨块型肝癌的临床资料,分析围手术期检查指标和术后随访结果以评价该术式的临床应用价值。结果第一步手术均在腹腔镜下行门静脉右支结扎和原位肝实质离断+胆囊切除术,第一次和第二次术前三维可视化结果显示,3例病例术前两次预估剩余肝脏体积分别为221 ml和364 ml,320 ml和532 ml以及332 ml和422 ml,预留肝脏体积较前增加了65%、66%和27%,在剩余肝脏体积比达到安全标准后第二步手术行解剖性右三叶肝切除术,术后对症治疗肝功能逐渐恢复,围手术期无死亡及其他严重并发症,随访至今未见肿瘤复发、无远处转移。结论全腹腔镜下可以安全地、有效地开展ALPPS,预留肝脏短期内能代偿增生。腹腔镜ALPPS为复杂的肝脏恶性肿瘤创造了手术切除的可能性。     

腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)

微创是当今外科学发展的潮流.腹腔镜手术具有局部创伤小,患者全身反应轻、术后恢复快等优势.为推进我国腹腔镜肝切除术的开展,中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织全国60位肝脏外科专家,共同讨论形成了《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)》.其中,专家共识部分包括腹腔镜肝切除术的类型、手术方式、手术适应证和禁忌证、术前准备与麻醉方式、手术设备与器械,体位、气腹压力、操作孔位置,术中入肝及出肝血流的处理,中转开腹手术的指征.手术操作指南包括腹腔镜肝切除技术及肝脏断面处理和各种腹腔镜肝切除术式.     

腹腔镜手术治疗复发性肝癌的价值及评价

复发性肝癌再次切除率低,原手术导致的腹腔粘连及解剖变异等增加了手术难度及风险,使得复发性肝癌再次切除的微创化进程非常缓慢。近年来,随着腹腔镜设备的更新及手术经验的积累,国内外开始对腹腔镜下复发性肝癌再次切除进行初步探索。对于经过严格适应证选择的病人,腹腔镜再次肝切除能够显著降低围手术期并发症发生率,且达到与开腹手术相似的生存效果。但由于该治疗方式目前仍处于探索阶段,建议仅在有丰富开腹和腹腔镜肝切除经验的医疗中心对严格选择的病例实施。仍需高质量的临床研究推动其规范化开展。     

腹腔镜技术在肝内胆管癌手术中应用

外科手术是目前肝内胆管癌（ICC）的主要治疗方法，在肿瘤多学科综合治疗新时代下，其作用将发生变化。ICC侵袭转移能力强，主要沿Glisson鞘转移和淋巴转移，基于门静脉流域的解剖性肝切除更具肿瘤学意义。随着腔镜可视化技术的发展，腹腔镜解剖性肝切除及区域淋巴结清扫可能更具技术优势。初步研究表明，腹腔镜下ICC根治术相较于开放手术拥有更好的围手术期疗效和可能相媲美的肿瘤学疗效，同时还须积累更多病例及随机对照研究以进一步评价这一技术的微创性和有效性。严格选择适应证，成熟的腹腔镜肝脏外科技术储备和优良的手术装备，同质化的肿瘤学外科原则是安全探索腹腔镜技术在恶性胆道肿瘤中应用的重要保障。     

腹腔镜肝右后区切除术解剖基础及手术思路

腹腔镜肝右后区切除术是难度较高的大范围肝切除术式之一。须熟悉Rouviere沟、肝后下腔静脉间隙和下腔静脉旁间隙等解剖结构,选择适当的手术体位、手术入路、断肝平面、肝血流控制方式,制定流程化的手术思路。这一系列策略和措施可以降低手术难度,缩短学习曲线,同时减少手术中转开腹和术中输血的发生,达到腹腔镜右后区切除术的同质化,最终使病人获益。     

腹腔镜技术在胆囊癌根治术中的应用评价

在腹腔镜技术被广泛应用于各种胆道良性疾病诊治的当今,胆囊癌诊治的微创化进程尚非常缓慢,主要应用仍然集中在腹腔镜探查、腹腔镜下超声检查进一步术中分期以及晚期病人的腹腔镜下短路手术方面。针对胆囊癌的根治性切除,早期的少数尝试所致的不良预后使得其一度被列入腹腔镜手术的禁忌证。诚然,良性疾病只需克服技术上的瓶颈,而恶性疾病更要兼顾肿瘤预后。但近来的国际多中心前瞻性随机对照研究结果已经证实：完全腹腔镜途径治疗胃癌、结直肠癌等其他消化道恶性肿瘤不仅能在肿瘤学上与传统开腹途径具有可比性,还能带来微创化的优势。然而回顾其发展历史,早期亦饱受肿瘤学疗效的拷问。因此,腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的作用仍待更多的临床研究及长期随访总结。     

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??Anatomy and surgical plan of laparoscopic right posterior sectioniectomy CHEN Ya-jin??CHEN Jie. Department of Hepatobiliary Surgery??Sun Yat-sen Memorial Hospital??Sun Yat-sen University??Guangzhou510120??China
Corresponding author??CHEN Ya-jin??E-mail??cyj0509@126.com
Abstract Laparoscopic right posterior resection of the liver is one of the most difficult surgical procedures for major liver resection. Through the anatomical application of Rouviere’s sulcus??posterior inferior hepatic vena cava and inferior vena cava periventricular space??the appropriate surgical position??surgical approach??liver parenchyma incision plane??liver blood flow control methods and the procedure of surgical procedure were established. The series of strategies and measures can reduce the learning curve??reduce the difficulty of surgery??while reducing the transfer rate and transfusion rate of the operation??to achieve the training of laparoscopic right posterior resection homogenization??and ultimately benefit most patients.     

