心房电极导线脱位到心室致反复心室安全起搏一例

患者女性,72岁,因"病窦综合征"行起搏器植入术,术后第4天动态心电图检查发现心房感知不良,反复出现心房起搏脉冲后宽大QRS波及相隔110ms起搏脉冲,胸片检查提示心房电极导线脱落至心室内,心房起搏脉冲起搏心室,宽大QRS波落在交叉感知窗内触发反复心室安全起搏。     

起搏器起搏功能障碍的心电图表现

起搏器的起搏功能是指除了在心房和心室的绝对不应期外，起搏脉冲都应当夺获心房或心室，产生P波或宽大畸形的QRS波群。若不应期外脉冲不能夺获心房或心室，则有起搏功能障碍。心电图表现为A信号后未继以P波，或V信号后未继以QRS波群。     

心房起搏脉冲传导延迟患者AV问期的优化

目的探讨心房起搏至心房除极波时间延迟患者设置起搏的房室间期（PAV）的方法及远期心房起搏的有效性。方法分析2005年1月至2012年12月我院起搏器植入后发生心房起搏至心房除极波时间延迟≥lOOms的患者10例,病窦综合征（SSS）患者的房室间期设置为最大值,并最大限度开启房室问期滞后功能;对房室传导阻滞（AVB）患者设置PAV的值为：140～180ms＋心房起搏至心房除极波延迟时间,不开启AV滞后。结果经1个月至7年随访,5例SSS患者心室起搏比例〈10％,3例SSS患者心室起搏比例30％。50％,Holter显示心室起搏时为假性融合波,l例SSS患者及1例AVB患者为心室起搏心律,起搏比例〉99％,保证了房室问期的生理性。10例患者心房起搏阈值均〈1．5／0．4ms,未发生心房起搏阈值增高及失夺获。结论心房起搏至心房除极波时间延迟患者远期的心房起搏夺获是安全的;设置起搏器PAV间期要将心房起搏至心房除极波延迟时间计算其中,程控随访中应注意观察程控仪中监护图的心房波,房室传导阻滞患者可延长房室间期后观察心房波,部分患者因监护导联显示不清,需要通过12导联心电图进行观察,避免心房起搏至心房除极波延迟病例被遗漏．导致增加心室起搏及非生理性的房室间期。     

关于DDD起搏器的几个特殊心电图与临床问题

本文通过实际病例对DDD起搏器的安全期起搏、自主心动的心房及心室波感知不良、起搏器介入性心动过速、房室旁道与DDD起搏器等问题进行探讨。 一、DDD起搏器的安全期起搏和间歇性的感知不良 患者男,46岁。因病态窦房结综合征安置DDD起搏器(设置A-V间期200ms V-A间期800ms)。次日感胸闷不适。监护导联心电图(图1)具有下述特点:(1)第1、2、4、6个心搏为自主的P-QRS-T波群,QRS波群形态正常,P-R间期180ms,在预置的A-V间期内出现。第3、5个亦为自主心搏,但却见心房起搏讯号(AP)及心室起搏讯号(VP)落入。心房起搏讯号不在P波起始处,却分别落入自主的QRS波群之中及其起始处。形成AP与QRS波群的假     

急性心肌梗死患者的起搏心电图1例

患者男、75岁,胸痛3天加重半天入院。患者因病窦综合征安装了DDD起搏器4年,起搏器感知与起搏功能正常。入院后即刻查心电图如图1所示:QRS波可分3种形态:第1种QRS波时限<0.12s,其前0.16s处可见P波或心房起搏脉冲;其中部分QRS波前或中可见心室起搏脉冲,考虑为假性融合     

起搏器自动夺获功能误诊为心房电极脱位1例

<正>患者男性,76岁,因“腰痛1周入院”。患者有雅培-圣犹达双腔起搏器（具体不详）植入史。患者入院行术前常规心电图检查可见单脉冲信号及双脉冲信号不规则出现,且第1个信号后均可见到形态一致的宽大畸形的QRS波,又已知患者安装的为双腔起搏器,同时没有见到明确的心房波,所以最初认为第1个信号为心房脉冲信号,其后出现了宽大畸形的QRS波,考虑为心房电极脱落至心室继而起搏心室所致,间歇性出现的双脉冲时限约110ms,考虑为“心室安全备用”功能运作,有时QRS波正好在交叉感知窗外被感知,所以没有触发,初步诊断为“人工起搏器心律（DDDR）,考虑可能为心房电极移位起搏心室,触发VSS所致（图1）。     

