提高一般护理记录内涵质量的管理方法

一般护理记录是病历的重要组成部分，不仅能衡量护理质量，为医疗护理行为提供重要法律依据，也是科学研究的重要资料。在临床工作中，护士根据医嘱和病情对患者住院期间进行的护理活动实施真实、客观的记录，其内容主要包括：评估收集的主、客观信息；为解决病人问题实施的护理措施；针对病人需要进行的健康宣教；观察病人接受治疗、护理的反应和效果。应保证记录的客观、真实、准确、及时、完整性。     

护理记录内容新要求及主客观资料的探讨

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》[1]以及《病历书写基本规范(试行)》[2],把护理记录作为客观资料归入病历,因此,对护理记录提出了新的要求。护理记录是护理人员根据医嘱和病情把病人住院期间发生的症状,病情变化动态以及护士为此按操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后的反应结果,用医学术语表达出来。要求护士在记录中既要能如实体现病人病情变化及观察,指导康复,护理措施的连续性和护理效果,又能体现医生与护士之间,护士与护士之间,白、晚、夜各班之间的工作职责与法律责任等。同时又要有利于举证,有利于事故处理部门对事故的…     

颅脑外伤的护理体会

颅脑外伤是神经外科最常见的疾病,其特点是病情重、变化大、并发证多、死亡率高、护理难度大等。笔者通过对30例颅脑外伤病人的护理后总结认为,颅脑损伤病人的护理关键是密切观察病情并加以分析,控制颅内压增高和精心护理。只有认真细致的观察,准确详细的记录,才能为治疗提供依据。1　密切观察病情1 1　注意意识的观察　意识是颅脑外伤的主要症状之一,其变化是最早反映颅脑损伤程度的重要标志之一。观察意识有无障碍和意识障碍的程度,以及意识障碍的发展趋势(稳定、好转、恶化) ,主要利用语言和物理刺激来判断。1 2　瞳孔的观察　瞳孔变化是…     

护理记录中常见的法律问题分析及对策

护理记录是目前护理上书写量最大、涵盖面最广的记录,是护士根据医嘱及病情对患者在住院期间的护理过程的客观记录[1]。它是护理人员对患者病情观察和一切护理活动的真实反映,不仅为医生诊疗提供依据,也是反映护理工作质量的重要标志,特别是在医疗护理纠纷处理中做为客观资料,有直接举证作用[2]。因此,我们对护理记录的书写质量进行了调查分析,针对其存在的问题提出了相应的对策,取得了较好的成效。1临床资料调查我院2007-07~2008-01住院的护理记录共1 680份,其中内科720份,外科960份。存在问题见表1。表1护理记录常见问题(n=1 680)存在的问题问题项数(n)百分比(%)记录内容与实际不符99 5.9医护、护护记录不符,前后矛盾98 5.8记录内容千篇一律182 10.8记录范围不够56 3.3描述不清,记录混乱,记录不完整126 7.5涂改或修改关键词句或重要数据76 4.5缺项及漏项,错别字,医学述语不规范128 7.6观察病情重点不突出176 6.1记录缺乏及时性189 11.3记录内容前后不能呼应或记录无关内容102 6.1对病情变化、治疗效果缺乏动态观察记录230 13.72常见问题中隐含的法律...     

护理文件书写中存在问题分析与对策

护理文书是医疗护理工作的重要档案资料，是患者病情变化和转归的客观记录，是护士对病人进行观察、治疗工作的记录，也是医疗纠纷举证的法律证据。在2005年成都军区联勤部组织优质服务达标创先检查验收工作中，作者对我区9所医院的护理文件书写质量和医嘱落实情况进行检查。通过检查，发现护理文书记录质量方面存在的问题，在此进行分析和讨论，并提出相关对策，以引起护理管理者的重视。     

护理病历书写中存在的问题

护理病历书写是反映病人住院期间的护理全过程,它是病历的重要组成部分,护理记录一方面是诊疗依据,是检查衡量护理质量的重要材料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据;另一方面是法律依据。所以护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。     

护理记录中存在的问题分析及整改措施

护理记录是病历的重要组成部分，是病人病情发展变化的客观记录，是记录医生诊疗效果和调整治疗方案的重要依据，是衡量护理质量的主要标准。为了使护理人员充分认识护理记录的严肃性和重要性，提高护理记录书写的满意度和书写质量，我院每月抽取各科室的护理记录进行仔细检查分析，针对存在的问题，提出整改措施，取得了很好的效果。     

119份护理记录单缺陷分析及对策

护理记录单是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是护理过程的真实写照。随着医院管理法制化及《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。同时，护理记录单也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。如何提高护理记录单的书写质量是目前护理工作面临的重要问题。本文通过对我院2006年6月-2006年12月119份护理记录单书写中的问题缺陷对策分析如下：     

预测性护理技术在急诊中的应用

预测性护理技术又称前瞻性护理技术,是高层次的护理内容,与现有护理方法不同之处在于不仅对病人实施基本的护理操作,也不仅限于完成医师所下达的各种医嘱与处方,而是采取积极主动的态度,对病人的病情做出预测分析。通过先兆症状的观察,进行预测性的计划护理,急诊是整个医院工作的窗口,是抢救病人生命的第一时间段,急诊危重病人,以病情急骤、复杂多变而就诊,“急”是需要得到及时治疗帮助的患者,急诊护士应是知识面广,业务熟练,操作迅速准确到位,能作出相应措施,给病人解除痛苦,能得到病人信任的救命天使,本文对预测性技术护理报告如下。     

