护理部对落实《病历书写基本规范(试行)》的做法与体会

我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性 ,结合《规范》要求 ,自 2 0 0 3年 7月 ,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床并逐步完善 ,使护理记录单的书写基本符合《规范》的总体要求 ,现将我院护理部对《规范》落实的具体做法及体会介绍如下。做　　法1.组织学习《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)及《规范》精神 ,制订规范化护理记录单及相应书写细则。《条例》及《规范》出台后 ,护理部针对护理相关内容 ,组织全院护士学习后进行考试 ,并选派相关人员参加省卫生厅…     

护理病历书写规范化管理的探讨

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部参照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写规范》（试用版）及安徽省《病历书写规范》（修订版），结合精神科专科特点，制定了《安徽省荣军医院护理病历书写标准及评分标准》（以下简称《标准》）。我院于2004年9月1日实施至今，通过1年多的实践，取得了较好的效果，现报告如下。     

一般护理记录书写的技巧

《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《条例》、《规范》)等7个配套文件已于2002年颁布实施。《条例》、《规范》均把护理记录纳入了住院病历,同时,《规范》还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录。对于如何把握《条例》、《规范》及     

护理记录内容如何体现新要求

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录提出了新的要求。《规范》明确规定：护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明，以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动，病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来。《条例》     

一般患者护理记录存在的问题分析与对策

2002年9月实施的《医疗事故处理条例》暨《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)中规定,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,患者有权复印护理记录,进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构向鉴定委员会必须提交的客观材料之一,《规范》规定护理记录是病历     

书写护理记录的体会

20 0 2年 9月 1日新的《医疗事故处理条例》正式执行 ,并相应出台了新的《病历书写基本规范》 ,护理记录是住院病历的一部分 ,是可以复印或复制的病历资料 ,从此护理记录正式进入病历。我院按照新的《病历书写基本规范》的要求 ,自 2 0 0 2年10月开始实行护理记录 ,同时简化了交班报告。现将做法与体会介绍如下。1　编写本院的《护理记录书写规范》在卫生行政部门尚未制定统一的护理记录书写规范时 ,我院护理部根据新的《病历书写基本规范》 ,参考其中的病程记录和整体护理病历中护理评估的要求 ,制定了我院的《护理记录书写规范》。按照要…     

护理部对落实责任制护理的做法和体会

我院护理部为了落实省卫生厅《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写基本规范》(试行)的文件。根据我院的实际情况，自2003年1月对我院住院病人实施责任制护理，对一般病人记录单、危重病人记录单、手术护理记录单重新制定书写要求后，应用于临床并逐步完善。现将我院护理部对《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写规范》落实的具体做法及体会介绍如下。     

护理记录中存在的问题分析及对策

调查了500份普外科病历中的护理记录，分类统计护理记录中存在的问题和逐日调查护理记录中存在的问题，认为护理记录的书写应纳入护理工作量统计，记录者应加强自我保护意识，学习和提高相关知识，并适应《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的要求，调整和规范护理记录的书写。     

规范护理文件书写，应对举证责任倒置

护理件是护士对病人实施全面护理过程的真实记录，规范护理件书写不但能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心，在《医疗事故处理条例》(下称《条例》)颁布和实行“举证责任倒置”的今天，它更是一个重要的法律依据。怎样客观、真实、准确、及时、完整地做好护理记录，规范护理件书写，为医疗纠纷提供真实、有效的证据，应对举证责任倒置，是一个值得护理管理高度重视的问题。我院护理部在充分学习理解《条例》及相关的法律法规知识和本省护理件书写规范新规定的基础上，针对护理件记录中存在的问题，采取相应的整改措施，规范护理件书写，以适应新形势下的护理管理要求。     

护理风险防范措施与护理质量改进

“安全”是患者最基本的需求 ,是质量管理的关键。随着卫生事业改革的不断深化及国家卫生法规的不断完善 ,国民法律意识不断增强 ,尤其是《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的出台 ,怎样发挥护理管理职能 ,适应患者的需求 ,确保护理安全 ,无疑给护理工作提出了新的挑战和压力。现将我院护理部在《条例》出台后加强风险安全管理方面所做的工作汇报如下。1　以扎实的培训为先导 ,增强法律责任意识1.1　高度重视全员培训　《条例》颁布后 ,护理部立即组织不同层次的人员进行学习和培训 ,首先组织护理部全体人员认真学习 ,吃透《条例》的精…     

