TCT2008热点：无保护左主干病变——PCI还是CABG

1药物洗脱支架(DES)在左主干病变的治疗中比冠状动脉搭桥术(CABG)有更低的脑血管事件、死亡和心肌梗死发生率———注册数据显示左主干病变中支架置入越来越流行在无保护左主干冠脉病变中长期的数据似乎更支持经皮冠状动脉介入治疗(PCI)而不是CABG。意大利San Raffaele医院的Ch     

SYNTAX积分临床应用进展

<正>作为第一个比较药物洗脱支架(drug eluting stents,DES)TAXUS支架与冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)治疗三支病变和(或)无保护左主干病变的前瞻、多中心、随机、对照的临床研究,SYNTAX研究已经成为DES时代比较经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和CABG治疗冠状动脉多支病变     

老年无保护左主干病变置人药物洗脱支架与行冠状动脉旁路移植术的预后比较

目的 对比老年无保护左主干病变患者置入药物洗脱支架(DES)和行冠状动脉旁路移植术(CABG)后2年的临床预后.方法 入选2004年1月至2006年6月因无保护左主干病变置入DES或行CABG的老年患者(≥70岁)共295例.随访2年,记录患者发生全因死亡、非致死性心肌梗死及靶病变血管重建的情况.结果 共206例患者行CABG,89例患者置入DES.随访2年的累积死亡率CABG组为10.2%,DES组为13.3%,两组之间差异无统计学意义(P=0.428).生存分析表明2年生存率CABG组为89.2%,DES组为86.4%,两组之间差异无统计学意义(P=0.668).2年心肌梗死发生率CABG组为10.1%,DES组为7.8%,两组之间差异无统计学意义(P=0.501).DES组2年内靶病变血管重建的发生率明显高于CABG组(13.5%比4.9%,P=0.015).多因素分析表明,年龄(HR:1.04,95% CI:1.01～1.09,P=0.024)、左心室功能不全(LVEF<30%)(HR:4.97,95%CI:1.22～24.85,P=0.018)以及2型糖尿病(HR:2.22,95%CI:1.31～4.86,P=0.001)均是死亡的独立危险因素.结论 对于≥170岁的老无保护左主干病变患者,行CABG和置入DES后2年的生存率相当,但置入DES的患者靶病变血管重建发生率明显高于行CABG的患者.     

药物洗脱支架治疗冠脉无保护左主干病变的近中期疗效

目的：评价药物洗脱支架治疗冠脉无保护左主干病变的临床疗效。方法：回顾性分析2009年1月～2011年1月完成的65例无保护左主干病变药物洗脱支架置入术患者的临床资料。结果：65例无保护左主干病变患者全部成功置入支架,住院期间无主要心血管事件发生;术后6个月冠脉造影随访28例（43.1%）,其中2例发生再狭窄,再狭窄率7.1%;3年电话随访54例（83.1%）,其中8例患者心绞痛复发（14.8%）;2例（3.7%）行冠状动脉旁路移植术,余均无症状生存,3年生存率为100%。结论：药物洗脱支架治疗经选择的冠脉无保护左主干病变是安全可行的,有较理想的近期和中期疗效。     

药物洗脱支架与冠状动脉旁路移植术治疗无保护左主干病变的疗效比较

冠状动脉旁路移植术一直是无保护左主干病变的标准治疗手段。随着药物洗脱支架的出现,经皮冠状动脉介入治疗越来越多地应用于无保护左主干病变的治疗。比较与冠状动脉旁路移植术孰优孰劣,大量的研究已经证明应用药物洗脱支架治疗无保护左主干病变的安全性及有效性。药物洗脱支架介入治疗的适应证在进一步拓宽,介入治疗指南在不断更新,但就目前而言,无保护左主干病变的药物洗脱支架治疗由于其自身不足,尚不能完全替代冠状动脉旁路移植术。     

