奈玛特韦/利托那韦与他克莫司联用致他克莫司血药谷浓度升高

1例55岁男性患者肺移植术后口服他克莫司(早2.5 mg、晚2 mg)6个月用以抗排斥反应, 他克莫司血药谷浓度维持在8.0～10.0 μg/L。因感染新型冠状病毒接受抗病毒治疗(奈玛特韦/利托那韦300 mg/100 mg口服、2次/d, 共用药5 d), 此间患者继续抗排斥反应治疗。接受抗病毒治疗第2天, 患者他克莫司血药谷浓度升高至>40.0 μg/L, 考虑为奈玛特韦/利托那韦与他克莫司相互作用所致, 停用他克莫司, 继续抗病毒治疗。停用他克莫司8 d且停用奈玛特韦/利托那韦3 d后, 患者他克莫司血药谷浓度降至25.7 μg/L;减量服用他克莫司3 d, 该药血药谷浓度为8.3 μg/L;按原剂量和频次恢复服用他克莫司13 d, 该药血药谷浓度为9.2 μg/L。此后患者的他克莫司血药谷浓度未再出现异常。     

他克莫司致膜性肾病患者糖代谢紊乱

1例72岁男性患者因不典型膜性。肾病口服他克莫司（2mg,2次／d）及甲泼尼龙（8mg,1次／d）。约6个月后,患者出现纳差、口干、乏力。实验室检查示空腹血糖23．2mmol／L,糖化血红蛋白13．1％。考虑药物相关性继发性糖尿病可能性大。停用他克莫司,换用吗替麦考酚酯500mg,1次／12h口服,甲泼尼龙原剂量继续应用,同时口服替米沙坦、胰岛素。4d后患者血糖相对稳定。     

他克莫司与其他药物联用过程中出现的认知障碍

1例17岁女性患者因急性淋巴细胞白血病口服他克莫司早2 mg、晚3 mg,合用的药物有法莫替丁注射液、米卡芬净注射液、阿奇霉素氯化钠注射液.治疗30 d后,患者出现睡眠时间延长、少言、反应慢等症状,并逐渐发展为嗜睡、记忆力减退、幻视、语速缓慢、计算错误等.考虑该神经系统不良反应可能是和他克莫司与阿齐霉素联用有关.停用他克莫司,2 d后患者症状减轻.     

移植后高血压与他克莫司剂量及血药浓度的关系

目的:调查肾移植患者服用他克莫司后高血压的发生率,并探讨移植后高血压与他克莫司的服用剂量、血药浓度及血药浓度/剂量的相关性。方法:选取以他克莫司进行治疗的肾移植患者200例,测量患者的血压。然后从中随机抽取53例高血压患者和53例正常血压患者,待患者服用他克莫司至少3d后,运用微粒子酶免疫分析(MEIA)法测定他克莫司谷浓度,分析他克莫司剂量、血药浓度与血压水平的相关性,并比较两组患者的他克莫司剂量、血药浓度及血药浓度/剂量的差异。结果:在200例肾移植患者中,104例患者(52.0%)患有移植后高血压;他克莫司日剂量与患者的SBP呈正相关(r=0.216,P<0.05),而剂量与DBP,血药浓度与血压水平均无相关性;高血压组他克莫司的服用剂量明显高于正常血压组[(3.11±1.49)mg/d∶(2.42±1.07)mg/d,P<0.05];谷浓度两组间比较差异无统计学意义(P>0.05);高血压组患者的谷浓度/剂量明显低于正常血压组[(2.94±1.57)ng.d/mg.mL∶(3.95±3.02)ng.d/mg.mL,P<0.05]。结论:肾移植患者的SBP与他克莫司日剂量具有明显相关性,服用更高剂量他克莫司的患者更易发生高血压。     