规范护理记录书写的探讨

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准     

医疗事故处理条例实施后对规范护理病历书写的探讨

随着《医疗事故处理条例》和举证责任倒置的实施,临床传统的护理病历书写已不能适应新的《病历书写基本规范(试行)》和医疗卫生法律新形势的要求.2002年10月湖北省卫生厅又出台了《护理病历格式及书写说明》对护理病历书写进行了规定和要求.但至今尚无统一的具体记录格式,我院护理部于2002年开始根据省厅规定,从抓护士素质和法律教育入手,在原护理病历的基础上重点对护理记录进行探讨和总结,用六个体现,一个保证来统一护理记录内容与格式,使护理记录有据可依,提高了护理记录书写质量.现报告如下.……     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施，从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写，通过近1年的实践，提高了全院护理文书书写水平。     

新形势下护理文件记录与改进初探

随着《医疗事故处理条例》(以下简称条例)及《医疗病历书写规范(试行)》(以下简称《规范》)的颁布、举证倒置的实施.改进传统的护理文件记录.补充完善既符合法规要求,又体现整体护理的护理病历,是值得研究的一个重要课题。1 资料与方法1.1 依据《条例》及《规范》的要求,我院对原有的体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单、交班报告及整体护理病历,从格式到内容上进行全面的对比分析、综合评价,经过筛选、改进、补充完善,制订出既符合法规要求,又体现整体护理的8种记录表格。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

规范长期医嘱执行单的书写

2002年,笔者有幸参加了卫生部关于《医疗事故处理条例》配套文件《病历书写基本规范(试行)》中“体温单、危重患者和一般患者护理记录、手术护理记录、医嘱单的书写规范”的讨论及制定。参加讨论、制定配套文件的过程,是向各位专家学习、沟通的过程,同时我也清醒地认识到规范护理文件书写的重要性。认识到这不是单纯的护理文件书写问题,     

规范护理行为完善护理记录

自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》)等相关配套文件发布实施以来,各级卫生行政部门、医疗机构的领导,以及广大护理人员,特别是护理管理者们,对进一步加强和规范病历书写要求重要性、必要性、迫切性的认识有了显著提高。纷纷采取措施,对原有的规范进行修订,力求执行《条例》、《基本规范》不走样。 根据《条例》关于护理记录等作为病人可以复印、复制的病历资料的规定,《基本规范》对医嘱单、体温单、手术护理记录和护理记录的书写提出了明确要求。这些要求相对于传统的做法有不少修订,因而引起了护理界广泛关注。如何正确理解和具体实施《基本规范》中由护士书写的病历,成为了当前临床护理工作中共同关注的焦点和热点。为此,本期“特别策划”专栏刊发了卫生部医政司护理处原处长、卫生部医院管理研究所护理中心主任巩玉秀撰写的题为《规范护理行为 完善护理记录》一文,并介绍江苏、北京的做法和经验,供护理界同仁参考、借鉴。     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印,这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施,从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写,通过近1年的实践,提高了全院护理文书书写水平。1认真学习,分层培训,统一认识于2003年11月27日参加了省卫生厅组织的等级医院管理培训及《病历书写规范》相关知识培训。为了让全院护…     

规范护理记录 提高护理记录书写质量

2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）明确了护理记录是病历的组成部分，并且作为客观资料，病人有权复印。因此，护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据，引起护理专业人士对其的重视和研究。     

护理记录缺陷的管理与对策

《医疗事故处理条例》（《条例》）实施以来，广大护理人员特别是护理管理者对进一步加强和规范病历书写的重要性认识明显提高。根据《条例》规定，病人可以复印、复制包括护理记录的病历资料，护理记录在医疗纠纷中成为重要的法律依据。我院护理部通过抽查病例查找护理缺陷，有针对性地对护士进行培训，提高了护理记录的真实性、准确性及完整性。现将我们的做法总结如下。