二代支架时代数据中糖尿病对无保护左主干患者不同血运重建术预后的影响

目的:在二代支架时代,糖尿病对不同血运重建策略治疗无保护左主干冠状动脉疾病患者的影响尚未可知。方法:回顾性入选823例无保护左主干冠状动脉疾病的患者,其中接受二代药物洗脱支架(DES)置入治疗的患者331例(糖尿病患者,n=99;非糖尿病患者,n=232),接受冠状动脉旁路移植术(CABG)患者492例(糖尿病患者,n=127;非糖尿病患者,n=365)。我们根据不同的血运重建策略比较了糖尿病对临床结果的影响。结果:在接受血运重建的无保护左主干病变患者中,糖尿病患者占27.5%(226/823)。经过平均25.3个月的随访后发现,在接受DES治疗的人群中,糖尿病患者与非糖尿病患者的全因死亡率、心源性死亡率、血运重建发生率、卒中和主要不良心脑血管事件的发生率没有显著差异。然而,在全因死亡/心肌梗死/卒中联合终点(糖尿病组21.5%vs.非糖尿病7.2%,P=0.001)及心肌梗死发生率(糖尿病组15.4%vs.非糖尿病组1.6%,P<0.001)中,糖尿病患者明显高于非糖尿病患者。在接受CABG治疗的群体中,糖尿病组和非糖尿病组所有临床终点发生率相似。结论:在二代药物洗脱支架治疗无保护左主干病变的患者中,合并糖尿病的患者较非糖尿病组预后较差,在接受CABG的患者中,糖尿病和非糖尿病组预后相似。     

药物洗脱支架年代无保护左主干病变血运重建策略的选择

冠状动脉旁路移植术一直被认为是治疗无保护左主干病变的金标准.近年来,由于经皮冠状动脉介入治疗技术及器械的迅速发展,特别是药物洗脱支架的广泛应用,使冠状动脉介入治疗术后由再狭窄导致的再次靶病变血运重建率明显降低,经皮冠状动脉介入治疗无保护左主干病变研究以及和冠状动脉旁路移植术疗效对比研究越来越多,并且显示药物洗脱支架对无保护左主干病变有良好的疗效,其安全性与冠状动脉旁路移植术相似,甚至在某些方面具有优势.现就近年来冠状动脉旁路移植术和冠状动脉介入治疗无保护左主干病变的研究进展做一综述,探讨在药物洗脱支架年代无保护左主干病变治疗策略的选择.     

解读中国PCI指南2009系列讲座 全面评价SYNTAX研究 合理选择血运重建策略

冠状动脉旁路移植术(CABG)曾是左主干病变和多支血管病变首选治疗措施.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的进步和药物洗脱支架(DES)的应用明显地改善了复杂冠状动脉病变患者的临床结果,扩展了PCI的适应证范围.     

药物洗脱支架置入术与冠状动脉旁路移植术治疗冠心病多支病变的临床对比研究

目的:探讨药物洗脱支架(DES)治疗冠心病多支冠状动脉(冠脉)病变患者的临床疗效,并与冠脉旁路移植术进行比较.方法:入选2005-01-2008-01在我院行血管重建术的215例冠心病多支冠脉病变患者,其中114例行DES置入术(DES组),101例行冠脉旁路移植术 (CABG组).比较2组住院期和随访期不良心血管事件(死亡、非致死性心肌梗死、再次血管重建术和脑血管意外)的发生情况.结果:2组的临床和冠脉病变特征相似, 与DES组比较,CABG组左主干病变(29.2%∶5.0%,P<0.01)、LVEF<50%发生率(39.7%∶19.2%,P<0.01) 和完全血管重建率(81.2%∶58.8%, P<0.01)较高.住院期2组总体不良心血管事件发生率无明显差异,但CABG组住院期病死率有增高趋势(6.9%∶1.8%,P＞0.05).平均临床随访12～36(17±9)个月,2组总体不良心血管事件发生率仍无明显差异(9.6% ∶13.4%,P＞0.05) ,但DES组再次血管重建的发生率较CABG组有增高趋势(9.8%∶2.1%,P＞0.05).结论:DES置入术应用在冠心病多支冠脉病变患者中安全可行,总体不良心血管事件发生率与CABG无明显差异.     

