医保智能审核与监控平台在医院信息化建设中的应用研究

随着我国医疗保险基金规模的不断扩大,如何加强对基金的监督和风险防范,已成为我国医疗保险基金管理的一项重大任务。医保管理信息化、智能化作为医保控费的重要手段确保了基金安全平稳可持续运行。构建全方位、多角度的智能审核体系,智能审核与大数据深度融合的监管模式不断改变了传统医保管理模式。智能审核系统作为医疗保险基金管理的一种信息化工具,它的使用扩大了对医疗机构的监督范围,有助于规范医疗机构的诊疗行为,降低医疗机构的违规情况;有助于医院控制不合理的医疗费用,有效地提高审核和结算的效率。     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

医疗机构医保智能审核系统的设计与应用

近年来我国医保覆盖率显著提高, 医保政策不断推陈出新, 传统的人工审核方式已无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求。针对这一情况, 北京市某三级甲等医院面向重点监管的药品和诊疗项目, 通过构建智能化审核规则、设计审核触发点和违规医嘱拦截等级、设立系统运行前准备制度和持续改善机制, 成功建立了医保智能审核系统, 实现了对医保基金违规使用行为的事前审核、事中控制。2021年3月, 医院正式启用该系统, 同年4—9月医院门诊医保拒付金额和数量分别为10 587元和72笔, 较2020年同期下降了79.21%和77.50%, 有效提升了医保基金监管的质量和效率。     

国家医保信息平台智能审核系统应用分析与建议

目的 通过对医保智能审核推送的违规信息进行分析,对提高智能监管工作效率、优化智能监管系统提出建议。方法 对某三甲医院2021年8—12月智能审核反馈的数据分类汇总,对医保违规信息、涉及金额、申诉成功及监管规则方面进行分析。结果 该医院对智能审核反馈的8个方面14366条医保支付违规记录进行分析,经申诉,确认违规记录3730条,确认违规记录占比25.96%、金额占比5.48%。结论 国家医保信息平台智能监管系统在控制基金不合理支出方面有成效,但也存在反馈违规信息不符合临床实际、医院申诉工作量大、监管滞后等不足。     

总额预付下门诊特病医保费用实证分析

目的:了解医保门诊特病费用特征,探讨门诊特病管理改进策略。方法:收集重庆某大型三甲综合医院2017—2018年医保患者门诊特病费用,运用数据透视表功能进行描述性统计分析。结果:职工医保门诊特病消耗较多费用资源,且慢性病消耗大部分特病门诊医疗资源;基金消耗过于集中部分病种,横向公平性受损,现行的医保支付方式不利于费用控制。结论:严格特病准入、退出机制;引导慢性病患者基层就诊;探索按病种限额支付方式,通过延伸医保智能审核,前置审核规则,让事后监管变事前、事中服务的方式,规范医疗服务行为,促进医保基金安全合理使用。     

院端医保智能审核系统应用实务研究

目的 实现医疗机构医疗服务行为的规范管理及提前干预,规范医生诊疗行为,改变被动医保拒付处罚的处境。方法 以安徽省某三甲医院为例,运用案例研究法探索医疗机构院端医保智能审核系统的应用实践。结果 通过院端医保智能审核系统实时监测医院病例数据,对医疗服务行为开展事前预防、事中监管、事后核实全流程管理,对不合理医疗费用做到主动发现、干预提醒、分类处置。结论 通过提高院端智能审核系统的集约化,完善智能审核规则,提高智能审核系统结果导向性,可推进医院医保规范化管理,助力医院高质量发展。     

跨省异地就医的医保基金监管路径研究

目前,跨省异地就医的医保基金监管未能匹配就医需求的增长,存在伪造变造票据材料、医保报销“信息差”、冒用他人身份、过度诊疗等欺诈骗保风险。对此,设计了基于客观数据、引入智能审核、规范各方权责、加强部门联动的跨省异地就医医保基金监管路径,以期提高医保基金使用效率。     

智能审核系统在医院物价收费精益化管理中的应用

国家医保基金智能监管体系逐渐健全，要求医院必须提高自身物价收费的精益化管理化水平，做到合法使用医保基金。针对历次各级部门医保物价收费检查出的突出问题，某公立医院制定相应的系统规则，建立记账科室复核负责制，院内各系统进行有效对接融合，进行多步骤的智能审核，提高医院物价收费智能审核系统功能，对医院物价收费进行事前、事中、事后的精准实时监控，有效降低违规收费的发生率，做到合理规范收费，保障患者的合法权益。     

医保智能审核系统设计

目的：为规范医疗行为,控制医保费用不合理增长,提供合理医疗和优质服务,开发 HIS 与“医保智能审核平台”接口系统。方法根据医保智能审核接口规范,改造“军字一号”门诊医生工作站、住院医生工作站、住院登记、出院结算等系统流程,嵌入医保智能审核平台。结果该接口系统实现患者信息实时查询,诊疗过程及时预警,事后反馈问题减少,医保费用过快增长势头得到有效遏制。结论医保智能审核平台实现各医院间的信息共享,规范医师的诊疗行为,减少不合理收费,提高服务质量,值得推广应用。     

