我国早期胃癌的外科治疗现状和面临的若干问题

随着我国经济社会发展和人民健康意识的提升,我国胃癌的早期诊断率不断提升。外科手术治疗作为早期胃癌的有效治疗手段,在早期胃癌的治疗中发挥着越来越重要的作用。在确保早期胃癌R0切除的前提下,尽可能保存残胃功能、降低对胃癌病人术后生活质量的影响,是早期胃癌外科治疗的研究主线。随着越来越多临床研究的发表,早期胃癌的功能保留手术已逐渐被大家所接受。尽管如此,早期胃癌的外科治疗仍有一些问题亟待解决。此文结合北京大学肿瘤医院对于早期胃癌的临床诊疗经验,对我国早期胃癌外科治疗的现状和面临的若干问题进行评述。     

早期胃癌治疗方式合理选择：争议与共识

早期胃癌有其独特的行为特点，治疗的诸多方面都存在争议与共识。既往早期胃癌治疗以传统追求肿瘤根治的开腹标准胃切除和淋巴结清扫手术为主。近年来，随着我国早期胃癌检出率的提高以及外科手术器材的进步，针对早期胃癌所实施的外科治疗逐步转变为以内镜及腹腔镜机器人为代表的微创手术，以及在肿瘤根治条件下最大限度地保留胃的正常解剖和生理功能以改善治疗后病人生活质量的功能保留性胃切除术。早期胃癌的治疗模式呈现多学科化、精准化特点，对符合适应证的早期胃癌病人，内镜治疗是首选，其微创优势更加明显。对于非内镜治疗适应证的病人，内镜与腹腔镜的双镜联合手术是未来的发展方向。     

白光内镜下黏膜内癌与黏膜下层癌特征的多因素分析

目的 探讨黏膜内癌和黏膜下层癌在白光内镜下的主要特征.方法 回顾性分析2009年4月～2017年6月我院经内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)或手术切除证实为早期胃癌患者的白光内镜资料,依据术后病理结果将早期胃癌病灶分为黏膜内癌和黏膜下层癌,比较不同病灶间内镜下长...     

内镜黏膜下剥离术在早期胃癌诊疗中的应用

内镜黏膜下剥离术(endoscopic mucosal dissection,ESD)在早期胃癌(early gastric carcinoma,EGC)诊疗中的应用越来越广泛。ESD可整块切除病灶,术后大块病理能精确的对病灶进行组织学分型,协助诊断。随着技术的进步,ESD治疗EGC的适应证不断扩大。其作为一种内镜微创技术,治愈性切除率、5年总生存率可达86%与92.6%。与外科手术相比,ESD并发症少,出血、穿孔常见;但由于保留了胃完整的解剖结构,异时性癌的发生率较高。并且对于同时性多原发癌、早期胃管癌、早期残胃癌及老年人EGC等特殊人群,ESD也可作为新的选择。除此,ESD还能明显提高患者的生活质量,减少住院花费等。本文现就ESD在EGC诊疗中的应用进展作一综述。     

双镜联合治疗早期胃癌的临床体会

目的:探讨胃镜、腹腔镜双镜联合治疗早期胃癌的安全性与可行性。方法:回顾分析近6年双镜联合治疗78例早期胃癌患者的临床资料。胃体、远端胃肿瘤非溃疡患者行内镜黏膜下剥离术,近端胃及胃体、远端胃肿瘤合并溃疡患者行双镜联合下腹腔镜胃楔形切除术。标本送快速病理检查。结果:为早期胃癌浸润至黏膜下层及肌层、伴有脉管癌栓、肿瘤直径>20 mm、低分化腺癌(包括印戒细胞癌)的30例患者行腹腔镜胃癌D2根治术,5例近贲门或幽门部位肿瘤患者行单纯胃大部切除术,43例患者仅行内镜黏膜下剥离术或单纯胃楔形切除术。根治患者术后淋巴结转移占全部病例的11.5%,术后均无并发症发生,患者痊愈出院。结论:双镜联合治疗早期胃癌安全、患者创伤小、康复快、疗效确切,更加体现了微创优势,避免了部分患者不必要的根治切除甚至全胃切除的痛苦,值得临床推广。     