双心室起搏中右心室近端环状电极(阳极)夺获心电图特征

目的通过程控起搏器左心室电极的配置方式和刺激强度，观察双心室起搏过程中阳极夺获发生后心室三点起搏心电图的特点。方法Medtronic公司InSync Ⅲ 8042起搏器植入者11例，其中男性10例，女性1例，年龄（63±8）岁，扩张性心肌病10例，陈旧性前壁心肌梗死伴心力衰竭1例。测试时，程控为LV tip＋R Vproximal ring模式，启动自动阈值测定程序，分别在1、0．4、0．2ms下从7．5V逐降左心室起搏电压观察有无RV proximal ring阳极夺获现象，在有阳极夺获发生的患者短暂程控为阳极夺获发生时的左心室起搏脉宽和起搏电压，观察阳极夺获时心室三点起搏心电图的特点。结果在1ms、7．5V强度下左心室起搏时，有10例均可观察到RV proximal ring阳极夺获现象，阳极夺获发生后，心室三点起搏体表心电图类似于左、右心室两点起搏心电图，但较之QRS间期更短，I、aVL导联QRS波有正向激动成分增加的趋势，提示从右向左方向激动向量的增加。结论在InSync Ⅲ 8042系统中，宽脉冲高电压起搏下容易发生阳极夺获，阳极夺获发生后导致心室内三点起搏，在QRS向量中增加了从右向左的激动成分，由此可导致体表心电图较原来两点起搏心电图的一些细微变化。     

心房起搏自动阈值管理功能的临床应用

起搏器起搏阈值是指起搏器起搏心脏需要的最小电能,即起搏器的最低输出.其大小受生理、病理、药物等诸多因素影响常处于波动状态,会增加起搏器能量消耗,减少起搏器使用寿命,可能造成起搏器阈值升高时的失夺获[1].1972年,Funke首先提出通过起搏器自动检测心脏起搏阈值,并以高于起搏阈值较少的能量起搏心脏,可增加起搏器应用安全性,延长起搏器电池寿命.大量研究证实,心室起搏阈值的自动测定和自动调整功能成为评价心室起搏功能的金标准[2-4].与心室除极波相比,心房除极波很小,很难通过测量心房电脉冲刺激后心房除极波判断刺激脉冲是否真正夺获心房,因此,心房自动阈值管理一直是临床一大难题.本文就起搏器心房阈值管理功能的相关研究及临床应用作一综述.     

起搏器房室导线反接致心电图异常一例

患者女性，53岁。起搏器更换术后第5天动态心电图发现心房脉冲起搏心室产生QRS波，心室起搏脉冲起搏心房产生P波，短AV间期心室安全起搏，起搏器介导的心动过速。通过起搏器程控证实房室导线反接，手术调整导线连接，使起搏器恢复正常工作。     

《思考心电图之168》答案

本例12导联心电图部分QRS波群前可见P’波,P’-R间期不规则,尤以向下箭头处明显,且在向上箭头所指处QRS波群后同样可见P’波,以此两次P’P’间期测量可以发现前序P’P’间期规则,频率150次/min,呈现文氏及2∶1房室传导,明确为房性心动过速,食管EB导联同样可以证实。3次宽大畸形QRS波群前均存在钉样起搏脉冲,结合病史可以明确为心室起搏。此外,V3、V4可以发现较小的钉样脉冲规则发放,频率60次/min,除第2次宽大畸形QRS波群的脉冲感知到前-前一次自身QRS波群外,其余脉冲均与自身无关,类似“VOO”方式发放心室脉冲,说明存在心室感知不足。心室脉冲多数落在QRS波群终末或ST段上,使得心室脉冲无法有效起搏心室,但凡远离自身QRS波群的脉冲均能起搏心室形成宽大畸形的3次QRS波群,说明不存在心室起搏不良。     

