心脏再同步治疗术后近期左心室导线脱位的处理

目的探讨心脏再同步治疗（CRT）术后左心室导线脱位的方法及注意事项。方法共8例[其中CRT3例,心脏再同步治疗除颤器（CRT—D）5例]在术后4周内发现左心室导线脱位,脱位时间发现在3—24（10±6）d,发现时的临床表现分别为：新出现膈神经刺激3例、心电图发现左心室起搏失夺获2例、心功能恶化3例次及复查X线胸片发现1例。结果8例9人次均成功处理左心室导线脱位,其中6例7人次利用原左心室导线成功复位,2例发现后未及时复位并原左心室导线内保留了PTCA导丝,未能成功拔除。给予重新成功植入新的左心室导线,未出现并发症。结论CRT术后近期左心室导线脱位给予及时处理是安全、可行的,对脱位的左心室导线需评估后依不同情况分别作出相应的处理。     

心脏再同步治疗患者心脏静脉血流异常分析

目的研究心脏再同步治疗（CRT）患者心脏静脉系统血流异常情况,以便左心室电极导线植入。方法109例植入CRT患者,男性67例,女性42例,年龄46～84（61．8±14．2）岁,其中扩张性心肌病90例,高血压性心脏病15例,缺m性心肌病4例,心功能Ⅲ-Ⅳ级（NYHA分级）。通过采用后前位、左前斜和右前斜3种不同x线体位,分别经冠状静脉窦逆行灌注显像或经冠状动脉造影延迟顺行心脏静脉显像,观察心脏静脉系统血流异常的情况,总结心脏静脉系统解剖变异特点。结果心脏静脉系统造影显像提示37例（33．9％）植入CRT患者存在不同程度的心脏静脉系统血流异常,其中冠状静脉窦口或窦体异常者15例（13．8％）,心脏静脉分支异常者22例（20．1％）。经心脏静脉系统而完成CRT植入术的成功率为99％,荭心室电极导线脱位发生率为2％,未出现严重并发症病例。结论心脏静脉系统血流异常是心力衰竭患者比较常见的现象,绝大部分左心室电极导线植入均能经心脏静脉系统顺利完成。     

心脏再同步治疗难治性心力衰竭的临床应用

目的评价心脏再同步治疗（CRT）难治性心力衰竭的临床疗效。方法21例难治性心力衰竭患者接受CRT治疗;左心室导线采用经心脏静脉血管径路植入或开胸直接缝合左心室心外膜导线。植入术后定期随访,分析患者心功能、活动耐量、生活质量评分、QRS时限、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVEDD）等指标的变化,评价CRT的临床疗效,测试起搏参数并在超声心动图指导下优化AV间期和VV间期。结果21例患者成功植入CRT,其中3例患者因心脏静脉血管畸形而采用开胸植入左心室心外膜导线。平均随访（9．8±9．5）个月,死亡3例;2例患者因心力衰竭症状复发再住院;其余患者心功能分级、生活质量评分、活动耐量较植入术前有显著改善;植入术后1个月LVEF明显提高（0．31±0．06对0．37±0．05,P〈0．01）;二尖瓣反流程度[（2．24±0．89）级对（1．43±0．75）级,P〈0．01];LVEDD植入术后6个月明显减小（（71．91±8．38）mm对（68．82±10．80）mm,P〈0．05];QRS时限分析显示CRT治疗有效组术后明显变窄（（162．50±24．08）ms对（142．50±19．15）ms,P〈0．05],无效组变化不明显[（148．00±10．95）ms对（138．00±4．47）ms,P〉0．05]。1例患者左心室导线脱位。右心房和右心室起搏导线的阈值、感知灵敏度及阻抗均在正常范围,左心室导线各参数,除1例患者阈值升高外余均正常。3例开胸植入心外膜导线患者除1例于植入术后第5个月心脏性猝死,余2例分别随访18个月和26个月,左心室导线阈值分别为0．5V／0．4ms和1．0V／0．4ms。CRT治疗的总临床有效率为76．2％。结论CRT治疗难治性心力衰竭有效,能恢复患者心脏电活动和机械活动的同步性,显著改善心功能。QRS时限变窄是CRT疗效的重要预测指标。     