多发性早期胃癌特征的研究进展

<正>早期胃癌(early gastric cancer,EGC)指局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，无论是否有淋巴结转移。随着消化道内镜技术的应用，多发性早期胃癌(multiple early gastric cancer,MEGC)并不少见。一般将MEGC分为同时性多发性早期胃癌(synchronous multiple early gastric cancer,SMEGC)和异时性多发性早期胃癌两类。前者定义为同时发现1处以上的EGC病灶，或者1年内发现1处以上EGC病灶;后者定义为在初始内镜下切除1年后，在原发部位之外新发的EGC病灶。多发性胃癌的主副病灶定义为:病灶浸润深度一样时，直径最大的病灶是主病灶，余为副病灶;当浸润深度不同时，侵犯深度最深的病灶是主病灶，余为副病灶;如果病灶超过3个，第2处主病灶为副病灶。     

早期胃癌微创手术的研究进展

早期胃癌常有很好的预后,在微创治疗早期胃癌方面,扬州大学第二临床医学院取得了很大的进展。早期胃癌微创治疗方法包括内镜局灶切除、腹腔镜辅助胃切除手术、机器人辅助胃切除手术。对部分早期胃癌患者,内镜治疗方法已被证实为安全有效的。同时,腹腔镜切除手术及机器人辅助切除手术在胃切除手术方面也取得明显疗效,包括减轻术后疼痛、减少术中出血及减少住院时间。     

进一步提高我国早期胃癌诊治水平

我国早期胃癌占比低,是胃癌总体治疗效果不佳的主要原因。针对胃癌高危人群进行胃镜精查是提高我国早期胃癌检出率切实可行的策略。早期胃癌病人行根治性切除预后良好,目前治疗上更强调根治与功能保留并重,尽可能改善病人的术后生活质量。手术方式的选择主要取决于术前对早期胃癌的浸润深度、病变范围和淋巴结转移的精准判断。内镜黏膜下剥离术已成为淋巴结转移风险极低的早期胃癌的首选治疗,对非治愈性切除病人应制定个体化治疗策略。各种功能保留胃切除手术是目前外科倡导的主流术式。其中,腹腔镜手术、前哨淋巴结导航手术逐渐得到认可,双镜联合手术也是未来的发展方向。     

早期胃癌内镜黏膜下剥离术后追加手术的时机与术式选择

内镜治疗技术的发展推动了早期胃癌的早诊早治。然而,随着内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗适应证的逐步扩大,非治愈性切除病例也呈现增多趋势。因此,对于该类病人的补救处理值得进一步探讨并规范统一。结合日本胃癌学会（JGCA）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）及美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和各项相关临床研究,并回顾性分析单中心数据后可得出结论,内镜切除根治度C（eCura-C）的病人具有相对较高的癌残留和淋巴结转移风险,对于此类非治愈性切除的病人,ESD后的补救处理建议以外科手术为主,但仍须结合具体的非治愈性因素及病人一般情况进行个体化治疗,因为追加手术仍有较高的术后病理学无癌残留和手术并发症的风险。追加手术时机和术式选择已基本明确,其中淋巴结清扫范围可参考早期胃癌相关规定,如何进一步缩小手术范围,最大程度保留胃功能仍是未来术式选择的研究重点。如何准确预测非治愈性切除病人的淋巴结转移、精准前哨淋巴结活检、可疑转移淋巴结示踪及腹腔镜内镜联合手术是未来的发展方向。     

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长期以来，绝大多数外科医师坚信D2淋巴结清扫术是治疗胃癌的标准术式，对早期胃癌往往也不例外。但大量资料显示，黏膜内癌和黏膜下癌的淋巴结转移率分别为0—6．4％和9．7％-24．3％，且转移大都局限于胃周第Ⅰ站淋巴结，转移至第Ⅱ站者不足10％。另外，胃大部分切除后病人会产生程度不同的生理和营养障碍，致使术后生活质量下降，是一个不容忽视的问题。因此，能否在不影响存活率的前提下适当缩小淋巴结清扫及胃切除的范围，就成了早期胃癌治疗的一个新热点。     