双腔起搏器间歇性心房感知不良1例

患者男性，23岁。因发热咳嗽、胸痛3天伴黑噱1次入院。体检：BP120／60mmHg，神志清。超声心动描记术检查示先天性动脉导管未闭，右心房、右心室扩大。心电图（图略）示窦性心律，QRS波群形态正常，高度房室传导阻滞，室性逸搏心律，QRS波群呈右束支传导阻滞型。行动脉导管封堵术后数天植入双腔起搏器（Briotm D-220，心房双极，心室单极）。术中测试起搏参数为心房、心室起搏电压分别为0．5、0．5V，心房、心室阻抗分别为650、500Ω；腔内P波电压3．9mV，R波电压6．0mV，低限频率60次／min，高限频率120次／min。植入3天后动态心电图检查（图1）示A中的前半部分为窦性心律，频率83次／min，窦性P波后紧跟心室起搏，QRS波群增宽，主波向下，T波与心室除极波相反，心室起搏率与心房率相同。中间箭头所示起搏器出现心房感知不良，连续出现3次与前部分不同的“起搏”图形伴“钉样”信号，心室起搏QRS波群主波向上，与前部分不同；B中前半部分和最后两个心搏出现类似A中的起搏心电图，QRS波群主波朝上，中间出现P—R间期0．28s的正常QRS波群。X线胸片显示电极未脱位。心电图诊断：窦性心律，起搏器间歇性心房感知不良，安全起搏和干扰抑制，室性逸搏节律。     

起搏器心室阈值自动管理功能相关的心电学特点

起搏器阈值自动管理使起搏心电图的表现越来越复杂化,心房通道的起搏、感知功能障碍会影响心室通道的起搏、感知功能,导致假性心室起搏、感知功能不良。由于心室刺激除极(ER)波检测窗存在初始空白期,自身QRS波落入ER波检测窗感知空白期内时不会被起搏器感知,可以引起与ER波感知空白期相关的特殊心电学特点。     

心室起搏引起等频性房室分离

患者男性，65岁。因头昏、胸闷、心悸加重半年入院。临床诊断：病窦综合征，安装VVI起搏器，心电图示：每个宽大畸形的QRS波之前均有起搏脉冲信号，起搏频率60次／min，QRS波时限0．15s，在Ⅱ、V1导联，每个心搏的ST段至T波上均可见未下传的窦性P波，心房率60次／min。心电图诊断：①窦性心律；②心室起搏心律；③等频性房室分离。     

心室起搏心律不适患者的起搏器参数优化

目的通过对起搏器参数的优化,尽可能减少心室起搏,提高患者生活质量。方法 2005年1月~2013年10月在我院病态窦房结综合征(SSS)患者植入双腔起搏器后心室起搏时诉胸闷、心悸不适,82例患者,设置最长的房室间期(AVD),延长心室后心房不应期(PVARP)至450ms,关闭心室自动阈值夺获功能,如仍有不适症状,通过起搏器程控仪较长时间监测或Holter等检查方法查找发生心室起搏的原因,并进行相应的处理。结果 62例病人症状消失,仍有20例有不适症状。导致心室起搏的原因及处理方法如下:(1)2例活动后因起搏器频率适应性功能致心房起搏频率增加后,出现二度I型房室阻滞,关闭频率适应性起搏功能后症状缓解;(2)2例因心房误感知设置较高的感知灵敏度后心室起搏消失;(3)2例提高心房起搏电压,1例重新植入心房电极,解决了心房失夺获从而避免了心室起搏;(4)5例阵发性房速/房扑患者缩短心室后心房空白期,使模式转换能发生,3例心房率较慢的房速患者设置为DDI模式,5例房颤患者降低下限频率,减少了心室起搏。结论心室起搏心律不适患者设置较长的AV间期,设置PVARP 450ms,关闭心室自动阈值夺获功能,如仍有不适症状,通过起搏器程控仪进行较长时间的心电监护或动态心电图检查找出导致心室起搏的原因,并对起搏器相关参数进行设置,能有效减少或消除心室起搏。     