双弯塑形钢丝在流出道间隔部起搏中的临床应用价值

目的探讨更简捷、实用、安全的右心室流出道间隔部主动固定起搏的导线定位方法。方法入选142例患者．随机分为两组。研究组70例采用间隔部心室起搏导线的双弯塑形钢丝定位法，对照组72例采用常规单弯J形钢丝辅助定位法。观察两组患者起搏导线参数（感知、阈值、阻抗）、间隔部起搏导线定位成功率、心室起搏导线植入手术时间、X线曝光时间、手术并发症及导线脱位情况。结果两种导线定位方法对起搏导线参数无明显影响。两组起搏导线一次定位成功率（70．0％、50．7％）、累计成功率（96．0％、89．0％）、X线曝光时间[（13．5±5．9）min、（20．3±9．6）min]差异均有显著性意义（P〈0．05）。两组患者术后随访6月，均未见起搏导线脱位及起搏参数异常改变。结论采用双弯塑形钢丝方法可明显提高流出道间隔部主动固定起搏导线定位成功率，明显缩短X线曝光时间。     

左右心室导线间距与心脏再同步治疗中即刻疗效的关系

目的探讨右心室起搏部位改变时,左、右心室导线间距对心脏再同步治疗（CRT）即刻疗效的影响。方法对25例符合适应证患者行CRT手术,术中将左心室导线植入侧壁或侧后壁,先后将右心室导线植入右心室流出道和右心室心尖部,分别测得主动脉速度血流积分及心肌收缩达峰时间标准差,同时比较此2种不同部位左、右心室导线间距,包括直接、垂直和水平距离（分别由正位及左侧位投影时测得）的差异。结果右心室心尖部起搏主动脉速度血流积分显著高于右心室流出道起搏[（15．76±2．29）cm对（14．71±2．12）cm,P〈0．001],QRS时限则显著较窄[（141．84±20．89）ms对（159．84±19．56）ms,P〈0．001]。右心室心尖部起搏侧位投影下的导线间距（校正后）显著大于右心室流出道起搏[（161．23±44．58）mm对（121．34±55．91）mm,P〈0．001],其垂直距离（校正后）亦显著大于后者[（97．65±45．73）mm对（39．41±23．51）mm,P〈0．001]。结论CRT术中改变右心室起搏部位时,侧位投影下的左、右心室导线间距较大者CRT手术即刻反应较佳。     

右心室起搏导线位置对心脏再同步治疗效果的影响

目的 评价右心室起搏导线位置对心脏再同步治疗（CRT）效果的影响.方法 71例顽固性心力衰竭患者接受CRT手术,53例左心室导线植入侧壁或侧后壁,18例植入前壁或下壁（非侧后壁）;48例右心室导线植入心尖部,23例植入流出道间隔部.术前记录受试者心功能（NYHA分级）、QRS时限（QRSd）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及左心室收缩末期内径（LVESD）;术后6个月对上述参数进行随访,比较不同右心室起搏部位对CRT临床疗效的影响.结果 术后6个月,右心室心尖部起搏组LVEF高于流出道间隔部起搏组[（0.44±0.07）对（0.40±0.07）,P=0.048],余心功能、QRSd、LVEDD、LVESD等各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）.根据左心室起搏部位进一步分为侧壁或侧后壁与非侧后壁两组,就侧壁或侧后壁组,右心室心尖部起搏较间隔部起搏可更好地提高心输出量LVEF[（0.45±0.07）对（0.40±0.08）,P=0.027],改善心功能[（2.59±0.59）对（3.00±0.68）,P=0.038],对于非侧后壁组,比较右心室心尖部与流出道间隔部起搏,各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 若无视左心室起搏部位,右心室心尖部起搏略优于流出道间隔部起搏;而对于左心室侧壁和/或侧后壁起搏者,应尽量将右心室导线置于心尖部,以获得较好疗效.     

