归档病历中护理记录存在的问题

随着《医疗事故处理条例》的出台 ,举证责任倒置的实施 ,《病历书写基本规范 (试行 )》对护理记录提出了新的和更高的要求 ,即将护理记录分为一般护理记录和危重病人护理记录 ,要求护士根据医嘱和病情对所有病人住院期间的护理过程进行客观记录。为了解护理记录中存在的问题 ,对我院住院病人归档病历中的护理记录进行了抽查。现报告如下。1　资料与方法1.1　资料来源与方法　采用随机抽样的方法从我院病案室抽取内科系统 9个科室 8月 1日— 8月 15日归档病历 3 6份 (每个科室 4份 ) ,由内科质量检查人员根据《医疗事故处理条例》、《病历书…     

死亡病历中护理文书书写缺陷分析及对策

[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷,制订相应对策.[方法]回顾性分析2009年1月-2009年12月医院归档死亡病历175份.[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份.[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷,应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制,同时建立院级护理文书书写指导小组,开展护理病历讲评活动等措施.     

护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用

目的:探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用,提高护理记录的书写质量。方法:随机选择2010年10月份住院病历200份为对照组,本组未进行质控。随机选择2011年1月住院病历200份为实验组,质控小组对本组病历反复检查,找出存在问题,分析原因,提出改进措施。两组资料均为危重或发生病情变化住院1周以上患者的病历。结果:通过质控小组的质控,实验组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组(P<0.01)。结论:质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用,确保了护理记录质量。     

三查七对制度在护理记录中的应用

目的 将护理记录缺陷消灭于萌芽状态,消除不安全因素,使护理记录更加规范,真正达到客观、真实、准确、及时、完整.方法 将药疗中的三查七对制度引申到护理记录中去,形成护理记录中的三查七对制度,并于2006年1月起开始实施.然后将1 020份实施前及1 115份实施后的出院未归档病历及实施前后归档病历各随机抽取200份,所查的护理记录缺陷进行归类分项统计,采用X2检验.结果 具有显著性意义(X2＞3.84,P＜0.05).结论 护理记录三查七对制度是保证护理记录和医疗护理质量安全行之有效的制度.     

140份中医护理病历调查分析

护理病历是重要的护理文件,是病案的组成部分之一,是护士系统地护理病人全过程的忠实记录。我院自1991年按照河南省下发的《中医护理文书书写规范》书写中医护理病历,两年来,通过认真书写护理病历,不但加强了护士的责任心,协调了护患关系,提高了护士的理论水平,同时也提高了中医护理质量,最近,我们抽查了140份归档病历,对其进行了调查分析。材料搜集采取随机抽样内1、内2、内3、外1、外2五个科室的归档病历52份,1992年9～10月归档病历88份,计140份。现将140份护理病历存在的问题分     

环节质量反馈对提高护理电子病历质量的影响

目的:探讨环节质量反馈在提高护理电子病历质量中的作用。方法:随机抽取我院2012年3～6月出院归档电子病历300份,进行环节质量反馈;选取2012年10～12月持续质量反馈3个月后归档的300份病历,比较两组护理病历的书写质量。结果:环节质量反馈前电子病历的缺陷率是58.33%,环节质量反馈后病历的缺陷率是11.67%,差异有统计学意义(P0.05)。结论:对护理电子病历进行环节质量反馈能提高护理病历的书写质量,使记录缺陷减少。     

200份护理记录中存在的问题及对策

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前随着新的《医疗事故处理条例》的实施及病人法律意识的增强,护理病历已成为诉讼中的重要证据。因此,规范护理记录是防范各类纠纷的重要环节。现对我院2005年6月—2005年12月200份归档的护理记录单检查情况及结果分析。1临床资料随机抽查2005年6月—2005年12月期间的出院病历200份,以《山西省病历书写规范》为质控标准及我院在此基础上制定的《护理服务评…     

护理病历质量缺陷分析与对策

目的：分析护理病历中存在的质量缺陷，并针对存在问题进行培训，以提高护理病历书写质量。方法：抽查2006年度和2007年度720份归档护理病历，按年度分成两组。分析护理病历中的质量缺陷，然后举办护理病历骨干培训班，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以召开研讨会、优秀护理病历展评、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因。并提出改进措施。结果：培训后护理病历缺陷明显减少，培训前后比较有显著差异性（P〈0．05）。结论：重视护理记录，对护理人员进行规范化培训，能有效提高整体护理病历书写质量。     

