《中国经肛腔镜手术专家共识(2019版)》更新解读

正随着经自然腔道手术理念的日益普及,腔镜技术的迅速发展,经肛腔镜手术得到了越来越广泛的应用,尤其以经肛全直肠系膜切除术(transanaltotolmesorectal excision,taTME)在直肠癌中的应用为代表。目前,经肛腔镜手术对于大多数结直肠外科医师而言仍较陌生。2019年5月在中国医师协会外科医师年会(CCS2019)上,由中国医师协会外科医师分会经肛门全直肠系膜切除术专业委员会,中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委     

经肛全直肠系膜切除术后病理标本环周切缘阳性危险因素分析：基于全国性病例登记数据库805例直肠癌研究结果

目的 分析登记于中国经肛全直肠系膜切除（taTME）病例登记协作研究数据库（CTRC）的taTME病例的临床病理学资料,探讨直肠癌taTME术后病理标本环周切缘（CRM）阳性危险因素。方法 分析自2010年5月至2019年11月期间,来自全国40个中心登记录入CTRC的taTME病例,评估直肠癌taTME术后病理标本环周切缘阳性危险因素。结果 共计805例直肠癌taTME手术病例纳入研究,其中男556例（69.1%）,年龄中位数为62（24~88）岁,BMI中位数为23.6（15.8~45.8）;318例（42.4%）taTME手术由经腹经肛两组外科医师同时进行,手术时间中位数为220（90~630）min。吻合口漏发生率为5.9%;手术标本CRM阳性率为2.7%,远端切缘阳性率为0.9%,淋巴结清扫数目中位数为14（0~51）枚;单因素分析显示术前MRI评估为T4、壁外血管侵犯（EMVI）阳性、直肠系膜筋膜（MRF）受侵、术者中心参加第一次taTME结构化培训,为CRM阳性的危险因素。结论 taTME术前直肠MRI评估项目对于术后病理标本CRM阳性有预测意义,需要推行直肠癌taTME术后病理检查报告的标准化;CTRC数据质量仍须改善,taTME手术结构化培训不可或缺。     

腹腔镜直肠癌经肛门全直肠系膜切除技巧及疗效评价

近5～7年,经肛全直肠系膜切除(TaTME)手术在中国得到快速发展,手术开展例数快速增长,《经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南》于2017年9月发布,多项TaTME相关的多中心研究正在开展。基于《经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南》,结直肠外科医生能够规范地开展TaTME手术操作,合理掌握手术技巧。基于规范化开展的手术以及临床研究,才能获得TaTME手术疗效相关的研究结果,合理评价TaTME手术的近期和远期效果。     

国内外经肛全直肠系膜切除术结构化培训的开展历程和新要求

经肛全直肠系膜切除术技术难度较大、学习曲线长,过快地大规模开展所致的并发症可能掩盖其优点,术者需要在实施此类手术之前接受充分的培训。目前,国内外已经形成了较为成熟的“结构化培训”体系,然而培训的开展并未满足现有手术发展的需求。为规范taTME的发展,欧洲结直肠疾病学会联合国际14个相关学会于近期推出了《经肛全直肠系膜切...     

回眸2019——聚焦中国结直肠外科的发展与研究

虽然结直肠疾病的手术治疗进展较慢,但借助于近年来微创外科技术、围手术期综合治疗策略和临床研究的进步,中国结直肠外科亦得以快速发展。经肛全直肠系膜切除、盆腔侧方淋巴结清扫、直肠癌新辅助治疗临床完全缓解的“等待与观察”策略、机器人结直肠外科手术等仍然是近年来结直肠外科的热点议题。笔者结合全国性结直肠癌手术病例登记数据库建设以及临床研究等展开论述,以期为同道们梳理结直肠外科的发展脉络,共谋中国结直肠外科的发展。     