谈谈如何做好特别护理记录

特别护理记录是记录病重、病危、大手术或抢救病人病情变化、治疗处置以及康复惰况的第一手资料之一，是医疗文书的重要组成部分。我们在工作中体会到要记好特别护理记录，应注意以下几点。      

浅谈护理文书与病案质量

病案是医院三大法宝一。它承担着医院临床医疗、科研项目、教学管理的原始记录和医学的档案资料。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化和诊疗过程，为临床进行科学诊疗提供了基础资料。而护理书就贯穿于其中。一份完整的病案护理书，从挂号到归档期间流动的每一个环节，     

做好门诊病人的病情观察的体会

对门诊病人的病情观察与住院病人的病情观察有许多不同之处,我们经过长期的门诊护理工作实践,有以下几点体会:(1)对门诊病人的病情观察不易得到连续性观察,所以,在护理工作中就要认真的对病人进行询问、巡视和观察,以了解病人的发病过程,治疗经过等资料。(2)对于需要在门诊输液治疗的病人,要认真了解病人及家族成员的药物过敏史;     

妇科腹部术后护理体会

妇科腹部手术后的护理非常重要,如能密切观察和记录病情变化,及时发现问题,配合医生的检查,做到及时处理,采取多种护理措施,减轻病人的痛苦和不适,使尽快恢复健康,有预见性地防止各种术后可能出现的并发症,帮助病人解决术后暂时困难,对妇科腹部病术后康复出院,起到重要作用.     

培养护士临床病情观察能力的实践与思考

临床病情观察是对病人病情进行全面了解作出综合判断的过程，最能体现护理工作的科学性和重要性。护士病情观察能力，是认知疾病的全过程。是护理程序中的基础。通过观察能及时发现问题，为治疗护理提供依据，甚至可以为患者赢得抢救生命的宝贵时间。临床病情观察直接体现了护士工作的责任心、业务水平和识别病情危重与转归的能力。     

妊娠期孕妇烧伤的治疗与注意点

目的:根据不同烧伤情况的孕妇进行病情调查,并总结出少上治疗的工作重点,以便早日恢复病人的健康.方法:对226例怀孕烧伤病人进行身体检测观察,对其病情和身体情况详细记录,得出科学有效的治疗方案.结果:在对怀孕病人进行了有关检测观察后,通过医生合理地用药治疗,97%的病人被成功治愈.结论:烧伤在各种意外伤害中对人体的伤害都是很大的.而孕妇烧伤对病人而言其伤害不只是母体,更可能危及胎儿.医生良好的护理措施不仅可以减少患者的烧伤痛苦,还能加快病情的恢复速度,提高救治成功率和治愈率.     

氢氟酸烧伤的早期护理

目的：探讨氢氟酸烧伤的早期护理措施。方法：对10例氢氟酸烧伤病人实行全面系统地早期护理观察，主动配合医生实施相应地抢救治疗措施。结果：部分伤情较轻病人伤后早期有一短暂或时间不太长的潜伏期，流动冷水冲洗及相应地急救措施可有效的缓解疼痛症状，10例病人全部治愈。结论：在早期积极实施抢救措施的同时，加强对无症状或症状轻微的全面细致观察，有助于早期发现病情和进行相应地治疗护理。     

护理观察学在野战救护中应用的思考

护理观察学是指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官,有计划、有目的地观察病人、病情的表象或演变过程,并与积极思维相结合,及时作出正确判断和需要处理的决策。护理观察学是临床护理的重要组成部分,是近年来引起护理专家重视与研究的新分支。护理观察学丰富和发展了护理学学科理论的内涵,将会提高临床护理质量。观察病情既是护士的职责,也是护理工作、护理科研的方法。     

浅析一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件<病历书写基本规范(试行)>的通知精神实行的,将一般患者(主要指二、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,体现了护理工作的重要性,使患者病历更加完整、客观、科学,对促进护理工作的健康发展必将产生深远的影响.     

77例骨盆骨折病人的观察与护理

目的探讨骨盆骨折病人的观察与护理方法。方法通过对77例骨盆骨折病人病情的密切观察,做好疼痛护理、心理护理、牵引的护理、基础护理及各种并发症的观察与护理,指导康复锻炼等措施。结果 77例骨盆骨折病人预后较好。结论骨盆骨折病人合并伤多,常伴有内脏损伤,通过严密观察及精心护理就能有效地减轻病人的痛苦,挽救生命,降低死亡率和伤残率。     

咽喉部新生物并呼吸道梗阻的护理

咽喉部新生物并呼吸道梗阻病人,因其病情急,变化快,抢救与护理是否得当,直接关系到病人的安危和预后。在护理工作中应注意做好以下几点:①呼吸道梗阻的观察。应严密观察呼吸情况,及时发现病情变化,病人一旦出现吸气性呼吸困难或呼吸急