从医保病历质量谈基金拒付成因

病历作为医疗档案,具有法律效应。不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的根据[1]。我国基本医疗保险(简称     

规范医保管理 降低医保拒付

医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务。医保拒付成为当今医院的热点问题,笔者所在医院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失。     

扬州市某三甲医院医保费用拒付问题的浅议

通过对近年来我院医保病案审核拒付情况的分析,按项目付费方式弊端的逐渐暴露,医院医保拒付情况严重。应充分发挥医院医保办管理职能,积极推进支付方式改革,成立第三方专家委员会,提高医保管理信息化水平,医保患三方加强沟通,有效减少医保拒付,提高医院医保管理水平。     

军队医院医保门诊拒付原因及对策分析

随着北京市越来越多的医保种类开始实施门诊持卡结算,各医院门诊拒付额显著增加,如何防拒付成为各级医院均面临的问题。本文通过提取某军队医院2010---2012年的医保门诊被拒付的数据,分析出被拒付的原因,并提出防拒付的对策。     

实行总额预付制后医保拒付新动向评析

分析某省级大型综合性医院实行总额预付制前后的医疗保险拒付例数和金额的变化,发现按人头付费制下医疗保险经办机构的拒付重点在于人次拒付,而总额预付制下拒付重点在于项目拒付,并分析了拒付原因,据此提出减少和避免医疗保险拒付的对策措施。     

医保拒付问题的分析及对策探讨

医保是一项利国利民的政策,自实施以来逐步改善了看病难、看病贵的问题。而在住院和门诊当中,医保患者占据的份额则越来越大,但是医保的推行过程仍存在一定的缺陷,差异过大的报销和更新速度过快等都加重了医院医保拒付问题的严重性。对于医院而言,医保政策不仅是前所未有的挑战,也是不可多得的机遇。医院应善于应对医保拒付问题,提高对医保拒付问题的重视,了解医保拒付产生的原因,从而降低医院医保拒付额,维护医院的运行秩序。为此,文章对医保拒付问题产生的原因进行了分析,并尝试提出解决对策,希望为医保拒付问题的改善提供借鉴。     

医保拒付费用产生的原因及对策探讨

随着医疗保险政策的逐步深入与推广,相继伴生了日益增长的医疗保险拒付费用问题。本文从供（医院）、保（医保中心）、患（患者）三方来具体分析其产生原因和解决对策。     

某三甲医院门诊医保患者费用拒付原因分析及改进方法

目的：分析我院实施门诊实时报销后医保患者发生费用拒付次数较高的原因并提出相应的改进措施。方法提取HIS系统中2011年和2012年门诊医保患者发生费用拒付的各项数据进行分类对比和分析。结果2011年度门诊医保患者80058人次,发生拒付次数524次,拒付费用金额总计58637．14元,累计开药超量是发生拒付的主要原因（432次,占82．44％）;2012年度门诊医保患者133793人次,发生拒付233次,拒付费用金额总计35945．59元,单次开药超量成为拒付发生次数最多的因素（146次,占62．66％）。结论2012年度提出若干整改措施并设计相应软件后,明显减少了医保拒付发生次数,有效降低了医保拒付费用金额。     

基本医疗保险拒付制度有效性分析

建立医疗保险拒付制度有效性的分析框架,并以北京市拒付实施为例进行实证分析,未发现拒付制度与住院费用增长存在统计学相关性,基于结论做出有关分析与建议。     

医保拒付原因分析及对策

医保拒付是一个普遍的问题,成为困扰医保定点医院的难题。医保拒付的原因是多方面的,既有医保管理部门也有医院的原因。解决的办法一是加强与医保管理部门的联系和沟通,二是医院内部强化管理,采取综合措施控制医保费用的过快增长。     

医疗保险返款问题分析

本文根据医保机构对医院医疗保险结算款支付情况,分析了医保机构返款速度缓慢的原因：返款审核程序复杂和医保患者个人信息不准确。提出了完善医疗保险信息化建设、加强医院质量管理等相应解决对策。     

大学生对城镇居民基本医保的参保与缴费意愿

以南京市为例,采取多阶段分层整群随机抽样方法,有效调查2324名在校大学生,分析大学生对参加城镇居民医保的意愿。结果显示:大学生参加城镇居民医保的积极性不高,受城乡、月消费水平、医保了解程度的影响,建议设计不同的参保套餐,实现应保尽保。     