双心室起搏治疗慢性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者的近期疗效

目的观察双心室起搏治疗慢性心力衰竭（心衰）的临床效果。方法慢性心衰患者13例均伴心室内传导阻滞,体表心电图QRS波时限为146±9 m s,心功能（NYHA）ⅢⅣ级,超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）为0.28±0.06,左心室舒张末径（LVEDD）为68±5 mm。患者植入三腔起搏器行心房感知,双心室起搏。结果术后体表心电图QRS波时限缩短至122±7 m s（P<0.01）,心功能平均提高1级。术后1月超声心动图显示LVEF增至0.36±0.06（P<0.05）,舒张期充盈改善,二尖瓣返流减少。结论双心室起搏可有效改善慢性心衰伴心室内传导阻滞患者近期的心功能。     

右心室心尖部起搏和右心室间隔部起搏对起搏参数和心电图的影响

目的评估右室间隔部起搏和右室心尖部起搏对起搏参数和双心室电同步性的影响。方法将20例植入DDD型起搏器患者随机为分2组（每组10例）:一组患者行间隔部起搏,一组行心尖部起搏;分析两组有效起搏时及1、3个月随访时各起搏参数差异;对比术中心室电极到位所需X射线曝光时间、术中及术后并发症;比较术前自身心律心电图、术后起博心电图的QRS波宽度、形态。结果有效起搏时心尖部和间隔部起搏电压阈值、电极阻抗、R波高度无显著差异。电极植入后第1、3个月随访,两组起搏参数之间无显著差异,且动态变化相似;心室电极到位所需X线曝光时间:心尖部为（203±127）s,间隔部为（581±124）s（P<0.01）。电极植入术中及术后均未出现并发症;术前和术后心电图Ⅱ导联QRS宽度:心尖部起搏组分别为（0.11±0.03）s、（0.19±0.02）s（P<0.05）;间隔部起搏组分别为（0.10±0.02）s、（0.12±0.02）s,术后QRS形态与术前心电图相似。术后间隔部起搏和心尖部起搏心电图的QRS波宽度对比,前者明显窄于后者（P<0.01）。结论右心室间隔部起搏和右心室心尖部起搏同样安全、有效,而且更符合生理性心室激动顺序,有利于双心室电激动的同步性。     

起搏器计时规则与起搏心电图分析—DDD起搏心电图与计时方式（续2）

DDD起搏是指心房、心室顺序起搏,且心房、心室均具有感知功能,心房感知后抑制心房起搏脉冲而触发心室起搏脉冲,心室感知后则可抑制心室及心房起搏脉冲的双腔起搏模式.以DDD模式进行起搏时,心电图中可根据患者自身的心率和房室结传导情况的不同而表现为4种不同的组合:①心房起搏,心室起搏;②心房起搏,心室感知;③心房感知,心室起搏;④心房和心室均为自身激动.     

植入心脏起搏器患者心肌梗死的心电图表现

心脏起搏器植入患者发生心肌梗死时,心电图可受到起搏信号的影响,特别是双腔起搏器具有心房心室感知和心房心室起搏功能.可根据自身心率,P-R间期变化自动以不同的起搏方式进行工作,起搏时T波电张调整性改变,加之心肌梗死时的不同部位、分期、Q波、ST-T改变均有特殊的变化,使之植入起搏器患者合并心肌梗死的心电图在分析时具有一定的难度,诊断必须结合临床.现通过5例起搏器合并心肌梗死患者的心电图予以分析.     

心室起搏管理的原理与心电图图例分析

心室起搏管理是以心房为基础的双腔起搏模式,抛弃了传统双腔起搏模式固有存在的心房和心室事件的一一对应关系,是最小化心室起搏策略的一种新功能,可表现出一些独特的心电图现象。     

双腔起搏致AP′VR四联波

患者男 ,70岁 ,因冠心病 ,SSS于 1992 .9安装 CPI937型DDD起搏器 ,阈值测试 :A:1.5 V,1.7m A,P波振幅 2 .7m V,图 1　说明见文内图 2　说明见文内V:0 .7V,0 .9m A,R波振幅 7.4m V。 98年 9月随访时 DCG发现 AP′ VR四联波 ,文献未见报道。心电图 :(见图 )分析与讨论 :患者无不适主诉 ,DCG发现夜间出现部分心室脉冲不能夺获并表现为 AP′ VR四联波 ,心室脉冲不能夺获 ,由 P′波下传激动心室 ,因此在心室脉冲 (V)后又出现一个下传的正常 R波 ,呈心房起搏方式。考虑为夜间迷走神经张力增高致使心室起搏阈值不稳定所致。将心室脉…