新型左心室四极导线在心脏再同步治疗除颤器的应用一例

心脏再同步治疗（CRT）已成为公认的失同步性收缩性心力衰竭的有效治疗措施.然而,部分满足CRT植入适应证的患者却因左心室高起搏阈值或膈神经刺激（PNS）而无法接受再同步治疗.一种新型的左心室4极导线（QuartetTM,美国圣犹达公司）,可提供多个起搏位点以及多种起搏向量选择,不但可以解决左心室阈值高、膈神经刺激问题,并能将左心室起搏位点设于理想的起搏部位.本文将就我国植入的首台左心室4极导线心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）进行报道.     

左室四极起搏导线在心脏再同步治疗中的应用

目的初步评估左心室四极导线的安全性和有效性。方法入选符合心脏再同步治疗（CRT）适应证的患者,植入应用左心室四极导线的心脏再同步除颤器（CRT—D）。评估其安全性和急性期疗效。结果2例患者均通过静脉途径成功植入CRT—D装置,仅1例在头端（第1极）起搏测试时有膈神经刺激,未出现其他手术并发症。程控发现,优化的起搏向量下,2例患者的QRS时限和心脏同步性均最佳,左室射血分数改善。结论初步的应用结果表明,左心室四极导线在减少相关并发症的同时,提高CRT急性期疗效。     

左心室导线不同植入部位对心脏再同步治疗长期疗效的影响

目的：评价左心室导线不同植入部位在心脏再同步治疗（ CRT）中的长期疗效。方法回顾性分析2001年6月至2007年12月,因慢性心力衰竭（ CHF）在新疆医科大学第一附属医院心脏中心行CRT植入的患者共45例,根据左心室导线植入部位不同将上述患者分为,左心室导线植入心侧静脉或心后侧静脉或心外侧静脉组32例（ A组）、左心室导线植入心中静脉或心大静脉组13例（ B组）。所有患者分别于术后1周,3、6个月及此后每6个月进行随访,对患者心功能（ NYHA分级）、QRS时限,左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、6 min步行试验（6-MWT）等进行比较,评价两组患者临床疗效。结果45例患者中死亡5例,其余40例患者完成临床随访5年,其中A组29例,B组11例,A组与B组患者比较术后1、3、5年QRS时限缩短（161．45±16．60） ms、（149．07±17．48） ms、（140．59±19．90） ms对（174．82±15．52） ms、（165．73±11．59） ms、（156．73±15．11） ms,LVEF增加0．39±0．07、0．41±0．07、0．44±0．08对0．33±0．07、0．35±0．08、0．37±0．09、LVEDD缩小（69．69±9．13） mm、（65．41±10．06） mm、（62．48±10．09） mm对（76．45±5．80） mm、（74．55±5．99） mm、（71．00±7．61） mm,6-MWT延长（316．28±56．70） m、（349．41±66．81） m、（374．00±70．48） m 对（274．27±47．59） m、（300．27±61．14） m、（322．45±71．30） m,差异有统计学意义（P＆lt;0.05）；完成临床随访的A组与B组患者比较术后1、3、5年心功能改善（2．31±0．81）级、（2．24±0．74）级、（2．14±0．78）级对（2．82±0．87）级、（2．55±0．94）级、（2．45±0．93）级,差异无统计学意义。结论左心室导线植入部位不同,CRT患者的长期疗效存在差异。     

主动固定心房导线的起搏阈值在植入时和随访期的改变

目的临床观察应用主动固定心房导线后心房起搏阈值的变化。方法对植入主动固定心房导线的患者进行随访，观察植入后即刻阈值、术后3个月、6个月及随后每6个月心房起搏阈值的变化。结果362例患者随访了6～52个月，植入术后发生心包积液1例，心房电极导线脱位2例。92例植入后即刻阈值偏高（1．5～2．5V），但随访期显示心房阈值逐渐降低，植入后3个月随访时心房阈值1．0～1．5V者26例，≤1．0V者336例；6个月时1．0～1．5V者26例，≤1．0V者336例，其后心房阈值稳定。结论主动固定心房导线应用后部分患者植入时阈值偏高，但植入后逐渐降低并长期维持在稳定水平，且植入术后并发症较低。     

