850份终末病历护理记录缺陷分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少护理记录缺陷引起的纠纷,我院护理部根据《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的要求,修订了《护理文书书写与管理补充规定》与《护理病历评分标准》,并对全院护理文书书写质量进行督导与检查,针对存在的问题及时反馈与整改。现将850份终末病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。     

从3564份病案质量分析谈病案质量控制

本文作者通过对3564份病案的调查,根据卫生部公布的《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范(修订本)》的要求进行统计分析,找出目前病历书写中存在的问题,并提出改进的措施及建议,使病历书写质量有一个新的提高。     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

病历书写中存在的问题及对策

目的:通过对2008年1月~8月8 563份出院病历的质量检查进行分析,针对存在的质量问题向临床有关科室反馈。方法:根据《内蒙古自治区三级医院评审细则评价表》,应用病历书写规范的要求,认真、仔细审阅每一份出院病历。结果:归档病历的书写质量存在很多问题。结论:加强病案管理,提高病历书写质量刻不容缓。     

护理病历书写缺陷与干预措施

目的 针对护理病历存在的缺陷，探讨干预措施，提高护理病历书写质量，为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份，对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控，对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34．44％。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平，加强护理病历质控力度。     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。     

加强终末护理病历质检提高护理病历质量

目的通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量。方法调取2016年1月至2017年3月医院30个科室出院病历,每个季度随机每个科抽取3份病历,按照2014版护理部下发的《病历书写基本规范》,对护理病历进行检查。结果共检查护理病历450份,其中评分90分及以上320份,占71.10%;80-89分80份,占17.77%;70-79分50份,占11.11%。主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等。结论护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决。     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的 :了解护理记录单书写现状 ,分析护理记录单书写中存在的主要问题 ,提高护理记录书写质量。方法 :以湖北省《护理病历格式及书写说明》为质量标准 ,随机抽取 2 0 0 3年 4月～ 9月 135份出科病历 ,对其护理记录单书写质量进行分析总结。结果 :135份护理记录单中共发现 185处不符合湖北省《护理病历格式及书写说明》要求。结论 :加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证。     

护理文书书写中常见的问题及对策

正护理文书作为病案的重要组成部分,是护士在进行医疗护理活动过程中的原始文字资料,在涉及医疗纠纷时,也是重要的举证依据。因此,在临床书写过程中,必须及时、认真、具有科学性地进行记录。抽取我院2012-01/2012-06现运行和出院病历共120份,按照《病历书写基本规范》的要求,其中有21份存在着不同的书写质量问题,占总调查份数的     

护理文书书写中存在的问题及对策

我院于2005年6月按照宁夏回族自治区《病历书写基本规范》(试行)》实施细则随机抽查650份护理病历进行质量分析,对主要存在的问题进行归纳分析并做出对策。1护理病历质量存在的问题1.1记录不准确,与医生记录不一致护理记录、病程记录、体温单、医嘱单记录有出入,不相符。如病程     

7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策

目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

急诊留观病人护理记录中存在的问题与解决方案

目的通过对2011年急诊留观病历的检查,其中内科322份,外科328份,其他科22份,发现存在的原因与问题.方法以卫生部颁发的《护理记录书写规范》《医疗事故处理条例》等为依据,对急诊留观护理记录进行进行质量检查.结果工作责任心不强、专业知识欠缺、法律意识淡薄是造成护理记录不合格的主要原因.结论加强《护理记录书写规范》的学习,认真做好护理记录质量管理,不断提高留观护理记录的书写质量.     

2844份护理病历缺陷分析及对策

目的分析归档病案护理病历存在问题，进一步提高护理病历监控质量。方法根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准及医院管理年活动中《护理病历评分标准》，对我院2007年1～6月份的12，402份护理归档病案进行终末质检。结果2844份护理病历存在缺陷，缺陷率为22．94％，其中护理记录及体温表是护理病历书写的薄弱环节。结论必需重视护理病历的规范化书写，以保障医疗护理活动中患者和护士双方的合法权益。     

护理文书书写中存在的问题及对策

新的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的出台，对护理文书书写提出了明确的要求，为了保证护理文书书写的客观性、准确性、及时性和完整性，我院在临床书写过程中对护理文书出现的问题，提出了相应的对策，取得了良好的效果。     

1356份出院病历护理记录单缺项分析及对策

从2003年4月份起，为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。     

护理文件书写中存在的问题分析及对策

目的:通过对护理文件书写质量的检查,指出存在问题,分析产生原因,提出改进方法。方法:随机抽查2006年1~5月住院病历206份,按照《江苏省病历书写规范》的要求对护理文件进行检查。结果:书写质量较前有明显好转,但仍存在记录遗漏、记录差错、观察记录缺连续性、不客观、缺少专科护理措施等缺陷98处。结论:护理人员法制观念淡薄,责任心不强,护理人力资源紧缺,护理队伍年轻化,专业水平不高。需要加强法制教育、质量管理及业务培训,探索新方法来提高书写质量。     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]     

对我院护理文书书写质量的分析与对策

目的分析兰州石化总医院护理文书书写中存在的缺陷,探讨防范对策,以加强管理。方法随机抽取我院2005年5月～2006年3月420份住院病历,以2003年6月下发的由甘肃省医院管理学会组织有关专家编写的《病历书写规范》以及甘肃省护理文书书写基本要求为检查标准,重点查阅护理记录及相关项目。结果对护理文书进行质量检查分析,对书写中存在的问题采取有效措施,强化护理文书书写的规范性并进行效果追踪。结论护理文书书写质量有一定提高,但还需不断完善。