药物洗脱支架在冠心病无保护左主干病变中的应用

目的评价药物洗脱支架治疗经选择冠心病无保护左主干病变的安全性和有效性。方法2003年1月~2005年6月间,共有48例经选择的冠心病患者,年龄39~81岁,经冠状动脉造影证实为无保护左主干病变(左主干狭窄均≥75%)行介入治疗置入药物洗脱支架。结果48例患者介入治疗均获得成功,共置入药物洗脱支架75枚(51 Cypher,18 Taxus,6 Firebird)。其中左主干开口部狭窄5例(10.4%,5/48),体部狭窄6例(12.5%,6/48),远端分叉部位狭窄37例(77.1%,37/48)。37例远端分叉部位狭窄患者中,主支支架加边支经皮冠状动脉介入治疗(PCI)10例,双支架术27例,最后成功对吻球囊扩张30例(81.1%,30/37)。所有患者治疗后临床症状明显缓解或消失,住院及6个月随访期间无严重心血管事件发生,43例患者术后6个月行冠状动脉造影随访,2例患者再狭窄(均为分叉病变)行冠状动脉旁路移植术(CABG),冠状动脉造影随访率89.6%,再狭窄率4.7%。结论药物洗脱支架介入治疗冠心病无保护左主干病变安全有效,近中期效果良好。     

通心络胶囊对急性冠脉综合征介入治疗不同时期血小板活化和内皮功能以及预后的影响

目的探讨通心络胶囊对急性冠状动脉综合征(ACS)患者介入治疗后不同时期血小板活化状态和内皮功能以及预后的影响。方法 160例ACS患者随机分为通心络胶囊治疗组(80例)和常规治疗组(80例),并设健康对照组50名,分别检测血浆血小板活化因子CD62p、CD63和糖蛋白(G)Ⅱb/Ⅲa水平,测定反映血管内皮功能的血浆血管性假血友病因子(vWF),内皮素1(ET-1)和一氧化氮(NO),并测量内皮依赖性血管舒张功能(FMD)。并在服用通心络胶囊治疗2个月和6个月后分别复查上述指标并进行治疗前后比较及两组间比较。结果与健康对照组比较,ACS患者血小板活化指标CD62p、CD63及GPⅡb/Ⅲa受体复合物、vWF因子及ET-1显著升高(P<0.01),NO及FMD显著降低(P<0.01)。且冠脉介入术后CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa受体复合物及vWF因子升高较术前也升高(P<0.05),FMD降低(P<0.05),但ET-1和NO差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2个月和6个月后,常规组和通心络胶囊组CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa及vWF因子、ET-1均较治疗前显著下降(P<0.05,P<0.01)、NO和FMD增加(P<0.05,P<0.01)。与常规治疗组比较,通心络组CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa复合物、vWF因子以及ET-1的水平降低更明显(P<0.05,P<0.01),NO和FMD的水平明显增加(均P<0.01),治疗6个月与治疗2个月比较以上指标变化更明显(P<0.05,P<0.01)。常规治疗组6个月发生心绞痛7例,心力衰竭6例,室速/室颤3例,猝死发生2例,而通心络治疗组6个月发生心绞痛1例,心力衰竭1例,无室速/室颤和猝死的发生。结论通心络胶囊可用于ACS患者介入治疗后预防和治疗冠脉内血栓及保护血管内皮功能,改善预后。     

冠脉PCI诱导的循环内皮祖细胞变化与大动脉硬度的关系

目的探讨稳定型冠心病患者PCI治疗前后循环内皮祖细胞(EPCS)水平改变与大动脉硬度及冠脉病变程度的关系。方法行择期PCI治疗冠心病患者共40例,45～60岁;按肱-踝脉搏波传播速度(baPWV)分为动脉硬度显著增加组(baPWV>正常2个标准差)和动脉硬度轻度增加组(baPWV<正常1个标准差),每组20例;2组PCI(球囊扩张和支架置入)总时间限制在30 min以内;采用冠脉Syntax评分评价冠脉病变严重程度;双抗体CD34/CD133标记流式细胞仪检测PCI前和术后48小时EPCS水平,计数20000个细胞,记录百分比差值。结果两组年龄、BMI、血压、血脂、血糖等基线资料无显著差异;与动脉硬度轻度增加组相比,动脉硬度显著增加组冠脉Syntax评分值显著增加(9.2±6.8 vs.13.5±7.0,P<0.05),循环CD34+/CD133+细胞百分数显著下降(0.09±0.04 vS.0.04±0.03;P<0.05)。PCI诱导的循环EPCS变化水平与syntax评分值和baPWV负相关。结论循环EPCs水平在PCI围手术期的变化可能预测冠脉病变和全身动脉硬化严重程度。结合PCI围手术期EPCs变化水平和大动脉硬度检测可能预测冠心病PCI患者的预后。     

非体外循下心肌桥外科治疗的方法探讨

目的初步探讨微创非体外循下外科治疗心肌桥的方法临床经验和手术后期远期疗。方法 2008年4月至2010年12月,单纯冠状动脉左前降支心肌桥患者13例,均在心脏不停跳下完成心肌桥松解术。手术方法采用和微创非体外循环冠脉搭桥手术一样的操作方法,锐性切开心肌桥上的心肌组织。患者年龄(47.8±13.4)岁,有心肌缺血症状,心电图V1～V5心肌缺血,心肌桥狭窄程度78%±9%,均位于左前降支中段,心肌桥长度(2.1±0.29)cm。结果心肌桥松解术均获得成功,术后心肌缺血症状消失,心电图示心肌缺血改善,平均住院天数(5.5±1.5)d,术中及术后均没有输注血制品,平均SICU时间(20.1±2.2)h,术后均没有使用正性肌力药物,患者术后3个月冠脉造影示心肌桥消失。结论对于病变严重的心肌桥狭窄>50%患者,应该积极干预治疗。治疗方法以心肌桥松解术效果最好,微创非体外循环心脏不停跳比较体外循环心脏停跳下单纯心肌桥松解术有以下优点:(1)避免了体外循环的相关并发症;(2)寻找冠脉更为容易,减少对冠脉的损伤;(3)心肌桥后的心肌保护更好,避免了心脏停跳,更好地保护了心功能;(4)切开的心肌内的止血及时容易;(5)手术效果切实;(6)患者康复快,减少了住院时间和费用。     

心型脂肪酸结合蛋白在急性冠脉综合征患者中的变化及其临床意义

目的探讨心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)在急性冠脉综合征(ACS)患者中的变化及其临床意义。方法冠心病患者110例并行冠脉造影证实,其中急性心肌梗死(AMI)35例、不稳定型心绞痛(UAP)45例,稳定型心绞痛30例。采用双抗体夹心ELISA法定量测量待测血清HFABP、Myo、cTn和CK-MB浓度,根据美国心脏病协会所规定的冠状动脉血管图像记分分段评价标准,对病变狭窄程度进行分度,累及血管支数计算;用卡方检验分析血HFABP、Myo和cTnI以及CK-MB与患者冠状动脉狭窄程度、病变支数的相关性。结果 AMI患者H-FABP、CK-MB、MYO、cTnI较健康体检者、稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛患者显著增高(P<0.01),UAP患者H-FABP也较SAP患者升高(P<0.01),无论是胸痛发生3小时前还是3小时之后,H-FABP的阳性率均比Myo和CK-MB以及cTnI敏感性更高(P<0.01)。在ACS患者H-FABP无论在发病3小时之前还是之后均较Myo和cTnI以及CK-MB更早出现(P<0.05)。ACS患者H-FABP的水平与冠脉狭窄程度及病变支数明显相关,即双支病变和多支病变高于单支病变,重度狭窄高于中度和轻度狭窄病变(P<0.05)。ACS患者的心脏射血分数(EF值)小于40%的H-FABP水平要高于EF大于40%的H-FABP水平(P<0.05)。结论 H-FABP对ACS的诊断较Myo、CK-MB和cTnI更敏感。H-FABP、Myo、cTnI以及CK-MB的联合检测与ACS的患者冠状动脉病变严重程度呈正相关,H-FABP与冠脉病变程度相关程度更高。血清H-FABP、Myo、cTnI以及CK-MB升高是冠状动脉病变加重的结果。     

水飞蓟宾胶囊治疗慢性乙型肝炎疗效观察

目的观察水飞蓟宾胶囊治疗慢性乙型肝炎(CHB)的疗效。方法 80例慢性乙型肝炎患者随机分为两组,治疗组56例口服水飞蓟宾胶囊,对照组24例口服护肝片,观察治疗前、后的临床疗效、患者症状、体征恢复情况、肝脏功能及病毒指标变化,并监测不良反应。结果治疗组治疗后总有效率及症状、体征的复常率显著高于对照组(P0.05)。两组治疗后ALT、AST及TBil水平降低,显著低于治疗前(P0.05)。治疗组治疗后TBil水平显著低于对照组(P0.05)。两组治疗后病毒指标转阴率差异无统计学意义(P0.05)。两组在治疗过程中无不良反应。结论水飞蓟宾能够促进肝细胞修复,防止肝细胞进一步坏死,减轻黄疸,改善肝脏功能,从而有效治疗慢性乙型肝炎。     

阿德福韦酯初治与挽救治疗拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎观察

目的观察阿德福韦酯初治与拉米夫定治疗耐药后联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎患者的疗效。方法将45例入选患者分为两组,其中A组为拉米夫定治疗耐药后加用阿德福韦酯治疗组,B组为阿德福韦酯初治组。治疗前及治疗后12、24、36、48周均检测肝功能、肾功能、HBV DNA载量。结果在治疗12、24周时,A组患者的HBV DNA低于检测下限的比率明显高于B组,差异有统计学意义;治疗48周时,两组HBV DNA载量变化、低于检测下限的比率、ALT复常率的差异均无统计学意义。在治疗期间两组患者的肾功能均正常,均未发现不良反应。结论阿德福韦酯初治与联合拉米夫定治疗拉米夫定耐药后慢性乙型肝炎患者同样有效,值得继续探索。     

无创中心动脉压测量法的临床应用价值及不同降压药物对中心动脉压的影响

目的 (1)评价无创中心动脉压(CAP)测量法与有创测量法的一致性,初步分析CAP与肱动脉压的关系;(2)比较苯磺酸氨氯地平片与琥珀酸美托洛尔缓释片这两种药物对CAP的影响。方法 (1)入选行冠状动脉造影患者23例(男14例,女9例),年龄(62.2±10.6)岁。分别采用有创动脉导管和无创的BProTM6 000动脉脉搏波分析仪测量CAP,同时测定肱动脉压,分析无创法与有创法测量CAP的一致性及肱动脉压与CAP的关系。(2)选取45例轻中度原发性高血压患者随机分为两组,分别给予苯磺酸氨氯地平片(23例)与琥珀酸美托洛尔缓释片(22例)两种不同的降压药物,于4周后血压达标时(共40例达标)分别测量两组患者肱动脉血压及应用BProTM6000动脉脉搏波分析仪获得中心动脉收缩压(cSBP)、增压指数(AI)、心率等指标,并对两组间这些指标进行比较。结果 (1)无创cSBP均值为(135.0±21.5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)与有创cSBP(136.6±22.5)mm Hg比较,差异无统计学意义(P>0.05),一致性好(r=0.973,P<0.01)。肱动脉收缩压(bSBP)为(143.2±23.8)mm Hg,高于有创cSBP及无创cSBP,差异有统计学意义(P<0.01);连续三次测量的cSBP与AI一致性好(P>0.05)。(2)降压治疗后两组间bSBP及cSBP比较,差异无统计学意义(P>0.05),其中bSBP分别为氨氯地平组(128.7±9.5)mm Hg、美托洛尔组(127.7±10.6)mm Hg,而cSBP分别为氨氯地平组(118.9±8.7)mmHg与美托洛尔组(121.3±10.7)mm Hg。两组间bSBP-cSBP比较,差异有统计学意义(P<0.01),其中氨氯地平组为(9.3±2.4)mm Hg较美托洛尔组(6.4±2.6)mm Hg更大。两组AI比较,氨氯地平组82.3%±9.9%小于美托洛尔组90.4%±10.2%,P<0.05。结论 (1)无创法与有创法测量cSBP的一致性及重复性好;bSBP平均值高于cSBP平均值,提示肱动脉血压不能准确反映CAP。(2)氨氯地平和美托洛尔控制bSBP的疗效相似,但氨氯地平较美托洛尔更能有效降低cSBP及AI。     

舒肝宁治疗化疗药物所致肝损伤的临床疗效观察

目的观察舒肝宁注射液治疗肿瘤患者化疗药物所致轻度肝损伤的临床疗效。方法将化疗后有轻度肝损伤的46例恶性肿瘤患者随机分为治疗组和对照组。治疗组26例,患者化疗后静脉输注舒肝宁注射液,每日1次,连续治疗10天。对照组20例,未静脉输注舒肝宁注射液,采用常规口服保肝药治疗。观察两组治疗前后丙氨酸氨基转移酶(ALT)及总胆红素(TBil)的变化及疗效差别。结果治疗后治疗组的ALT显著低于治疗前,其疗效和肝脏功能改善均优于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。结论舒肝宁注射液治疗化疗药物所致轻度肝损伤疗效明显,具有较强的保肝护肝作用。     

拉米夫定和恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎的近期疗效观察

目的观察拉米夫定(LAM)和恩替卡韦(ETV)治疗慢性乙型重型肝炎的近期疗效。方法回顾性研究本院慢性乙型重型肝炎住院患者88例,其中对照组(27例)给予常规综合治疗,治疗组分别在综合治疗基础上加用LAM(35例)或ETV(26例)抗病毒治疗。结果治疗8周后,治疗组TBil、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)及MELD评分均较对照组明显降低(P0.05),治疗组好转率和HBVDNA低于检测下限的比率明显高于对照组(P0.05)。按治疗前MELD评分高低分为两组,发现MELD评分≤25时,治疗组好转率高于对照组(P0.05),而MELD评分25时,治疗组与对照组比较差异无统计学意义(P0.05)。LAM组与ETV组间的疗效差异无统计学意义。结论 LAM和ETV治疗慢性乙型重型肝炎均具有较好疗效,宜尽早使用。     

双心室再同步化除颤器治疗慢性充血性心力衰竭伴致死性心律失常12例临床应用

目的通过对具有心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)植入适应症的患者进行CRTD植入治疗,从而分析研究CRTD对慢性严重充血性心力衰竭伴致死性心律失常的患者的疗效。方法对2005年10月至2010年5月我科收治的慢性严重充血性心力衰竭伴致死性心律失常的病例12例,其中缺血性心肌病7例,扩张性心肌病5例,均按照心力衰竭治疗指南使用最佳药物治疗方案,反复治疗后疗效不佳,并伴致死性心律失常,符合CRTD植入适应征,植入CRTD。结果所有患者植入手术均获成功。术后随访3～43个月。所有患者同时按照心力衰竭治疗指南使用与术前相同的最佳药物治疗心衰,所有患者心功能分级从术前Ⅲ-Ⅳ级改善为术后Ⅰ-Ⅲ级;运动耐量、LVEF(%)较术前明显提高;LVEDD较术前有所减少。未发生恶性心律失常所致猝死。结论 CRTD能改善心力衰竭患者的心功能及生活质量等,可以使患者长期获益,并且可以通过预防心衰患者恶性心律失常,从而减少死亡率。