护理记录不能替代护理交班记录

在国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》中规定,护理记录分为一般病人护理记录和危重护理记录2种.各医院都在积极组织落实此项规定,在此期间,有人提出可以用护理记录替代护理交班记录.我们认为不妥,其理由如下.     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。     

归档病历医护记录不符的缺陷分析与对策

规范病历是由医疗文件书写和护理文件书写组成。它是医护人员在接受每一位患者救治过程中的真实反映,也是评价治疗效果的科学依据,同时也是医疗事故、医疗纠纷处理中的法律依据。因此,住院病历及病程记录书写和护理文件书写的一致性是当今医院内涵质量管理的重要组成部分。本文通过对护士书写的护理相关记录与医生书写的住院病历及病程记录等相关记录进行对比,对医护病历书写中存在的问题进行分析,查找原因,提出整改措施及建议。1对象和方法1.1对象来源于2006-01-25～12-25病案室,随机抽取我院内科系、外科系出院患者的病历共1500份。其中内…     

眼科出院电子护理病历存在的问题与对策

随着科技的发展,计算机的应用已经影响并渗透到社会各个领域,并日趋完善。近年来我国很多医疗机构都尝试利用计算机来进行医疗、护理信息的管理。笔者将我科2009年下半年利用计算机来书写护理病历、护理记录、体温绘制中存在的问题作一总结并制定出相应对策,以供大家参考。     

医嘱执行卡条的巧用

在普通外科执行医嘱时,都是由护士执行后输入电脑,因我科每日更改医嘱过多,医生更改医嘱后没有及时说明漏输医嘱很多,对我们工作带来很多不便.笔者采用有色卡条夹于病历中效果甚佳,其方法如下. 1材料与方法 1.1材料红色垫板卡,蓝色垫板卡、黄色垫板卡各1个,剪子1个.     

护理记录不能替代护理交班记录

在国家卫生部和中医药管理局颁布的<病历书写基本规范(试行)>中规定,护理记录分为一般病人护理记录和危重护理记录2种.各医院都在积极组织落实此项规定,在此期间,有人提出可以用护理记录替代护理交班记录.我们认为不妥,其理由如下.     

新时期书写护理记录单应注意的几个问题

护理记录是护理过程的真实写照。随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施 ,护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据 ,而以往的护理记录单存在一定的纠纷隐患[1] ,在新的形势下 ,如何更准确地书写护理记录单 ,更好地保护患者和护理人员的合法权益 ,是护理亟待解决的课题。从预防医疗纠纷和有利于医疗纠纷举证的角度 ,护理记录应注意以下几个问题。1　客观记录1.1　记录观察到的病人情况　病情观察是护理工作的重要组成部分 ,护士按诊疗护理常规 ,连续地对病人进行病情观察和监护 ,为治疗护理提供依据 ,因而护理记录单上应如实…     

浅析问题聚焦式护理记录法的优势

护理记录是护士对其护理对象所进行的一系列观察和护理活动的真实记录 ,是病历中不可缺少的重要组成部分。我国传统的护理记录包括体温单、医嘱执行单、重危病人护理观察记录及交班报告等。在绝大多数医院存档保存的病历内除体温单及医嘱执行单以外 ,无其他记录可提供病人在住院期间接受的整个护理干预过程。而重危病人护理观察记录的建立只针对危重抢救病人 ,交班报告也只能反应每日出入院病人、死亡病人及危重病人的大概病情。随着现代护理理论的发展 ,护理程序及整体护理在我国逐渐被广泛地应用于临床。为了适应临床护理活动的变化 ,护理…     

自制护理记录本的用途

护理工作是一项繁琐而又细致的工作,为了加强管理,方便日常护理工作,减轻护理人员的工作量,保证各项护理工作落实到位,我们对住院患者每天的特殊饮食,特、一级护理,体温、脉搏、呼吸、血压,临时医嘱给口服药等情况,记录在护理记录本上,改变了过去临时使用一张纸记录,用后无保留的习惯。通过使用护理记录本,方便了查对和交班,现介绍如下。     

医院护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护士根据医嘱和病人病情对病人在医院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一[1].护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心.在"举证倒置"的今天,护理记录是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及医疗纠纷案件时,它是医院、医生、护士公正评价事实的证据.而作为医疗前沿阵地的基层医院却往往忽视了护理记录书写,盲目地认为把护理工作做好就行.然而,残酷的现实给我们敲响了警钟.笔者对我院2007年10月-2008年10月320份归档病历和现症病历的护理记录的内容进行检查、分析,现将存在的共性问题分析如下.     

电话分诊

介绍受过电话分诊专业训练的护士在与电话求诊的病人交谈过程中，怎样凭借自己的交谈技巧、判断能力并利用一种特殊设计的记录获得病史，以及对病人进行系统评估的方法。     

临床护理记录单设计制作研究

我院自2003—08按照《医疗事故处理条例》要求，结合《军队医疗护理技术操作规范》。在综合了以往各类护理记录表格优点的基础上，设计制作了综合性较强的护理记录单，应用于临床替代，解决了一些困扰护理服务的老问题，现总结如下。     

护理记录中潜在的法律问题分析

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，护理记录中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题，稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失。因此，临床护士必须明确自己的责任，规范护理记录书写，避免潜在性法律问题发生，维护自己和他人的合法权益。     

临床护理观察记录缺陷及防范措施

临床护理观察记录可以直接反映护理人员业务技术水平、知识结构、逻辑思维、综合分析和判断能力。提高护理质量和技术水平、防范和杜绝医疗事故和护患纠纷的发生,必须从提高临床护理观察水平入手。临床中我们发现观察记录存在的主要问题,制定了具体的防范措施,杜绝了护理差错和护患纠纷的发生。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

引流袋刻度应引起注意

为病人记录出入量是护士经常做的一项工作，出入量的准确性直接影响到医生为病人的用药，不准确的出入量可改变治疗方案，甚至延误病情。     

护理记录常见问题与对策

1．1 医护记录不一致由于护理记录工作不到位，对患的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致，患出现病情变化，医生未及时给予处理，护理人员无法记录，医护之间缺乏沟通，导致病情变化的时间，用药时间，抢救时间，开具医嘱的时间不一致等。     

护理夜查房记录本的应用

随着优质护理服务的深入开展,护理查房和高职查房作为控制医疗质量常规工作之一,已越来越受到医院管理者及护理人员的重视。传统的查房形式不能客观、准确、动态的反映护理工作的不足,也就不利于优质护理工作质量的提高。根据这一现象,我科特别制作了护理夜查房记录本,经过一年多的应用,受到了护理部及护理同仁的一致好评,现介绍如下。     

使用床头卡的小技巧

在临床工作中，我们常用废纸作为手抄单，记录今日工作的内容。现在我科收集出院、转科、转院患者的床头卡，利用床头卡的反面，记录以下几个方面的内容：如吸氧、心电监护、查血糖、测血压、雾化吸入、各种引流管或其他深静脉置管，特护以及所输特殊药物等。在相对应的栏目上写明床号，这样便于根据患者的轻重缓急有序地做好工作，便于记账、便于护理书     

护理记录单99份书写质量分析

护理记录单作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录单和急危患护理记录单，是护理人员在护理过程中形成的书面记录，在发生医疗事故争议时．具有重要的举证作用，书写时要求客观、真实、准确、及时完成，为了减少护理记录的缺陷而引起纠纷，提高护理记录单的书写质量。我科对2004-08出院的99份病历进行了质量检查，对其存在的问题及缺陷进行分析，并提出了干预对策。