中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术的安全性及预后分析

目的对比中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术(taTME)与腹腔镜全直肠系膜切除术(laTME)的近期手术安全性和远期预后。方法本研究为回顾性队列研究。首先纳入北京协和医院基本外科结直肠专业组前瞻性登记数据库2014年7月至2020年6月连续登记的接受全直肠系膜切除术的直肠癌患者, 分为taTME和laTME两组, 进行疗效对比研究。提取数据库中患者人口学资料、肿瘤学一般资料、新辅助治疗情况、术中情况及术后并发症、病理资料及随访数据。主要结局指标为吻合口漏发生率, 次要结局指标为3年无病生存率(DFS)和3年局部复发率。正态分布的计量资料组间比较采用独立t检验;偏态分布的计量资料用M(范围)表示。分类变量组间比较采用χ2或Fisher精确概率法检验。在进行疗效对比时, 对性别、体质指数、术前核磁评估分期、核磁测量的肿瘤距肛缘的距离、新辅助放化疗与否5个变量进行倾向性评分匹配(PSM)以调整混杂因素。采用Kaplan-Meier曲线及Log-rank检验比较两组的DFS, 并应用Cox比例风险模型分析影响中低位直肠癌患者DFS的独立危险因素。另外, 收集上述数据库中自2017年2月至2021...     

经肛全直肠系膜切除临床应用的现状及展望

经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision,taTME）是一种新的低位直肠癌切除手术方式,通常在腹腔镜辅助下进行。本综述在回顾其发展历程的基础上,较详细复习其术前评估、术后并发症、机器人辅助taTME、近期预后以及目前存在的争议。taTME的微创技术仍处于探索阶段。关于远期预后和肿瘤学结果,需要高级别的循证医学证据和国际多中心临床研究予以论证。     

经肛全直肠系膜切除治疗直肠癌十年回顾与展望

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。以手术为中心的多学科疗法仍是治疗直肠癌的主要策略。在我国,直肠癌以中低位居多,近年来,经肛全直肠系膜切除（taTME）成为中低位直肠癌手术的热点领域。自2010年首次报道至今,taTME手术已历经逾10年的发展,该术式在技术上的不断进步,已逐渐形成了一套较为规范的理论和实践体系。同时,国内外研究的持续推进以及专家共识和指南的迭代推出,为该术式的安全性与有效性提供了科学证据。未来,期待我国的研究中心开展更广泛的结构化培训和临床试验,获得基于我国taTME临床研究结果的高级别循证医学证据,形成更成熟的的taTME临床实践指南,来更安全规范地开展该技术,以期望为更多的直肠癌患者带来获益。     

经肛腔镜手术入路在全直肠系膜切除术以外的应用

经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision,taTME）经过10余年的发展,目前已经在低位直肠癌保肛手术中占有重要地位。现有研究表明,taTME在治疗低位直肠癌的短期疗效和远期疗效方面与传统腹腔镜无显著差异,而taTME在术后功能恢复方面具有潜在的优势。随着taTME技术的成熟,经肛腔镜手术入路也逐渐在临床被应用于其他直肠肿瘤及吻合口狭窄、侧方淋巴结清扫等场景。临床实践表明,经肛腔镜入路能更精准地对盆腔组织进行解剖游离,大大降低了复杂盆腔疾病的手术难度,提高手术安全性,为临床提供了新的思路。     

经肛全直肠系膜切除术对患者生活质量与器官功能的影响

目的:探索经肛全直肠系膜切除术（taTME）对患者生活质量与器官功能的影响。方法:对川北医学院附属南充市中心医院胃肠外科于2018年7月至2019年5月行taTME治疗的66例患者进行前瞻性问卷评估,评估内容包括：EORCT QLQ-C30生活质量量表,低位前切除综合征评分量表、IPSS国际前列腺症状评分表。将术前、术...     

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??Pure transanal total mesorectal excision: the future development direction of laparoscopic rectal cancer surgery? ZHANG Zhong-tao.Department of General Surgery, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University??National Clinical Research Center or Digestive Diseases, Beijing100050,China
Abstract Total mesorectal excision (TME) significantly improved the prognosis and effect of surgical treatment of rectal cancer. With the emergence and popularization of laparoscopic technique, the laparoscopic TME has been gaining acceptance rapidly and widely. With the gradual accumulation of medical evidence for more than 20 years, although the laparoscopic TME shows some advantages in minimally invasive effect, the postoperative serious complications and postoperative hospitalization time did not show a significant advantage. Therefore, combined with many kinds of technology including natural orifice transluminal endoscopic surgery, the transanal endoscopic microsurgery and the single incision laparoscopic surgery, the transanal total mesorectal excision (taTME) has become a new focus. Further proposed, the pure transanal total mesorectal excision (pure taTME) is a large collection of minimally invasive surgical techniques for rectal cancer.The trend of surgical treatment for rectal cancer is toward less invasive surgical techniques which should maintain the principles of oncologic resection obtained with TME.     