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??Laparoscopic approach for the management of gallbladder cancer CHEN Ya-jin??XU Jun-yao. Department of Hepatobiliary Surgery??Sun Yat-sen Memorial Hospital??Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120??China
Corresponding author??CHEN Ya-jin??E-mail??cyj0509@
126.com
Abstract Given the minimal invasive advantage over traditional open surgery, totally laparoscopic or robotic approach has been applied intensively in the surgical management of benign biliary diseases. In regards of gallbladder cancer, staging laparoscopy (plus EUS detection if available) has been shown a potential role in preventing non-therapeutic extensive resections for late-stage patients. Moreover, laparoscopically palliative bypass in locally advanced or metastatic disease has been shown to decrease postoperative hospital stay. However, traditionally, curative laparoscopic surgery has been contraindicated in patients with suspected gallbladder cancer. Although the management of malignant disease should consider oncological outcome as well as technical feasibility, recent reports from multiple RCT clinical study showed the great advantage of laparoscopic approach in various gastrointestinal cancers including gastric cancer and colorectal cancer, with comparable long term survival and fast postoperative recovery. Since the very beginning, doubt about the application of laparoscopic surgery on treatment of malignant diseases never stopped.     

重视腹腔镜肝切除手术的安全性

腹腔镜肝切除术治疗肝脏良恶性肿瘤的疗效已被广泛认可。然而,由于肝脏解剖变异多,腹腔镜操作复杂、难度较大的原因,腹腔镜肝切除安全性问题一直是制约其进一步发展和普及的瓶颈所在。在精准肝切除理念快速发展的时代,把握“肿瘤、解剖流域平面及重要脉管的可视化”、“围手术期肝功能、储备功能及剩余肝脏体积评估的可量化”、“术中切缘、出血、损伤及功能的可控化”、“复杂腹腔镜肝切除流程的标准化”4个关键要素,兼顾肿瘤学和外科学的治疗原则,制定同质化的规范术式,是安全有效开展腹腔镜肝切除术的关键。     

2018年《欧洲肝脏研究学会临床实践指南：肝细胞癌管理》解读

2018年4月,欧洲肝脏研究学会（EASL）基于最新的循证医学证据对第一版肝细胞癌管理指南进行了更新和完善。新的指南从流行病学、疾病监测、诊断、复查、分期标准、反应评估等方面对肝细胞癌的管理进行了推荐;从肝切除、肝移植、射频消融和放疗、经动脉导管栓塞化疗、全身治疗、姑息和支持治疗等方面对肝细胞癌的治疗提出了建议;最后,对肝细胞癌的临床研究设计和研究方向给出了意见。指南内容丰富,值得我国肝脏病学工作者借鉴。     

胆囊结石合并肝外胆管结石的诊治策略

随着内镜技术的不断进步和对Oddi括约肌功能认识的深入,胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗模式正在加速康复外科理念的引导下不断发生着改变。“一期化”微创手术、括约肌功能保护、加速康复等观念正在逐渐成为诊治胆囊结石合并肝外胆管结石的主流发展方向。腹腔镜、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术以及胆道镜技术应该根据具体情况优化组合,以达到清除结石、防治并发症发生和加速康复的目的,而传统开腹胆囊切除、胆道探查取石、T管引流仍是疑难病例及各种微创手术的基础。     

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??Laparoscopic-assisted associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy for primary liver cancer CAO Jun??ZHANG Hong-wei??ZHANG Lei??et al. Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China
Corresponding author??CHEN Ya-jin, E-mail:cyj0509@126.com
Abstract Objective Our aim was to investigate the feasibility of laparoscopic “Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy” (ALPPS) in the treatment of advanced hepatocellular carcinoma. We retrospectively analyzed the clinical data of one patient with a huge right-lobe hepatocellular carcinoma lesion and multiple right-lobe metastases who underwent laparoscopic ALPPS in the Sun Yat-sen Memorial Hospital in August 2013. Methods The first-stage surgery was laparoscopic ligation of the right branch of the portal vein and liver partition. Seven days later, open right hepatic trisegmentectomy was performed as the second-stage surgery. The perioperative indicators were then analyzed. Results The operative time was 205 minutes for the first-stage surgery and 160 minutes for the second-stage surgery. Liver function returned to normal six days after the first-stage surgery and left lateral lobe volume increased 115.9% compared to the preoperative volume. The second-stage open right hepatic trisegmentectomy was then performed safely and liver function returned to normal eight days after the second-stage surgery. Conclusion Laparoscopic ALPPS is an excellent choice for patients with advanced hepatocellular carcinoma and insufficient volume of the future liver remnant.