他克莫司与伏立康唑联用致急性肾损伤

1例73岁男性患者肺移植术后长期给予他克莫司2.5 mg口服、2次/d, 联合泼尼松5 mg、1次/d抗排斥反应。因患者肺部烟曲霉感染, 给予伏立康唑400 mg口服、2次/d, 次日调整为200 mg、2次/d, 期间患者继续抗排斥反应治疗。应用伏立康唑3 d后患者出现尿量减少、乏力, 血肌酐196 μmol/L, 他克莫司血药谷浓度49.0 μg/L。考虑为他克莫司中毒导致的急性肾损伤。在监测血药浓度情况下, 间断停用他克莫司3 d, 而后他克莫司减量至0.5 mg、1次/d, 伏立康唑减量至150 mg、2次/d。17 d后, 患者24 h尿量950 ml, 血肌酐154 μmol/L, 他克莫司血药谷浓度7.7 μg/L。22 d后, 患者血肌酐下降至142 μmol/L。考虑患者他克莫司血药谷浓度异常升高与联用伏立康唑后抑制其药物代谢有关。     

他克莫司致儿童急性胰腺炎一例

1例3岁患儿因原发性肾病综合征口服他克莫司治疗,用药近16个月后出现阵发性剧烈腹痛,腹部超声示胰腺弥漫性肿大,诊断为急性胰腺炎。停用他克莫司,予生长抑素、醋酸奥曲肽等治疗,10 d后腹痛好转,复查腹部超声胰腺大小正常。     

临床药师参与1例自身免疫病合并抗结核治疗患者的药学实践

目的探讨在接受他克莫司治疗的自身免疫病患者合并抗结核(含利福平)治疗时,保证他克莫司有效全血浓度的方案。方法临床药师通过查阅文献,了解患者治疗方案中存在的药物相互作用,建议医生调整治疗方案,在临床实践中定期随访患者,考察调整后治疗方案的可行性和有效性。结果本案例中患者在将利福平换为利福喷丁后,他克莫司血药浓度短暂升高后再次降低,后期加用五酯胶囊服用10 d后,他克莫司的血药浓度提升到有效范围。结论自身免疫病患者应用包含利福平的抗结核方案时,为控制自身免疫病,可适度上调他克莫司的剂量,但考虑他克莫司治疗剂量范围窄,因此可换用肝药酶诱导作用弱于利福平的其他利福霉素类药物,或加用五酯胶囊来提高他克莫司血药浓度,保证抗结核治疗的同时兼顾免疫治疗的疗效。     

咪唑立宾致高尿酸血症继发肾结石和急性肾衰竭

1例37岁男性肾移植患者术后给予他克莫司、西罗莫司及甲泼尼龙抗排斥治疗, 移植肾功能恢复良好, 血肌酐130 μmol/L左右, 血尿酸350 μmol/L左右。肾移植术后2年6个月, 因患者出现双下肢水肿, 将西罗莫司换为咪唑立宾。服用咪唑立宾21 d后患者出现恶心、纳差、尿量减少(1 500 ml/24 h), 症状逐渐加重。实验室检查示血肌酐635 μmol/L, 血尿酸1 750 μmol/L;移植肾彩色多普勒超声(彩超)示移植肾多发结石, 彩色血流信号减少。诊断为移植肾急性肾衰竭, 高尿酸血症, 移植肾结石。考虑与服用咪唑立宾有关, 停用该药, 换为西罗莫司, 并给予血液透析、降尿酸、碱化尿液等治疗。6 d后, 患者无恶心、纳差, 尿量3 000 ml/24 h, 血肌酐247 μmol/L、血尿酸207 μmol/L, 移植肾彩超未见结石, 彩色血流信号丰富;13 d后, 血肌酐156 μmol/L, 血尿酸123 μmol/L。     

他克莫司致肾移植术后患者急性胰腺炎

1例38岁女性尿毒症患者行肾移植术后第5天予他克莫司1 mg口服、1次/12 h,服药第15天患者他克莫司血药谷浓度为9.8 μg/L。第17天患者出现腹痛,恶心,呕吐;腹部CT示胰腺体积增大,边缘不规则,胰周及腹腔可见明显渗出。实验室检查示血淀粉酶430 U/L,脂肪酶231 U/L。考虑为急性胰腺炎,可能与他克莫司...     