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??Anatomic plane of transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer and the new perspective in the protection of pelvic nerves SHEN Zhan-long*??YE Ying-jiang??Atallah Sam??et al. *Department of Gastroenterological Surgery??Peking University People’s Hospital??Beijing 100044??China
Corresponding author??YE Ying-jiang??E-mail??yeyingjiang@pkuph.edu.cn
Abstract Transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer is a kind of minimally invasive surgery transanally from bottom to up based on the platform of TEM (total endoscopic microsurgery) and TAMIS (transanal minimally invasive surgery). taTME might solve the problem of the nerve injure due to the insufficient vision of lower part of mesorectum. taTME procedure can get into the peripheral space of lower mesorectum directly and protect pelvic nerves from injury. Understanding the risk area of pelvic nerve injury and anatomic plane of the lower part of rectum plays an important role in enhancing the surgical safety??protect the pelvic nerve injury and organic function during the taTME.     

直肠癌经肛门全直肠系膜切除解剖层面及盆腔神经保护

直肠癌经肛门全直肠系膜切除（taTME）是利用经肛门内镜显微手术（TEM）或经肛门微创手术（TAMIS）中“由下而上”的操作路径并遵守全直肠系膜切除（TME）原则的经肛门腔镜手术。taTME的最大优势之一是解决了既往TME对中下段直肠系膜周围间隙暴露不佳而造成的盆腔神经副损伤。taTME手术路径可以更直接地进入低位直肠系膜周围间隙,并清晰显露终末神经丛而进行保护。taTME在直肠中下段游离的解剖层面及盆腔神经易损伤区域,对增加taTME手术的安全性、降低盆腔神经损伤发生率和器官功能保护具有临床指导意义。     

直肠癌术中远端直肠冲洗的重要意义及方法

直肠癌术中远端直肠冲洗（IORW）指充分游离直肠后，于肿瘤远端阻断直肠腔并进行冲洗，然后离断远端直肠。长期以来，IORW是直肠癌保肛手术的一个关键步骤，也是直肠肿瘤根治手术中无菌无瘤操作的重要环节。大量研究发现远端直肠冲洗液中含有肿瘤细胞，行IORW可降低直肠癌术后局部复发率。随着结直肠癌根治术全面进入微创时代， IORW的价值受到质疑。IORW应用相关研究多为回顾性，为低质量证据，且腹腔镜辅助直肠癌根治术行IORW难度较大。针对低位直肠癌微创保肛手术行IORW难度较大的问题，可以选择拖出式手术或经肛直肠全系膜切除（taTME）手术解决。taTME手术中进行IORW尤为重要，因为对于该术式来说，经肛操作不仅是完成吻合，而且是完成直肠系膜游离（腹腔镜辅助taTME手术）或所有腹盆腔操作（完全taTME手术）的手术途径。taTME若不进行IORW，不仅可导致局部复发，而且还可能导致腹盆腔种植的严重后果。IORW的关键技术主要包括阻断技术、冲洗液的选择和冲洗量的把握。其中，阻断技术最为重要。针对不同的手术方式，可选择不同的阻断技术。腹腔镜低位直肠癌根治术中最常用的阻断技术是使用两件式阻断钳；拖出式手术可在直视下进行冲洗；taTME可通过荷包缝合阻断肠腔。taTME术中行荷包缝合须可靠，且在整个手术过程中要保持该荷包缝合的完整性。     

An assessment of an Australasian pathway for the introduction of transanal total mesorectal excision (taTME)

Aim

To evaluate the use of a pathway for the introduction of transanal total mesorectal excision (taTME) into Australia and New Zealand.

Method

A pathway for surgeons with an appropriate level of specialist training and baseline skill set was initiated amongst colorectal surgeons; it includes an intensive course, a series of proctored cases and ongoing contribution to audit. Data were collected for patients who had taTME, for benign and malignant conditions, undertaken by the initial adopters of the technique.