内镜下治疗早期胃癌及癌前病变的安全性分析

目的：探讨内镜下黏膜切除术（ endoscopic mucosal resection , EMR ）和黏膜剥离术（ endoscopic submucosal dissection,ESD）治疗早期胃癌及高级别上皮内瘤变的安全性。方法2009年2月～2014年4月,对胃镜、色素内镜、内镜窄带成像（ narrow band imaging ,NBI）、超声胃镜发现的早期胃癌及高级别上皮内瘤变85例进行EMR或ESD治疗。16例病变位于黏膜层、病灶＜5 mm者行EMR,其余行ESD。结果85例病变均成功切除,其中EMR 16例,ESD 69例。81例（95．3％）整块切除,4例（4．7％）分次切除。80例（94．1％）完整切除,5例（5．9％）病灶残留,其中切缘残留2例,基底部残留3例。手术时间15～69 min,平均40 min。术后病理证实高级别上皮内瘤变34例,黏膜内癌4例,黏膜上皮层癌3例,黏膜固有层癌11例,黏膜肌层癌23例,黏膜下层癌10例。术中出血3例（3．5％）,用氩离子凝固（argon plasma coagulation,APC）、热活检钳电凝或金属止血夹夹闭处理后成功止血。术中穿孔3例（3．5％）,均为ESD治疗者,穿孔直径＜10 mm,均用金属夹成功夹闭;术后迟发型出血7例（8．2％）,口服肾上腺素盐水及静脉药物止血、抑酸等治疗后缓解,无迟发型大出血。追加外科手术8例（9．4％）,其中5例因病灶残留,2例因ESD术后病理结果为病变侵及黏膜下层,无病灶残留,但病理类型为低分化腺癌,1例36岁患者ESD术后病理为中分化腺癌。无死亡病例。结论 EMR、ESD在治疗早期胃癌及高级别上皮内瘤变中完整切除率高,安全性高。     

内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用

近年来．内镜切除技术发展迅速．尤其是以内镜黏膜下剥离术（endoseopicsubmucosadissection,ESD）为代表的整片黏膜切除技术不断成熟．在此基础上发展起来的内镜下消化道壁全层切除术endoseopicfull-thicknessresection．EFR）也已在国内少数医院开展起来。对于淋巴结转移风险极小的早期胃癌．由于内镜切除手术只是切除患者部分的胃黏膜．患者术后生活质量明显优于传统的开腹手术．因此,越来越多的患者选择了内镜下的切除。但是．对于无法切除可能伴有转移的淋巴结．早期胃癌的内镜切除术仍然备受争议㈨。本文将结合最新的文献资料．就ESD治疗早期胃癌的适应证和疗效评价作一讨论。     

早期胃癌行保留迷走神经及幽门的胃切除术

胃癌的外科治疗经历了原创期、根治时期和合理手术期后进入了个体化治疗时期。因而，对于早期胃癌在保证根治的前提下以改善生活质量（quality of life，QOL）为目的缩小手术被推崇和广泛应用。缩小手术除胃切除的范围和淋巴结廓清范围的缩小，还要考虑保存器官的功能和低侵袭性。缩小手术中的保留迷走神经、幽门胃部分切除手术作为保存功能的手术，     

单孔腹腔镜经胃腔胃食管结合部间质瘤切除术1例报告

<正>胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)属于间叶源性肿瘤，起源于黏膜下层或肌层，呈膨胀性生长，有假包膜，边界清，极少发生淋巴结转移^[1]。外科手术切除是治疗GIST的重要措施，其原则是肿瘤完整R0切除，避免肿瘤破溃，一般无需行淋巴结清扫^[2]。近年微创手术在GIST的治疗中应用广泛，常见术式包括腹腔镜下远端胃切除、近端胃切除、胃楔形切除、内镜下肿瘤切除、腹腔镜与内窥镜联合辅助手术等^[3]。但对于特殊部位的胃间质瘤，     

ESD术后追加胃切除术对早期胃癌患者预后的影响

目的探讨早期胃癌患者前期是否行ESD术对后期胃切除手术的疗效及预后的影响。方法回顾性分析我院自2011年1月~2014年2月间诊治的早期胃癌患者60例,其中28例行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)后追加胃切除术,而32例行单纯根治性胃切除术,记录两组住院时间、术中出血总量及住院总费用;记录两组术中淋巴结的清扫方式、清扫数目以及手术总时间,术后发热或感染例数;观察两组术后1年内并发症发生情况,并记录两组术后3年内复发情况及3年存活率。结果术后ESD追加胃切除组除住院时间和住院费用较单纯胃切除组显著增多,差异有统计学意义(P<0.05)外,其他指标两组均无明显差异。结论对于早期胃癌患者,在符合ESD适应证的前提下行ESD诊疗,并不会对后期行根治性胃切除的预后产生不良影响,可以作为一种将早期胃癌的诊断和分段治疗相结合的诊疗模式。     

早期胃癌内镜黏膜下剥离术后追加手术的原因分析

目的探讨早期胃癌内镜黏膜下剥离(endoscopic submucosal dissection,ESD)术后追加外科手术的原因。方法回顾性分析2015年1月~2019年8月ESD术后追加手术的23例早期胃癌共25处病灶的临床病理资料,包括内镜下表现、ESD病理结果及手术病理结果。结果早期胃癌ESD术后追加手术的原因有病灶侵犯黏膜下层19处(76%),分化类型差16处(64%),脉管内瘤栓8处(32%),阳性切缘9处(36%)。追加外科手术后病理提示肿瘤残留2例,淋巴结转移1例。随访2~53个月,中位数17个月,无复发及死亡。结论侵犯黏膜下层、分化类型差、脉管内侵犯以及基底切缘阳性是早期胃癌ESD术后追加手术的主要原因。     