一种新型Visionwire标测导丝在心脏再同步化治疗中的应用

目的探讨一种新型Visionwire标测导丝在心脏再同步化治疗(CRT)左室电极植入过程中的应用价值。方法 5例因心力衰竭接受CRT的患者,分别采用Visionwire导丝及左室电极到达可植入左室电极的冠状静脉(CS)分支内进行起搏参数测试及电生理标测,比较两种方法的起搏参数测试、电生理标测结果及手术时间。结果在5例患者的16个CS分支中,两种方法所测的起搏参数值无显著性差异,二者的起搏阈值有强相关性(r=0.90,P<0.01),感知亦有相关性(r=0.67,P<0.01),二者最大起搏电压引起膈肌刺激的部位相似。应用Visionwire导丝可以进行局部电位电激动顺序标测。Visionwire导丝对单个CS分支进行起搏参数测定比应用左室电极进行起搏参数测定所需时间明显缩短(12.4±7.5 min vs 18.3±12.2 min,P<0.01)。结论应用Visionwire标测导丝可以预测CS分支的左室电极起搏参数,根据局部电位延迟可准确定位左室电极植入部位。     

左心室心外膜不同部位起搏对心室不应期离散度的影响

目的:通过模拟心脏再同步治疗中左室电极在左心室心外膜不同部位起搏情况,观察不同部位起搏对心室不应期离散度的影响。方法:采用6只犬开胸,在其左心室前侧壁心外膜缝上1块含有144(12×12)个单极电极(电极间距2 mm)的电极板。选取位于电极板对角处的2个起搏部位(左上角靠近心底部,右下角靠近心尖部),采用连续起搏方法,记录起搏周期为300 ms时整个电极板上每个单极电极上的激动恢复间期,通过其标准差及变异系数评估不应期离散度。结果:近心底部与近心尖部起搏时起搏阈值及心室激动恢复间期无显著差异[起搏阈值(0.34±0.22)mA比(0.26±0.05)mA;激动恢复间期(144.3±12.4)ms比(147.7±14.8)ms,均P>0.05]。但是,近心底部位起博的不应期离散度较近心尖部起搏的不应期离散度显著减小[标准差(4.3±0.8)ms比(5.8±0.7)ms,P<0.01;变异系数(0.030±0.006)比(0.039±0.005),P<0.01]。结论:在心脏再同步治疗左室电极植入过程中,选择恰当的左室电极植入部位有利于降低不应期离散度。     

左心室不同部位起搏对心脏再同步治疗效果的影响

目的 探讨左心室不同部位起搏对心脏再同步治疗（CRT）效果的影响.方法 2008年1月至2011年12月在中南大学湘雅二医院成功植入CRT起搏器/除颤器（CRT-P/D）患者41例.根据逆行心脏静脉多体位造影确定左心室导线起搏部位,按照右前斜位30°心脏长轴造影分为基底部组（n=15）、室中部组（n=26）和心尖部组（n=0）;按照左前斜位45°心脏短轴造影分为前壁组（n=9）、前侧壁组（n=10）、侧壁组（n=12）、后侧壁组（n=10）和后壁组（n=0）.随访记录并比较各组基线（术前）,术后7d,3、6、12、18、24个月时左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、QRS时限、心功能（NYHA分级）、6 min步行试验、明尼苏达（Minnesota）心力衰竭生活质量评分、CRT参数变化及并发症情况.结果 ①41例患者无应答率为19.5％（8/41）;术后各随访时间点与基线时相比,所有患者LVEF升高、LVEDD下降、QRS时限缩短、心功能改善、6 min步行试验距离增大、明尼苏达心力衰竭生活质量评分下降（P＜0.05）;②随访3个月后各时间点,非前壁（前侧壁、侧壁或后侧壁）组在LVEF、心功能、6 min步行试验及明尼苏达心力衰竭生活质量评分等指标改善均优于前壁组（P＜0.05）;LVEDD下降各组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）;前侧壁、侧壁和后侧壁组间相比,上述指标差异无统计学意义（P＞0.05）;③各随访时间点,基底部与室中部组间相比,LVEF、LVEDD、QRS时限、心功能、6 min步行试验及明尼苏达心力衰竭生活质量评分等指标改善差异无统计学意义（P＞0.05）;④所有患者术后随访CRT参数变化差异无统计学意义（P＞0.05）,工作正常,无心力衰竭再入院、导线脱位、膈肌起搏、囊袋感染等不良事件.结论 ①CRT可使慢性心力衰竭患者长期获益;②左心室导线起搏部位前壁者CRT疗效可能较前侧壁、侧壁或后侧壁者?     

左室主动固定电极在心脏再同步治疗中的初步应用

目的初步探讨左室主动固定电极在心脏再同步治疗(CRT)中的应用价值。方法选取5例符合心脏再同步治疗适应证的心力衰竭(心衰)患者,在常规CRT植入技术基础上,左室电极选用美敦力主动固定电极Attain Star Fix4195,到位后伸展伞叶将其固定至目标血管位置,测试参数并检测有无膈肌刺激,随访观察有无膈肌刺激、脱位、阈值明显增高及心功能改善情况。结果 5例心衰患者全部手术成功。靶目标血管分别为心侧静脉2例,心后侧静脉1例,心中静脉2例。起搏阈值为(1.3±0.7)V,R波幅度(7.9±2.9)mV。术后1周超声心动图与术前比较:左室舒张末内径(LVDd)由(7.43±0.87)cm下降为(7.15±0.76)cm,左室射血分数(LVEF)由(28.8±2.8)%上升为(36.0±4.0)%,肺动脉压(PAPs)由(51.0±20.6)mm Hg下降为(24.6±2.6)mm Hg,二尖瓣反流均有不同程度减轻。术后6～16个月随访:NYHA分级4例患者由Ⅲ级下降为Ⅱ级,1例患者由Ⅳ级下降为Ⅲ级,均无脱位和膈肌刺激出现。结论 CRT采用左室主动固定电极安全性好,降低脱位和膈肌刺激风险,增加手术成功率。     

心脏再同步治疗术中测试腔内心电图参数的临床意义

目的 探讨心脏再同步治疗（CRT）术中测定腔内心电图参数,尤其是左心室激动延迟时间是否可以预测心力衰竭患者左心室逆重构发生.方法 2009年1月至2013年1月37例完全性左束支阻滞患者在天津市胸科医院心内科植入CRT,术中测试窦性心律自身传导情况下右心室-左心室导线的激动时间差（△t）,测试右心室导线起搏到左心室导线感知时间（RVp-LV）及左心室导线起搏到右心室导线感知时间（LVp-RV）.随访观察1年,比较术前、术后心脏结构变化,以左心室舒张末期容积减小15％或射血分数提高5％为标准分为CRT应答组和无应答组.结果 左心室逆重构的发生与术中测试腔内心电图△t、RVp-LV、LVp-RV等参数均无明显关系,△t与术前QRS时限有关,RVp-LV、LVp-RV在左心室舒张末期内径（LVEDD） ＞75 mm的患者中长于LVEDD≤75 mm的患者（P＜0.05）.左心室导线植入在左心室基底部、中段、心尖部的患者发生左心室逆重构的比例分别为71.4％、90.4％、12.5％,差异有统计学意义（P＜0.05）,3个部位的△t、RVp-LV、LVp-RV差异无统计学意义.结论 术中测定腔内心电图相关参数不能预测CRT是否应答,左心室导线位置仍是决定CRT疗效的关键因素.     

New generation of transvenous left ventricular leads – first experience with implantation of multipolar left ventricular leads

BACKGROUND:

Aside from unfavourable anatomy, inacceptable pacing thresholds and phrenic nerve stimulation represent major obstacles for successful left ventricular (LV) lead placement for cardiac resynchronization therapy (CRT).

OBJECTIVE:

To implant, for the first time, a new generation of transvenous multipolar LV leads (a quad-electrode lead) in combination with a CRT-cardioverter defibrillator, and to demonstrate that this combination allows for 10 different pacing vectors to combat the problems cited above.

METHODS:

Thirty patients were selected for CRT-cardioverter defibrillator implantation. At implantation, standard lead parameters were recorded. The reason for choosing a vector other than the standard bipolar vector for LV pacing, the LV lead implantation time, x-ray exposure time required for lead placement, and the reason for and number of repositions were documented. Before hospital discharge, a system inspection was performed.