我国基本医疗保险支付方式现状与对策研究

通过分析我国现有的医疗保险支付方式及其效用,明晰其支付标准不合理、转诊制度不明显、支付方式缺乏监督、精细化管理不足等问题,从而有针对性地提炼出优化医疗保险支付的建议和对策,控制医疗费用不合理增长、缓解人民群众看病就医困难等问题,以提高医疗保险基金的使用率,进而提升医疗服务质量。     

医疗保险付费方式研究综述

医疗保险付费方式不仅与医疗费用的控制之间有密切的关系,同时,它还影响到医疗服务的质量。介绍目前国内外关于医疗保险付费方式的研究成果,并从政府视角,运用博弈论有关知识,通过1个基本模型阐述各种付费方式的优缺点和适用条件。最后得出对我国付费方式改革与运营的政策启示。     

医保费用总额控制支付方式的实施效果分析

为了评价医保费用总额控制对医药费用及医疗机构经济运行的影响,文章选取了四川省若干家具有代表性的医疗机构,对实施总额控制的医疗机构和未实施总额控制的医疗机构进行对比。结果表明,总额控制下,费用控制效果不明显,且在一定程度上影响了医疗质量,限制了医疗机构的发展。在完善总额控制方面,应建立"结余共享"及"风险共担"制度,逐步实现由后付制向预付制转变。     

国外医疗保险支付方式的比较及思考

介绍了新加坡,德国,美国的医疗保险费用的支付方式,并对不同的费用支付方式进行了比较,对我国医疗保健费用问题提出了的几点思考;１．门诊费和与住院费用分离支付值得介;２灵活运用分担比例可实现不同的调控目标;３实行总额封顶必不可少;４试行总额预算和预付制很有必要。     

实现医保支付方式改革 助力医疗医保联动发展

基本医疗保险支付方式不仅是医保支付制度的核心组成部分,同时对医疗服务体系优化具有杠杆调节作用。深圳市罗湖区探索落实医保与医疗联动机制,以医保支付方式改革促进医疗服务供给侧改革,通过"总额管理、结余留用"的支付方式改革,转变医疗机构的办医导向,促进医疗机构主动关注居民健康、重视预防保健工作、控制医疗费用不合理增长,形成医疗、医保联动发展的良好局面。     

统筹支付下医保支付改革的实证分析

目的通过对比黄石市中心医院医保支付改革前（2017年）与改革后（2018年）医保相关指标,评估以DRGs为基础的预付费（DRGs-PPS）应用效果。方法采用描述性统计方法对相关DRGs数据进行比较。结果改革施行后,整体指标改善明显。通过与2017年对比,2018年医保患者总额同期减少47 017 292.80元,均次费用平均下降3.62%,平均住院日平均下降6.15%,药占比平均下降22.48%,耗占比平均下降14.73%,出院人数增加9.77%,总权重增加13.99%,CMI增加3.85%。结论DRGs-PPS支付改革降低了医疗费用,调整了医疗结构,促进了医疗技术发展,也体现了医保支付方式有效引导医疗行为的作用,值得推行。     

基本医疗保险保障范围分析

在我国医疗保险制度改革的过程中，如何界定基本医疗保险的保障范围一直是理论界争论的焦点。文章运用经济学理论知识，从医疗保险消费者效用最大化和提高制度效率的角度出发，对医疗保险应该对消费者医疗费用补偿的范围进行了分析，然后将这一分析结果与基本医疗保险制度保障范围进行了比较分析，指出了基本医疗保险保障范围存在的偏差。并提出了一些改进设想。     

医疗保险付费方式的功能比较——县级公立医院补偿机制改革研究(六)

后付费方式、中付费方式和预付费方式是医疗保险的三种付费方式。不同的付费方式对医疗费用发挥不同的功能,对医疗机构产生不同的激励。比较三种付费方式的功能后得出结论:我国医疗保险付费方式将经历三个过程,第一个过程是后付费方式向中付费方式的转型,第二个过程是中付费方式向预付费方式的升级。医疗保险预付费方式的最大功能优势是建构医疗机构以成本为中心的经营模式,该经营模式主要通过两大机制发生关系转变:第一大机制是医疗保险的筹资机制将医疗服务供求双方的失衡关系转变为对等关系;第二大机制是医疗保险的预付费将医疗服务供、求、保三方的三角关系转变为直线关系。