手术室护理记录单的设计和使用

手术室护理记录单是手术室巡回护士对手术病人的姓名、病室、日期、手术名称、术中护理情况及所有器械、敷料、针、线等物品的真实记录。是保证手术病人的安全及护理人员自我保护的客观记录依据。在十多年的手术室的临床工作中，手术室护理记录单的设计和使用被在不断地加以补充和修改，使其更加科学、更加完善地适应手术室的整体护理．以提高手术室的护理质量。     

1240份手术护理记录单缺陷分析及对策

从2002年10月起，全省手术护理记录单书写进行统一规范后，我院每月组织护理质检员对手术护理记录单进行抽查．现将1240份手术护理记录单中存在的问题进行分析，提出干预对策。     

简介手术护理记录单的设计与应用方法

20 0 3年 3月 1 0日 ,我院通过 ISO90 0 1 :2 0 0 0质量管理体系认证。根据 ISO90 0 1质量保证模式标准的要求 ,建立服务质量体系。我院手术室以 ISO90 0 1模式为指导 ,根椐本院的手术特点 ,自行设计一种术中病人护理情况和术中用品清点为一体的手术护理记录单 ,用于 1 0 0 0多例手术取得满意效果 ,现将具体情况介绍如下。1　设计手术护理记录单的目的　　手术室是对病人进行手术和抢救的重要场所 ,术中有大量护理工作要做。但是长期以来 ,手术室管理中只重视对术中用品清点的记录 ,术中护理既无记录也无档案 ,缺乏对术中护理效果的评估…     

手术室护理记录单的设计与应用

为了提高手术护理质量，确保手术安全无误，有效地维护护患双方的权益，我院手术室根据多年积累的经验，设计使用了手术护理记录单，作为手术配合及术中护理的原始资料，便于更真实、准确、详尽、规范地反映手术全过程，现具体介绍如下：     

责任制护理工作记录单的设计及应用

目的介绍责任制护理工作记录单的设计及应用。方法采用表格式记录单简化责任制护理工作文书的书写,并向骨科护士发放调查问卷40份,回收40份,统计使用责任制护理工作记录单前后护理记录书写时间有无缩短。结果传统书面书写34份,书写护理记录时间〉30 min;护理工作记录单40份,书写时护理记录时间〈10 min,差异具有统计学意义（P≤0.01）。结论责任制护理工作记录单规范简洁,缩短了护理文书的书写时间,使护士有更多时间回归患者床旁。     

新型手术护理记录单的制作及应用

我院手术室为了完善手术室护理制度,杜绝医疗缺陷,防止医疗差错及医疗纠纷的发生,根据2002年卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》的有关规定,制定了新型手术护理记录单,现介绍如下.     

手术护理记录单的设计与应用

手术室是对病人进行手术和抢救的重要场所,术中有大量护理工作要做。但是长期以来,手术室护理管理过程比较笼统、单一,术中护理既无记录也无档案,管理结果缺乏评价依据。特别是新、大、难、重、以及抢救手术,往往由于缺乏护理记录而与术后护理形成“断层”,从而影响了整体护理质量和最终评价效果。因此,我们设计了1套手术护理记录单,用于800例手术收到满意效果,现介绍如下。     

手术护理记录单的应用体会

随着医疗技术的不断发展 ,手术护理需要记录的内容也在不断增多 ,作为手术记录的原始资料 ,它要求更详细 ,更规范[1] 。我院手术室为了完善手术室护理制度 ,防止医疗差错及医疗纠纷的发生 ,根据 2 0 0 2年 8月卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范 (试行 )》的有关规定 ,结合我院具体情况 ,设计了一套手术护理记录单并于 2 0 0 3年 5月正式使用 ,使用 4个月来收到满意效果 ,现介绍如下。1　手术护理记录单的构成1.1　眉栏　内容包括 :1)患者一般情况 ;2 )手术名称 ;3)术者/麻醉医师 ;4 )洗手 /巡回护士 ;5 )交接班时间。1.2　…     

手术护理记录单中常见问题及对策

目的分析手术护理记录单在书写中存在的问题,查找原因并及时予以纠正,有效提高护理记录单的书写质量。方法通过对6853份手术室护理文件进行检查,将存在的问题进行分类、分析。并通过加强学习、规范书写、加大检查力度与绩效挂钩等多种方法加以解决。结果共检查6853份。其中病案3000份,运行病历3853份。查出存在问题的手术护理记录单53份,手术物品清点单38份,占所检查护理文件的1.32%。影响手术室护理文件书写质量的主要问题是项目填写不全或空项、记录不及时、代签名、有涂改等问题。结论通过发现问题,不断查找原因,有针对性地采取措施,不断规范护理人员临床医疗护理行为,提高护理记录书写质量。     