早期胃癌行内镜黏膜下剥离术非治愈性切除后追加外科手术时机选择研究

目的 探讨早期胃癌行内镜黏膜下剥离术（ESD）非治愈性切除后追加外科手术的时机。方法 回顾性分析2011年3月至2017年3月于南京大学医学院附属鼓楼医院诊断早期胃癌行ESD非治愈性切除后90 d内追加外科根治手术90例,排除失访7例,最终纳入83例。根据追加外科手术的时间分为早期手术组（ESD后≤29 d,52例）和延迟手术组（ESD后30~90 d,31例）。比较两组病人术中出血量、手术时间、术后并发症、术后住院时间、淋巴结阳性率、胃病灶阳性率、复发率、总体存活率和无病存活率。进一步分析ESD非治愈性切除病人淋巴转移的危险因素。结果 两组病人一般资料比较,差异无统计学意义。中位随访时间64个月,两组的3年无病生存率差异无统计学意义（96.2% vs. 96.8%,P=0.884）。与早期手术组相比,延迟手术组的术中出血量减少（P=0.011）。两组的手术时间、术后住院时间、术后并发症发生率差异无统计学意义。延迟手术组的淋巴结转移率（12.9%） 高于早期手术组（5.8%）,但两者比较差异无统计学意义（P=0.258）。脉管癌栓是淋巴转移的独立危险因素（OR=5.956,95%CI：0.017-0.641,P=0.015）。结论 早期胃癌ESD非治愈性切除后,延迟手术组相比早期手术组的术中出血量减少,生存预后差异无统计学意义。有脉管癌栓危险因素,根据病人的情况建议适当缩短手术等待时间。     

胃黏膜活检诊断高级别上皮内瘤变与手术病理对比分析

目的探讨胃黏膜活组织检查病理诊断高级别上皮内瘤变（IN）患者胃镜所见及与术后病理的关系。方法回顾分析51例经胃镜钳取活组织病理诊断为胃黏膜高级别IN患者的胃镜下表现．并对照分析其中33例接受外科手术切除标本的病理学检查结果。结果胃镜下有29例（56．9％）的病灶分布在胃窦部,11例（21．6％）在胃体,1例（2．0％）广泛累及胃窦胃体,其余10例分别在胃角和胃底：43例（84．3％）的浅表病灶形似早期胃癌样表现,另有8例（15．7％）的病灶形似进展期胃癌样。接受手术治疗的33例患者中,13例（39．4％）术后病理证实维持高级别IN的诊断,胃镜下病灶形态均为浅表病变,大小均不足20mm;其余20例（60．6％）术后则诊断为胃癌,其中早期胃癌14例．进展期胃癌6例。结论胃镜下胃黏膜活检诊断高级别IN的患者存在胃癌的概率高,应积极随访甚至手术干预。     

胃癌术前分期及确定生物学特性的策略和方法

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，死亡率居各种恶性肿瘤之首。迄今，外科手术仍是胃癌最主要的治疗手段，但治疗效果不尽人意，术后5年生存率仅为15％～20％。随着现代诊疗技术的不断进步，早期胃癌可通过胃镜黏膜切除（EMR）、胃镜激光治疗、腹腔镜胃切除（LPG）等治疗，而Ⅲb／Ⅳ期胃癌，直接外科手术已不能达到根治性切除的目的，主张首先进行新辅助化疗。这些新观点、新技术的实施有赖于术前分期和生物学特性的综合判定，手术前准确分期和正确判定生物学行为是选择合理术式、提高手术切除率和生存率的重要步骤。     

腹腔镜手术治疗胃镜黏膜下剥离术致胃穿孔9例报告

正随着内镜操作技术的不断提高与器械的改进,内镜技术得到不断发展与创新,内镜检查发现的胃肠道局部病变行内镜下微创切除一直是内镜医师努力的目标。近十年,内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)在临床的应用与发展对消化道黏膜及黏膜下病变的治疗产生了重要影响,部分早期胃癌亦可应用ESD技术~[1]。与外科手术相比,内镜切除术具有疗效相近、侵袭性小的优点,充分体现了"微创治疗"的优越性,与单纯的电灼等其他内镜治疗方法相比,内镜切除术具有获