RESULTS:

The implantation lead parameters were satisfactory. In 17 patients, a vector other than the standard bipolar vector was chosen to avoid phrenic nerve stimulation or to establish a better pacing threshold. In seven cases, the LV lead was repositioned (three phrenic nerve stimulations, two inacceptable pacing captures and two nonstable lead positions). Phrenic nerve stimulation was noted in eight cases; however, in five, this was eliminated by changing the stimulation vector. At hospital discharge, two-thirds of patients retained the implantation stimulation vector and in one-third, the vector was modified to further optimize the system.

CONCLUSIONS:

The quad-electrode lead provides good handling and may reduce the risk of inacceptable pacing thresholds and phrenic nerve stimulation. Consequently, implantation time, x-ray exposure and contrast agent load may be decreased, leading to lower kidney stress. Furthermore, the option for vector change after implantation may reduce the number of necessary reinterventions resulting from the pacing threshold and impedance increase.     

应用实时三维超声心动图评价DDD模式 右心室不同部位起搏对左心功能的影响

目的探讨应用实时三维超声心动图评价房室顺序双心腔起搏、感知触发和抑制型(DDD)模式右心室不同部位起搏对左心功能的影响。方法 20例DDD模式起搏器植入患者行右心室电极室间隔(RVS)及右心室心尖部(RVA)起搏,其中最终10例行RVS起搏,10例行RVA起搏。术后应用实时三维超声心动图随访6个月及1年,观察左心功能变化,检测指标包括:左心室射血分数(LVEF)、每搏量(SV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、收缩末期容积(LVESV)。结果术后6个月,RVS起搏组10例患者LVEF 54%±5%、SV(46.2±6.8)ml与术前LVEF 53%±6%、SV(43.2±5.4)ml比较差异无统计学意义(P0.05),RVA起搏组10例患者INEF46%±6%、SV(34.3±5.8)ml与术前INEF 54%±8%、sV(42.3±6.8)ml比较均减低(P0.05),此时两组LV-EDV、LVESV较术前变化差异不明显;术后1年随访,RVS起搏组10例患者LVEF 54%±6%、SV(44.1±8.4)ml与术前比较,差异无统计学意义(P0.05),RVA起搏组10例患者LVEF 43%±9%、SV(31.5±8.2)ml与术后6个月比较进一步减低(P0.05),RVS起搏组LVEDV、LVESV较术前仍变化不明显(P0.05),RVA起搏组10例患者LVEDV(71.2±8.1)ml、LVESV(41.8±6.1)ml均较术前LVEDV(68.5±10.7)ml、LVESV(27.1±3.4)ml增大。结论长期的RVS起搏对左心功能无明显影响,而RVA起搏可降低左心功能,并造成左心室重构的风险加大。     

Single-center experience of a quadripolar pacing lead for cardiac resynchronization therapy

AIM

Recent studies have shown that a quadripolar left ventricular (LV) lead can result in low rates of dislocation and phrenic nerve stimulation (PNS) acutely and on medium-term follow-up in cardiac resynchronization therapy (CRT). We evaluated the outcomes of CRT patients in whom a quadripolar LV lead was implanted in our institution.

Methods

We studied 45 consecutive heart failure patients (75 % men; age, 70.3?±?9.0 years) following successful implantation of a quadripolar LV lead. Demographic and clinical data were collected preoperatively, and patients were followed up for 18.9 months.

Results

The implantation success rate was 100 %. Mean overall duration was 100.1?±?34.6 min, and X-ray exposure time was 13.20?±?13.5 min. The most distal effective pacing site was used as the final pacing configuration in all patients. Acute dislodgment requiring reoperation occurred before discharge in three cases (6.6 %). Six patients (13 %) suffered PNS during follow-up; we solved this problem by changing the stimulation vector. Three months after implantation, a mean of six out of ten effective sites (threshold <2.5 V at 1.5 ms, no PNS) per patient was recorded.

Conclusions

Over the relatively long term, the quadripolar LV lead was associated with excellent pacing thresholds and low rates of dislocation and PNS.