Results

A total of 133 taTME procedures were performed following the introduction of a training pathway in March 2015. The indication was rectal cancer in 84% of cases. There was one technique‐specific visceral injury, which occurred prior to that surgeon completing the pathway. There were no cases of postoperative mortality; morbidity occurred in 27.1%. The distal resection margin was clear in all cases of rectal cancer, and the circumferential resection margin was positive in two cases. An intact or nearly intact total mesorectal excision was obtained in more than 98% of cases.

Conclusion

This study demonstrates the safe and controlled introduction of a new surgical technique in a defined surgeon population with the use of a pathway for training. The authors recommend a similar pathway to facilitate the introduction of taTME to colorectal surgical practice.     

经肛全直肠系膜切除价值及争议

开展经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision,taTME）的预期是在困难骨盆的中低位直肠癌病人中获得更好的肿瘤学效果。然而这一技术问世10年以来,目前仍然争议不断,争议的内容也从技术安全性延伸至肿瘤的安全性。焦点问题主要包括对实施taTME手术必要性的质疑、taTME是否有环周切缘的优势、taTME是否增加局部复发的风险以及taTME是否增加了手术并发症等。taTME的技术安全性可通过结构化培训获得提高,但目前仍然存在其特有的术中及术后并发症问题。尽管在一些研究中taTME的肿瘤安全性已经取得了非劣效的结果,然而受挪威暂停taTME这一事件的影响而再次备受关注。taTME在伴有困难骨盆的中低位直肠癌中的优势仍有待高质量循证医学证据证实。对于taTME的价值和争议问题须进行客观公正的评价,既不热衷吹捧也不全面否定。     

低位直肠癌完全经肛门全直肠系膜切除术10例

目的探讨完全经肛门全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的可行性与安全性以及手术经验分享。方法回顾收集2015年1月至2016年2月于昆明医科大学第二附属医院行完全经肛门全直肠系膜切除术10例病人术前术后临床资料。结果 10例病人中女性7例,男性3例,年龄(54.8±7.4)岁,10例病人手术顺利完成,无一例中转开腹或腹腔镜辅助。手术时间为(224.00±34.46)min,术中出血为(101.00±34.43)ml,术后通气时间为(1.60±0.70)d,术后拔除引流管时间为(3.40±0.52)d,术后下床活动时间为(2.20±0.42)d,术后住院时间为(9.70±1.77)d,术后均无切口感染、腹腔出血、肠梗阻、肺部感染。结论完全经肛门全直肠系膜切除术具有疗效好、创伤小、生活质量高,对于合适的病人能取到良好的效果。但目前病例数较少,缺乏相关对比分析,仍在探索中。     

中国经肛全直肠系膜切除结构化培训尸体手术训练中学员表现分析

目的 分析参加经肛全直肠系膜切除（taTME）结构化培训尸体手术训练中学员表现。方法 针对2018年4月至2019年7月参加taTME结构化培训研讨会的学员,通过问卷调查获取数据,分析学员在尸体手术训练过程中各步骤的技术表现、术中困难及并发症以及术后标本直肠系膜完整度等结果。结果 共45名学员参加taTME结构化培训研讨会,其中39名学员返回问卷。荷包缝合方面,5名（12.8%）学员未能独立完成,7名（17.9%）学员需要经过两次或以上尝试来完成荷包缝合。在各方向直肠系膜间隙的切开分离过程中,85%～90%学员能在教员不同程度上的口头指导下亲自完成。最终标本直肠系膜完整性的评价中,系膜不完整的标本共5例（12.8%）,系膜近乎完整的标本共18例（46.2%）,系膜完整的标本共16例（41.0%）。术中并发症及遇到困难方面,18名（46.2%）学员进入错误间隙,1名（2.6%）学员出现直肠穿孔,4名（10.3%）学员出现荷包失败,2名（5.1%）学员出现尿道损伤。单因素分析发现只有学员培训前独立完成taTME手术的例数≥1例为术中不出现并发症的影响因素。结论 参加培训的学员在荷包缝合、直肠全层切开以及直肠系膜间隙的分离等各重要手术步骤中获得较为充足的亲自上手练习机会,较丰富的工作经验以及腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）,经肛门内镜微创手术（TEM）、经肛门微创手术（TAMIS）的手术经验并不能降低taTME手术经肛操作部分的术中并发症发生率。参加包含尸体手术训练的taTME结构化培训有助于降低术中并发症发生率并提高手术安全性。