伏立康唑对儿童肾移植患者他克莫司血药浓度影响的案例分析

目的 ：探讨伏立康唑对儿童肾移植患者他克莫司血药浓度的影响。方法 ：1例儿童肾移植患者,长期口服他克莫司抗排异治疗后继发真菌感染,给予伏立康唑注射液治疗后导致他克莫司血药浓度升高,临床药师结合治疗药物监测结果对他克莫司剂量进行调整,使其血药浓度维持在目标浓度范围内。结果 ：治疗药物监测有助于儿童肾移植患者的临床预后。结论 ：长期服用他克莫司的儿童肾移植患者,合用伏立康唑治疗时,他克莫司的剂量应调整为原来的1/2,后续根据血药浓度调整给药剂量。     

甲泼尼龙合用吗替麦考酚酯诱发系统性红斑狼疮患者肺孢子虫肺炎

1例60岁系统性红斑狼疮女性患者,初始服用甲泼尼龙40mg,1次/d,用甲泼尼龙治疗45d后加用吗替麦考酚酯0.75g,2次/d,用药38d后出现发热、胸闷、低氧血症。X线胸片示双肺纹理增多模糊,双肺野呈磨玻璃样。给予哌拉西林-三唑巴坦钠和莫西沙星抗感染治疗,效果欠佳。实验室检测示CD4＋T淋巴细胞亚群计数为103/mm3,支气管肺泡灌洗液检出伊氏肺孢子菌,确诊为肺孢子虫肺炎。遂将吗替麦考酚酯减量至0.5g,并给予卡泊芬净50mg/d,联磺甲氧苄胺2片,4次/d,用药第5天患者胸闷、呼吸困难好转。     

丙戊酸钠致严重血小板减少

1例87岁女性患者因抽搐和心动过缓给予注射用丙戊酸钠1200mg静脉持续泵入,20ml／h,1次／d。用药前患者血小板计数为214×10^9／L。用药8d后血小板计数降至63×10^9／L,停用注射用丙戊酸钠,改为口服丙戊酸钠缓释片500mg,1次／d。5d后患者血小板计数降至25×10^9／L。停用丙戊酸钠缓释片,输注血小板1U,口服氨肽素1000mg,3次／d。对症治疗8d后血小板计数升至160×10^9／L。     

静脉滴注氟康唑致尖端扭转型室性心动过速

1例81岁女性患者因肺部真菌感染静脉滴注氟康唑200 mg,1次/d.输注10 min后患者心电图显示频发室性早搏,随即静脉注射利多卡因及静脉滴注氯化钾,10 min后心电图显示尖端扭转型室性心动过速,继而出现心室颤动.立即给予胸外按压和电除颤、并静脉给予利多卡因、硫酸镁及门冬氨酸钾镁等治疗.次日输注氟康唑注射液5 min后再次发生尖端扭转型室性心动过速和心室颤动.停用氟康唑注射液,改用伊曲康唑注射液抗真菌治疗.此后未再出现尖端扭转型室性心动过速和心室颤动.     

静脉滴注莫西沙星致精神异常

1例79岁女性患者因医院获得性肺炎给予莫西沙星400mg,1次／d静脉滴注。当晚患者出现自言自语、焦虑,血压135／85mmHg（1mmHg=0．133kPa）。医嘱维持抗感染治疗。此后患者精神症状加重,表现为不认识家人、应答不切题、幻觉、狂躁不安等。应用莫西沙星5d后血压升至190／110mmHg,体温39．6℃,脑电图无异常。停用莫西沙星,改用美罗培南0．5g,1次／8h静脉滴注;并给予厄贝沙坦控制血压。2d后患者精神症状缓解,血压、体温恢复正常。2周后随访,出院后未再应用厄贝沙坦,血压基本正常,未再出现精神症状。     

