医保基金超支原因及解决措施探析

“两江”模式的职工医疗保险制度的改革,已在我市实施一年多。从总的情况看,运行平稳,效果较好,但由于政策和管理措施不完善,也出现了一些问题,特别是医保基金超支的矛盾比较突出,1998年1至10月,全市医保基金超支用80元。造成上述问题的原因很多,归纳起来,主要有以下6个方面的原因,必须引起我们的高度重视。其一,基本医疗定义不清,对基本医疗保险范围没有明确界定。目前,我们是在保证较低水平医疗基础上收缴医保基金的,而由于基本医疗保险范围没有明确界定,参保人员的医药费报销无据可依,因此出现了参保人员报销医药费的范…     

防范医保统筹基金风险的几点措施

江苏省射阳县从 1997年实行职工医疗保险制度改革 ,在主动寻求机制突破的同时 ,不断优化管理模式 ,防范医疗统筹基金风险 ,3年来 ,医疗统筹基金收支平衡 ,略有结余。他们防范医疗保险基金风险的措施是 :1　完善政策配套机制 ,堵基金流失的“空子”政策一旦确定就必须有相应的配     

医保基金风险及对策研究

综合了主要研究文献,总结了医保基金风险的内涵和类别,并对其影响因素、相关对策及未来的风险防控方向进行探讨研究。     

医保基金的粗算及其启示

截至目前，城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内基本建立。由于维系医疗保险制度正常运行的关键是医保基金收支平衡，而影响其平衡的相关因素较多，如何做好医疗保险基金的预测逐渐成为困扰各医疗保险经办机构的难题，同时也限制了医疗保险事业健康发展。因此，紧密结合我国实际和医疗保险自身特点对医保基金进行测算，具有重大的现实意义和应用价值。     

从医保病历质量谈基金拒付成因

病历作为医疗档案,具有法律效应。不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的根据[1]。我国基本医疗保险(简称     

降低医保基金结余刻不容缓

最近，有媒体报道，到2012年年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644．5亿元。一方面是老百姓看病难、看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。     

医保基金结余不宜过多

“基金平衡,略有结余”是医疗保险基金运行的基本原则,但是“略有结余”中的“略”究竟是多少？这的确是一个值得探讨问题。4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》相继出台,针对医保基金结余的现状,明确提出了应“积极探索合理的结余水平,并适当调整结余率。”     

减少医保基金外流的分析与对策

镇江市推进城镇职工医疗保险已有10年。10年的实践表明,实行统账紧密结合的医疗保险基金在运行中,基金外流被他人所用的问题,一直成为医改需要迫切解决的课题。据我国南方某城市调查发现,借用参保人员的医疗卡,使用医保基金的比例达14%以上;用本人医疗卡为他人开药的占8%以上。医保基金如长期不规范使用,导致基金外流必将影响到医疗保险的公平性、公正性、安全性和持续性。现结合镇江市医疗保险实际,对如何减少医保基金的外流作一分析。     

调整退休年龄对医保基金的影响预测

文章基于宋健人口模型的优化,预测上海市2013-2028年参保人口的年龄结构,建议将退休年龄推迟到63岁。在此基础上,预测调整退休年龄对上海未来医保基金的影响。     

互联网医保基金监管问题及对策探析

随着我国互联网医疗纳入医保支付的政策落地,互联网医保基金的监管是互联网医疗与互联网医保衔接所面临的监管核心问题.由于我国医保基金监管较为薄弱,互联网医保基金的监管也应给予更高的关注.文章从分析完善互联网医保基金监管的必要性出发,结合互联网医保基金监管存在的困境,从立法试点先行、完善医保患者身份识别、提高互联网医生准入门...     

从医疗基金筹集和收支看医保的共济能力

职工医疗保险制度改革的根本目的之一是建立有效的保障体系,医疗保险基金的规模,决定了医疗保险的共济能力,是衡量医疗保险保障能力的一项重要指标。镇江市通过7年的医疗保险改革,在基金筹集、基金支出和基金结余方面都实现了稳步增长,医改工作呈现出良好的发展势头,形成了一定的共济能力。     

医药医保政策改革下的江苏省医保基金运行绩效研究

目的:评估江苏省医药医保关键改革政策前后,13城市医疗费用及医保基金运行情况,探讨改革对医保基金的影响。方法:采用文献复习法和专家访谈法相结合,建立医保基金运行绩效体系。基于评价体系,对改革前后江苏省13城市医保基金运行绩效评价。医疗费用及医保基金运行数据分别来源于卫生、医保部门统计数据。结果:在改革中,江苏各地因地区经济发展水平、医保支付方式、医疗保障水平、分级诊疗推进程度等不同,医保基金运行绩效有所差异。结论:通过加大医疗成本控制、探索科学医保支付,推进分级诊疗、发挥临床药师作用等方式,巩固医药医保相关改革成效、提升医保基金运行绩效。     

案例诊疗数据研究对医保基金管理的启示

自1988年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布开始,我国基本医疗保险制度建立并在全国范围内迅速推广普及,逐步完善了统一的行政治理体系和社会化的经办治理体系,成为医疗保障体系的重要组成部分。截止2010年,城镇职工基本医疗保险参保人数达2.37亿人,其中在职职工1.78亿人,退休职工0.59亿人,对我国医疗保障发挥了不可替代的作用[1]。     

福建省城镇职工医保基金省级统筹模型实证研究

目的:为医保管理部门制定医保基金省级统筹措施提供理论依据。方法:收集2017年福建省各统筹地区城镇职工参保情况、医疗费用、经济情况、基金征收率、医保收入和支出数据,采用层次分析法提出一个职工医保基金省级统筹模型。结果:按20%征缴统筹基金,厦门、泉州和福州三个经济发达的统筹区分别上缴64 655万、23 029万和4 946万元,三明、南平和宁德三个经济欠发达地区分别获得20 553万、22 576万和14 054万元的统筹基金补贴。上缴省级统筹金额占全年基金收入比例最高为&97%O结论:采用该模型对城镇职工医保基金进行省级统筹是可行的。     

解决“两江”医保统筹基金超支的基本思路

“两江”医改试点出现了统筹基金超支,有的在第一年统筹基金就已经出险。如何认识和解决超支问题,我们的看法是:     

完善内部控制制度 强化医保基金管理

分析影响医疗保险基金管理内部控制失控的因素，探讨完善内部控制的方法和措施。     

我国医保基金监管现存问题与对策

随着我国欺诈骗取医保基金现象日益猖獗,医保基金监管作为医保制度建设的短板亟需得以补齐。当前医保基金监管主要存在决策层注意力分配不足、监管法律不健全、监管手段单一及监管信息系统不发达等问题,因此需要增加决策层的注意力分配、尽快出台可落地的监管法律、构建多主体参与的监管体系和加快推进医保智能监管系统建设,以促进我国医保基金监管的完善。     

职工医疗保险基金财务分析初探

笔者曾长期从事镇江市职工医疗保险基金运营数据分析工作,并参与了国家财政部组织的职工医疗基金财务会计制度的制定工作。在这些理论与实践活动中笔者体会到:虽然职工医疗保险基金会计科目很简单,但由于医疗保险政策调整频繁、运营数据信息庞大、数据来源渠道众多、指标体系不完善、指标口径不规范、报表格式多变、会计和统计核算基础不一致,使得职工医疗保险基金的财务分析工作变得相当复杂。对此,笔者想谈一点粗浅的认识: