手术护理记录单书写质量影响因素的调查分析

目的分析手术护理记录书写中存在的缺陷及影响因素,指导正确书写。方法对3000份手术护理记录进行检查,并将存在缺陷的记录进行分类总结、分析。结果影响手术护理记录书写质量的主要因素是护理人员认识不足、工作责任心不强、工作量大,记录单设计缺陷,造成书写缺项、涂改、代签名、记录不全等。结论通过护理管理者组织学习、培训,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,改进护理记录单设计,可提高护理记录书写质量。     

100例手术记录的书写缺陷分析

<正> 手术记录是外科系统病案书写中的一个重要部分,规范书写手术记录,不但可以保证病案的书写质量,而且可不断提高书写者的理论水平和操作技能,因此,是等级医院评审病案的重要内容。     

冠名手术操作分类编码与手术记录书写

目的通过叙述冠名手术分类编码与手术记录和手术名称书写的密切关系,使临床医生认识到规范化书写冠名手术名称及手术记录的重要性。方法从冠名手术分类编码的特点讲述冠名手术名称能否完整、准确编码,有赖于临床医生对手术记录的详细描述以及对冠名手术名称的规范化书写。结论病案人员与临床医生密切配合是冠名手术名称编码完整性、准确性的重要保证。     

两种护理记录临床应用效果分析

目的探寻一种既符合手术病历书写要求又方便省时的护理记录方法。方法将100例外科手术患者的护理病历采用随机分组方法分为试验组和对照组。试验组50例,由责任护士采用表格式的手术护理记录单书写护理记录;对照组50例,采用非表格式手术护理记录单书写护理记录。统计比较2组护士书写手术护理记录的记录时间和漏项情况。结果试验组书写护理记录的时间明显短于对照组,整洁性明显优于对照组,漏项率明显低于对照组,2组比较有高度显著性差异（P〈0.01）。结论表格记录较传统记录书写时间短,操作简单快捷,记录整洁完整,可以大大提高工作效率和护理质量。     

电子麻醉记录与手工麻醉记录在神经外科手术中应用的对比研究

目的电子信息技术在医院的普遍使用,大大提高了医务人员的工作效率。文中通过麻醉信息系统在手术室的应用,探讨电子麻醉记录与手工麻醉记录在神经外科手术中生成麻醉记录单的书写效率和书写质量的差异。方法对80例神经外科住院患者手术中的麻醉记录单书写分别采用电子麻醉记录与手工麻醉记录2种方式,计算麻醉记录单书写的总时间,对每份记录单中事件数据的总数、麻醉药品数据的总数进行统计,并对记录的生命体征数据曲线图和麻醉单整体质量进行评分。结果电子麻醉记录较手工麻醉记录在麻醉记录单书写的总时间上明显减少(P<0.01),在记录的事件数据总数、麻醉药品数据总数上都明显增多(P<0.01),在生命体征数据曲线图和麻醉单整体质量评分上都明显增高(P<0.05)。结论电子麻醉记录较手工麻醉记录的书写效率和书写质量均显著提高。     

病案书写质量对疾病编码的影响

目的探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响。方法总结分析病案书写质量缺陷造成疾病编码错误的原因,提出有效改正措施。结果病案首页疾病诊断名称书写不统一、不标准,病史内容和体格检查书写不准确,病程记录、手术记录、医嘱内容不完整,根本死亡原因选择错误或不填写,特殊检查操作名称填写不全,辅助检查报告单不归入病案等是导致疾病编码和手术操作编码错漏的重要因素。加强病历书写人员的培训,提高病案质量检查人员和编码人员的自身素质,加强ICD-10及ICD-9-CM-3知识的学习,争取计算机软件的支持是提高编码质量的有效措施。结论病案书写质量是疾病准确编码的基础,疾病编码是病案质量的表现。     

手术护理记录单中常见问题及对策

目的分析手术护理记录单在书写中存在的问题,查找原因并及时予以纠正,有效提高护理记录单的书写质量。方法通过对6853份手术室护理文件进行检查,将存在的问题进行分类、分析。并通过加强学习、规范书写、加大检查力度与绩效挂钩等多种方法加以解决。结果共检查6853份。其中病案3000份,运行病历3853份。查出存在问题的手术护理记录单53份,手术物品清点单38份,占所检查护理文件的1.32%。影响手术室护理文件书写质量的主要问题是项目填写不全或空项、记录不及时、代签名、有涂改等问题。结论通过发现问题,不断查找原因,有针对性地采取措施,不断规范护理人员临床医疗护理行为,提高护理记录书写质量。     

认真书写病案培养良好的行医习惯

文章分析了病案书写过程中存在的问题,如住院病案首页填写不全、入院记录内容简单、术前讨论不完整、手术记录书写不及时等。并就其原因进行了讨论,主要是重视程度不够、法律意识淡漠等。提出应通过强化法律意识,提高认真书写病案的自觉性,激发病案书写的内生动力以及建立激励机制,促进医师通过病案的书写建立起缜密的临床思维,形成一种终身不改的良好行医习惯。     

浅谈手术护理记录单书写问题解析

目的:分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写。方法:对出院病历中的300份手术护理记录单进行检查分析。结果:手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录。结论:护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写。     

终末病案初检中常见缺陷分析及对策

目的探讨提高终末病案质量与缺陷的对策。方法对照《福建省病历书写规范》及我院“归档病历质量首查内容暂行规定”检查终末病案5313份。结果病案首页缺陷最严重。在单项否决筛查项目中缺特殊检查（治疗）或手术同意书最多,其次是传染病漏报和终末病案缺手术记录。讨论病案质量的提高,有赖于环节质量的保证,是一级质控,是提高病历书写质量的关键。     

儿科护理记录书写常见问题的分析与对策

护理记录是护理工作的全面记录，从我院护理记录分析显示，护理记录中存在的问题包括漏记、记录内容欠准确、涂改，报告医生记录未按规定书写在护理工作中，重抄、记录内容缺乏连续性、缺少内容及丢失页数，手术护理记录单对手术部位书写不清，都是在进行护理记录过程中常见和容易出现的缺陷，针对现有问题一一进行了分析和总结，加强防范措施。     

重庆市乡镇卫生院病案书写质量调查

目的加强和规范乡镇（中心）卫生院病案书写质量,提高医疗技术水平。方法随机抽查34所乡镇（中心）卫生院出院病案共340份,按2010年卫生部《病历书写基本规范》内容对照检查。结果病案书写缺陷率较高,其中病程记录缺陷率达63.53%、手术记录缺陷率40.88%。结论应加强乡镇（中心）卫生院院、科、室三级病案质量管理体系建设,提高病历书写质量管理,确保医疗安全和医疗质量。     

某眼科专科医院10487份出院记录书写缺陷帕累托图分析

目的 对某眼科专科医院出院记录的质控结果进行回顾性统计分析,总结出院记录书写存在的问题,有针对性的提出整改措施。方法 对2021年1月1日-2021年7月31日的出院记录的质控结果按照出院记录内容进行分类统计,利用帕累托图找出出院记录书写存在的主要缺陷项目,分析缺陷表现。结果纳入出院记录共计10 487份。出院记录书写缺陷病案共270份,缺陷频数280次,缺陷率为2.57%(270/10 487),涉及出院记录内容9个,共有16个缺陷项目。帕累托图显示,出院日期、术者未签名、手术眼别、视力或眼压、手术操作、生命体征6个缺陷为主要缺陷内容,累计构成比为78.93%(221/280)。结论 对出院记录缺陷的帕累托图分析有助于发现主要缺陷内容,分析原因并采取完善制度、加强病案质控和医师病历书写规范培训、利用信息化平台的措施提高出院记录书写质量。     

分析复印病案情况 提高医患维权意识

目的通过复印病案情况的分析指导病历书写人员及质控人员认真书写病历,有重点地进行质量监控。方法采用Excel软件计算百分率与构成。结果复印病案的目的以保险理赔和工伤鉴定为主,复印病案内容主要是出、入院记录、医嘱单、医学影像、手术记录。结论医院要对工伤、有医患纠纷、医疗保险病人的病历书写、影像检查、手术记录等重点监控。     

手术护理记录单书写缺陷分析及对策

目的分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写.方法对出院病历中的577份手术护理记录单进行检查分析.结果手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录.结论护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写.     

护理记录的质量管理

目的分析护理记录书写存在的问题,提高护理记录的书写质量。方法建立质量管理体系,以文件化质量体系为医院标准化管理依据,持续改进。结果护理记录书写质量明显提高。结论提高护理记录质量的有效控制措施是实施ISO9001质量管理,加强培训和考核,加大监控力度,提高护理人员的综合素质。     

电子病历书写时限质控体会

目的加强病历书写时限质控,提高病案质量,保障医疗安全。方法利用电子病历系统,对2012年1-12月份10595份运行病历的入院记录、首次病程记录、医嘱、手术记录的书写时限进行监控。结果经过一年多以来持续不断地周周检查、通报、整改、反馈,并落实奖惩措施,使病历书写及时率从56.25%提高到93.2%,明显改善。结论利用电子病历系统可以有效地监控病历完成时间,从而加强病历质量的环节管理,提高病历质量。     

提高护理记录书写质量防范护理纠纷发生

目的探讨提高护理记录书写质量与防范护理纠纷发生的关系。方法分析提高护理记录书写质量应具备的条件及存在的问题,对防范护理纠纷的作用。结果通过提高护理人员的自身素质及自我保护意识,记录时客观真实、及时准确,护理记录书写质量才能不断提高。结论提高护理记录书写质量,能有效防范护理纠纷发生。     

"复写式"手术护理记录单在临床中的应用

目的 探讨"复写式"手术护理记录单在临床应用效果.方法 2011年8月起,采用"复写式"手术记录单进行记录,并将护理记录单延用到术后器械整理及检查病案书写质量.结果 "复写式"手术护理记录单不仅发挥了护理记录的基本功能,在加强术后器械整理、提高病案书写质量也起了很大的作用.结论 "复写式"手术护理记录单,值得在临床推广应用.     

护理记录中潜在法律问题及防范措施

目的探讨护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施,提高书写质量,减少医疗纠纷。方法随机抽取住院病案1560份进行质量评价,重点检查手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者记录单及与护理活动有关的记录单。结果对存在的769处护理记录缺陷进行分类整理,分析书写中的潜在法律问题,并制定相应的防范措施。结论明确记录规范,注入法律意识,维护医患双方合法权益,切实保证护理病历的完整、准确、客观、真实,是每一位护理工作者的义务和责任,需要全体护理人员共同努力。