探讨护理病例中的护理记录质量问题与对策

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录。它不但是医疗护理教学、科研工作重要资料之一,也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件[1]。我院自2004年1月～10月对全院护理病历中护理记录进行了抽样质量检查,将存在的质量问题进行了归纳分析,就如何提高护理现病历中护理记录质量,提出了一些改进对策,现报道如下。1资料1.1病历抽取2004年1月～10月护理病历560份,其中一般患者护理记录357份,危重患者护理记录203份。涉及的科室有内科、外科、妇科、产科、儿科、…     

护理记录内容与医疗病历不一致现象分析与干预

目的:对临床工作中护理记录内容与医疗病历不一致现象进行分析,并提出干预措施.方法:对2006年8月～2007年7月我院34个护理单元的出院归档病历及在院护理病历进行质量调查.以2006年8月一2007年2月为第一阶段,2007年3月～2007年7月为第二阶段,每阶段共随机抽取病历2040份,平均每个护理单元120份,同时查看医疗、护理记录,对不一致的内容进行记录并归类分析,并采取针对性干预措施,比较干预前后各类问题发生次数.结果:护理记录与医疗记录存在病情描述不一致、阳性体征记录不一致、病情变化记录不一致、治疗措施描述不一致等现象.经采取相应干预措施,第二阶段的医护病历记录不符现象大为减少,与第一阶段比较,差异具有统计学意义(P＜0.01).结论:制定<护理文书书写细则>,护理人员参加查房并主动、及时为医师提供相关护理记录及加强病历质量监控,树立医护双方互补的意识,重视干预后质量监控调查,是减少医疗护理记录不符的有效措施.     

加强护理文件书写质量控制和管理措施的探讨

目的:通过对护理文件书写缺陷分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理文件书写质量。方法:2008年护理部每月随机抽取每科上月归档病历5份进行终末质量考核,全年共抽取1200份作为对照组,每月将考核结果进行统计分析,针对缺陷的原因,采取了为期1年的加强护理文件质量控制和管理措施后,2009年再用同样的方法随机抽取归档病历1200份作为观察组进行终末质量考核,将两组考核结果进行比较。结果:2009年护理文件书写质量比2008年有明显提高(P0.05),各项护理文件的缺陷率明显低于2008年(P0.01)。结论:规范护理文件书写标准,加强相关知识培训,严格质量控制,做好信息反馈,制定奖惩制度,可提高护理文件书写质量。     

哈尔滨市综合医院护理文书质量的现状调查

目的 通过对哈尔滨市10家综合医院护理文书质量的现状调查,找出护理文书质量存在的问题及产生的原因,并提出相应的改进对策,为医院护理文书质量的可持续改进提供参考.方法 运用整群分层抽样的方法,在哈尔滨市辖区内随机抽取二、三级综合医院各5家,以其普通外科、心内科护理文书作为研究对象,调查2008年11月至2009年5月期间的护理文书909份,其中三级医院外科262份、内科265份;二级医院外科178份、内科204份.采用文献法、现场问卷调查与个人深入访谈相结合的方法进行现状研究,并对数据进行统计学分析.结果 目标医院护理文书质量评价结果显示：三级医院外科、内科护理文书平均分为（97.24±3.08）,（97.26±2.77）分;二级医院外科、内科护理文书平均分为（97.71±2.38）,（98.29±1.94）分;内科护理文书质量二级医院优于三级医院;外科护理文书质量两级医院差异无统计学意义（P＞0.05）.护理文书中危重护理记录单质量最好.护理文书质量存在的主要问题有：刮、粘、涂现象,日期填写错误、内容记录不完整、字迹潦草、血压体重动态变化记录错误.结论 哈尔滨市综合医院护理文书总体质量良好,但还存在一些问题;导致护理文书质量缺陷的主要原因是：护理人员数最不足、法律意识淡漠、责任心不强,护理人员专业素质、文化素质有待提高,医护交流不足、行政监管不够. 关键词：护理文书;质量评价;护理管理     

呼吸科危重患者护理记录质量分析

目的探讨呼吸科危重患者护理记录的质量建设,找出存在的问题。提出提高护理记录质量的措施。方法回顾分析我院2003年1月至2008年12月呼吸科危重患者出院病历468份,随机选取其中120份护理记录进行分析。结果2006年以后护理记录客观简捷,页面比较整洁规范、记录单种类有所减少;但是护理记录仍然存在专科记录欠缺、遗漏重要护理观察、护理记录欠严谨规范等缺陷。结论严格参照《病历书写基本规范》的要求完善具有呼吸科危重患者特色的护理记录,培训护士书写能力,从而进一步提高护理记录质量。     