口服甲硝唑致黑色舌苔伴舌面溃烂

1例29岁女性患者因拔牙术后防治口腔感染服用甲硝唑0．4g,3次／d。第2天出现舌苔变黑伴舌面溃烂,停药并用口腔溃疡散涂患处。第3天,黑色舌苔逐渐呈块状脱落,伴有疼痛感。第4天黑色舌苔完全脱落,溃烂面基本愈合。间隔2d后患者因牙周肿痛再次自行服用甲硝唑0．4g,2次／d。用药第2天再次出现舌苔变色。停用甲硝唑,改为口服阿莫西林0．5g,3次／d,并给予氯芬待因止痛。2d后患者舌面恢复正常。     

1例断腕再植患者的药学监护

1例33岁女性患者,因车祸致右腕离断入院.入院行断腕再植术,3d后,患者出现创伤后肝损伤,ALT 48 IU-L-1,AST165 IU-L-1,选用保肝药物还原型谷胱甘肽进行治疗,10d后转氨酶恢复正常.患者伤口出现感染,根据细菌培养及药敏分析结果,针对铜绿假单胞菌选择哌拉西林/他唑巴坦4.5g,q8h,ivgtt进行治疗,用药12d后,患者出现白细胞减少,立即停药.新的细菌培养结果为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌混合感染,根据药敏分析结果,选择亚胺培南/西司他丁1g,q12h,ivgtt 治疗.一周后,分泌物培养结果为鲍曼不动杆菌,显示治疗有效,继续亚胺培南/西司他丁抗感染治疗,10d后感染治愈,患者出院.     

尼美舒利致成人斯蒂尔病患者肝肾功能损害

1例22岁初诊成人斯蒂尔病女性患者经甲泼尼龙抗炎以及护肝、护胃等治疗1周,关节痛及体温控制不理想,遂加用尼美舒利100 mg口服,2次/d。用该药前天冬氨酸转氨酶（AST）60 U/L,丙氨酸转氨酶（ALT）50 U/L,肾功能正常。9 d后复查,AST 458 U/L,ALT 450 U/L,怀疑为尼美舒利引起的药物性肝损害,故停用该药并加强护肝治疗。11 d后复查,AST 221 U/L,ALT 97 U/L。因病情需要,再次给予尼美舒利100 mg口服,2次/d。再次用药的第4天晨患者出现排尿困难,血清尿素11.2 mmol/L,肌酐109μmol/L,尿酸435μmol/L;第5天AST 542 U/L,ALT 104 U/L。考虑为尼美舒利引起的肝肾功能损害,停用该药。4 d后患者肾功能指标恢复正常;2周后AST 47 U/L,ALT32 U/L。     

对1例老年糖尿病足伴感染患者的药学监护

1例75a女性患者,因左足肿胀、皮肤破溃2月余,发热4d入院,入院后接受降糖、营养神经、改善微循环、抗感染、降压、调脂等综合治疗方案。药师参与了患者住院期间抗菌药物治疗方案的制定,药物不良事件的监护与处理等过程,为其提供了全程的药学服务。患者初始抗感染治疗时经验性选择头孢米诺联用莫西沙星,药敏结果回示后改为万古霉素静脉滴注,初次输液开始约20min后,患者出现面颈部发红、伴瘙痒,考虑为药物引起的红人综合征,次日滴速适当控制后未再出现类似症状。用药16d后,足部分泌物菌培养结果为阴性,遂停用万古霉素。患者用药期间,肌酐清除率由58mL·min-1下降至51mL·min-1,提示在应用万古霉素期间应密切监测其肾毒性等不良反应。患者于入院第5天清晨空腹血糖为2.9mmol·L-1,言语少,精神萎靡,但无饥饿、心慌、出汗等低血糖症状,当即嘱患者食糖块,卧床休息,20min后复查血糖升至5.8mmol·L-1,患者精神恢复,提示老年病人在应用胰岛素期间应密切监测血糖,以防发生症状不典型的低血糖事件。     

阿托伐他汀钙加重失眠

1例75岁男性患者冠状动脉内支架植入术后规律服用氟伐他汀钠80mg,1次／d,因血脂水平未达标改服阿托伐他汀钙10mg,每晚1次。第4天,患者原有失眠加重,彻夜不眠。停用阿托伐他汀钙,改服瑞舒伐他汀钙10mg,每晚1次。3d后,患者失眠缓解。