重视手术护理记录单的书写

手术护理记录单是手术室护理文书重要的组成部分。手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出手术室整个过程的护理,准确记录手术中的护理及医嘱执行情况,是确保病人安全,提高医疗工作质量,避免术中无记录、记录不全的情况及差错、事故的发生,从而保护了患者,保护了医务人员,维护了护患双方的利益。     

手术护理记录单书写缺陷分析及对策

目的分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写.方法对出院病历中的577份手术护理记录单进行检查分析.结果手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录.结论护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写.     

巡回护理记录单的设计与应用

随着社会的进步和经济的发展，国家法律法规的逐步健全，公民的法制意识的不断提高，尤其是新的《医疗事故处理条例》颁布以后，病人在医疗服务中维护自身权益的意识也日益增强。因此，在日常护理工作中，我们既要维护好病人的权益，又要用法律自我约束、自我保护。为了满足以上两个方面的要求，我们设计应用了一种巡回护理记录单，效果满意，介绍如下。     

对手术护理记录单中常见问题的思考

通过对手术护理记录单书写过程中常见问题进行总结,大量的资料显示,不良书写习惯和错误描述方式是问题的主要原因.本文通过几个方面进行阐述,试图使其掌握手术护理记录单书写规范,增强法律意识,客观、真实地书写手术护理记录单.     

手术记录单在手术中的应用与体会

随着新的《医疗事故处理条例》的颁布，护理记录书写与保管将成为举证责任的有力证据。为了有效提供术中一切护理行为真实依据，简明准确、完整地记录术中所用物品及术中护理情况，我院于2003年3月开始使用手术护理记录单并附之病历中，使用效果较好，现将体会介绍如下。     

外伤性脾破裂急诊手术巡回护理体会

外伤性脾破裂发病突然，病情急重，变化快，多数患者伴有失血性休克，需急诊手术抢救。巡回护士密切配合麻醉及手术医师，妥善做好手术护理工作，对手术的成功及预后均有着重要的意义。我院近两年共开展此类手术40例，痊愈38例，手术治愈率为95％。现总结巡回护理的体会如下。     

浅谈手术护理记录单书写问题解析

目的:分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写。方法:对出院病历中的300份手术护理记录单进行检查分析。结果:手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录。结论:护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写。     

一般护理记录单存在的问题及对策

一般护理记录的内容包括:患者的健康问题,采取的护理措施,实施后患者和家属的反应及护士观察到的效果,患者出现的新的健康问题与病情变化所采取的临时性治疗、护理措施,患者身心需要及其满足情况等[1].     

书写护理记录单存在的问题及对策

通过对1例在医院自杀案例的分析，引发一系列思考：随着广大人民群众的法律意识的提高，护理安全问题所导致的纠纷日渐增多，护理差错已成为护患纠纷的主要原因。《医疗事故处理条例》规定护理记录是病历的组成部分，作为举证护患双方的证据。对454份护理记录单分析，在临床工作中常出现护理记录不及时，漏记、错记、补记、涂改、代签名以及医护人员记录不一致等现象。由于护理记录的缺陷和医护记录的矛盾性，一旦发生医疗纠纷，容易使医院处于极其被动的状态，导致举证失利，甚至败诉。对护理记录找出的问题采取相应管理对策以保证护士及病人的安全。     

肺叶切除手术巡回护士的手术配合及护理

肺叶切除是胸外手术的一个重要组成部分。它是根据肺部疾患的性质、部位以及累及的范围,将肿瘤所在肺叶连同支气管及周围淋巴结一同切除,既能彻底切除癌肿组织又能最大限度的保留肺功能。肺叶切除手术对呼吸和循环系统尤为重要,手术危险性大,要求手术室巡回护士熟悉手术过程,掌握手术特点,打好提前量,以保证患者的生命安全。2007—2009年我院收治57例肺癌患者,现将患者从进人手术间至术毕返回病房的整个过程,巡回护士的手术配合及护理总结如下。     

手术护理记录单存在的问题与对策

根据手术室护理工作的任务与特点，结合《病历书写基本规范（试行）》以下简称《规范》的要求和在填写手术室护理记录单的过程中遇到的问题进行初步探讨，其中包括：手术名称、术中护理（静脉通路位置）、保暖方法、手术体位、电极板粘贴位置、术前皮肤情况、术中皮肤情况。