应用PDCA纠正儿科基础护理单记录缺陷

目的：应用PDCA循环管理纠正儿科基础护理单记录缺陷。方法：采用自拟调查表对传统提醒督促管理方式进行下的基础护理单1100份进行调查，设为对照组。将在原基础上又加用PDCA循环管理方式进行纠正干预下的基础护理单记录1050份进行调查，设为实验组。结果：实验组合格率为95％，对照组合格率为90％，两组比较差异有统计学意义（P〈0．01）。结论：采用PDCA循环管理方法纠正基础护理记录单的记录缺陷是有效持续的管理方式。     

儿科输液患儿100例舒适护理

目的:探讨舒适护理在儿科输液中的应用效果.方法:将200例输液患儿随机分为干预组和对照组各100例,对两组输液患儿分别应用舒适护理和常规护理进行输液,比较两组输液效果.结果:干预组患儿输液配合程度、对陪护的信任度、医护人员静脉穿刺成功率及外周静脉输液管理等方面均显著高于对照组(P<0.05).结论:采用个性化及创造性的舒适护理模式有助于儿科输液的顺利开展,值得临床推广.     

人性化护理服务在儿科门诊输液中的应用

目的:探讨人性化护理在儿科输液中的应用效果.方法:选择200例儿科输液患儿作为研究对象,并随机分为观察组和对照组,对照组给予常规护理模式,观察组给予人性化护理模式.结果:观察组在输液前和输液中心理舒适及配合护理均显著优于对照组.结论:人性化护理应用于儿科输液中,可提高患儿心理舒适度,增强其配合意识,对于患儿顺利输液具有积极意义,值得在临床推广和应用.     

持续质量改进在护理文件书写质控中的应用

目的：探讨持续质量改进在护理文件书写质控中的应用效果,对护理文件书写质量实施全程监控,提高护理文件书写质量。方法各科室成立质量管理小组、护理部成立护理文件质控组,对护理文件书写质量进行全程有效监督和指导。将2013年8-12月1251份归档病历作为观察组,2012年9月-2013年1月1162份归档病历作为对照组进行缺陷发生情况比较。结果观察组中体温单、医嘱单、出入院评估单、护理记录单缺陷率分别为4．40％,2．80％,4．16％,13．11％,均明显低于对照组11．53％,9．03％,15．49％,35．80％,差异均有统计学意义（χ2值分别为42．487,42．898,84．873,160．424;P＜0．01）。体温单、出入院评估单、医嘱单在观察组中每项缺陷率均低于对照组,差异有统计学意义（P＜0．01）,在护理记录单中绝大部分问题的发生率观察组较对照组明显降低,个别问题的发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论科室护理文件质控管理小组及护理部质控组对护理文件书写的全程管理发挥了重要作用,提高了护理文件书写质量。     

心脏介入患者护理文件缺陷分析与对策

目的:分析我科心脏介入患者护理文件书写中常见的缺陷,探讨其原因,提出改进措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写水平。方法:参照《病历书写规范》抽查我科200份心脏介入患者护理病历进行护理缺陷的检查。结果:护理文件书写中存在的各类缺陷137件次。结论:强化护理人员法律意识,重视业务素质的培养,加大管理力度,规范护理文件书写是提高护理文件书写质量的保证。     

儿科内科门诊护士心理健康状况调查分析与对策

目的 了解儿科内科门诊护士心理健康状况,针对性地给予应对措施,进一步的提高儿科内科门诊护士的心理健康水平.方法 采用基本情况调查表与症状自评量表(SCL-90)对55名儿科内科门诊护士进行问卷调查,将问卷调查结果进行数据的统计分析.结果 儿科内科门诊护士的心理健康水平低于普通人群,从SCL-90得分情况分析,其躯体化、强迫、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、精神病性、总均分和阳性项目数等9项因子均分明显高于常模(P<0.05);62%～82%感觉多种不适应的心理症状,以躯体障碍、强迫、抑郁、焦虑和敌对最突出.结论应采取相应的对策,缓解门诊工作压力,提高儿科内科门诊护士自身的心理调节能力,促进身心的健康发展,更好地为儿童提供健康服务.     

1272份护理文书中存在的问题分析及对策

目的：通过检查护理文书书写存在的问题,提出改进措施,防范和减少医疗隐患,进一步提高护理文书书写质量。方法：将2006年1月至2008年1月期间的病历,随机抽查出1272份,由护理部成员进行仔细审核,并在护理质量控制会议上进行分析总结,提出改进措施。结果：通过抽查、分析护理病历,发现护理文书书写存在缺陷,重点表现在对深层次护理记录掌握不到位,需要进一步组织学习。结论：只有认真找出问题,针对性地提出改进措施,同时,组织护理人员学习理论知识,才能提高护理文书书写质量。