医保智能审核功能与医生工作站的集成与应用

目的根据医保智能审核业务要求,实现基于医生站的医保实时监控与提醒,达到事前提醒,事中干预,事后统计分析的全过程管理。方法对HIS系统的相关程序(门诊医生站、住院医护站、医保收费系统)进行接口改造,集成了医保审核规则实时提醒功能。结果医保智能审核系统与医院信息系统集成后,每月扣减费用逐步递减,有较明显的社会、经济效益。结论通过将医保智能审核系统嵌入门诊医生站和住院医护站,实现了医院对各类医保费用进行全面审核及监控管理,提升了医院信息系统的应用价值。     

DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计

目的:通过科学设计DRG付费模式下医保基金监管指标阈值边界及其测量策略,对医疗机构和医保运行可能存在的问题进行识别,有助于实现全流程、全周期的医保基金智能监测,提升医保基金使用效能。方法:根据科学设定、精准识别、分类分层的设计理念,基于全国部分DRG试点城市运行数据模拟结果,确定指标阈值边界类型和测算方法。结果:根据内涵及导向将监管指标阈值边界划分为上界、下界、上下界,并基于政策需求、专家判断和统计原理构建DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计思路。结论:政策阈值应与改革目标同步并动态调整,不断完善统计阈值测算方法,提升识别精度和效率,阈值风险识别技术置入智能监管平台,强化人工审核。     

迈出医保制度法制化第一步

2020年12月9日国务院第117次常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例》,自2021年5月1日起施行。《条例》作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规,为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据,是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志。《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的首部行政法规。《条例》坚持医疗保障基金使用以人民健康为中心,为全体参保人提供与经济社会发展相适应的保障水平,也从监管内容、监管机构、监管方式和法律责任等方面为我国医保基金的使用提供了法律准绳。对监管主体进行了明确的权责划分,提倡使用多部门信息共享、联合执法的医保信用管理制度,确立了医保基金使用过程中的监督管理机制。     

DRG付费模式下医保基金监管机制探讨

探索我国按疾病诊断相关分组付费模式下医保基金监管机制,有助于促进诊疗行为规范,提高基金使用效率,确保基金安全和参保人的权益。文章通过文献研究,分析并借鉴国内外医保基金监管机制。建议完善医保基金监管体系,加强多方协同联动机制;构建以结果为导向、以过程监管为核心的监管指标体系,建立智能监管系统;日常监管与定期评价相结合,建立按疾病诊断相关分组付费下基金监管绩效考核机制。     

DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析△

目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据，为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理，分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果：收费问题是基金监管的重点，首批上线的监管规则覆盖病种较少，恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种，病案首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范，医院、医保应协同管理，共同维护医保基金安全。     

上海 智能监管推动医疗机构高质量发展

<正>2022年，上海市DRG/DIP付费病种覆盖率达到95%以上。为了充分发挥新支付方式的作用、规避风险，上海医保部门探索建立了基于DRG/DIP付费的智能监管系统和医保智能监管新模式，通过系统预警提示，辅助医生规范诊疗，在保障医保基金安全和有效使用的同时，进一步推动医疗机构高质量发展。     

医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用

随着医保体制的不断完善,医院要想可持续发展,需要建立医保智能监管体系,加强医院门诊特定病种管理,实现医保管理智能化、规范化,实现全程实时监管。文章首先概述医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用背景,探讨了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中应用存在的问题,并分析了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用发展对策：继续做好医保控费管理与决策管理、建立健全特定病种付费监管体系、建立医院门诊特定病种智能评价与审核系统、建立健全特定病种的资金管理制度。     

医保对医院收费行为监管的政策演进、特点和启示

在分析医保对医疗收费行为进行监管的政策演进、归纳医保对医院医疗收费行为进行监管主要特点的基础上,总结医保常态化、智能化、精准化监管对医院改进收费价格管理的4点重要启示:提高政治站位,发现问题,立行立改,合理有效使用医保基金;加强医保和价格政策培训,增强医务人员规范收费意识;信息系统嵌入收费智能审核规则,提高价格监管效率;建立健全医院医保价格管理制度,形成合理诊疗、合理收费长效机制。     

我国医疗保障基金监管现状研究

新形势下医保基金监管面临着新的机遇和挑战.文章采用文献复习法、专家访谈法和资料分析法,对当前人口老龄化、慢病多发和医疗费用上涨情况下的医保基金监管现状进行分析,了解当前医保基金监管的基本情况、方式、成效和存在的问题,提出进一步强化医保基金监管的对策及建议,为构建科学合理完备的医保基金监管体制机制提供参考依据.     

强化法律责任 割除骗保毒瘤

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。日前印发的《医疗保障基金使用监督管理条例》,是医保制度建立以来国家层面发布的首个关于医保基金监管的规范性文件,填补了我国医保基金监管方面缺少相应行政法规的空白,对于医保法治化建设具有里程碑意义。《医疗保障基金使用监督管理条例》在法律责任一章明确了医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人的义务,全面列举了违法行为类型,并针对各个主体的违法行为规定了相应的行政处罚措施,为严厉打击欺诈骗保行为提供了明确的执法依据,对于构建全面系统的医保基金监管法律责任体系具有重要意义。