PDCA循环对病历归档率影响的分析

<正>病历是医务人员对患者实施检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中获得的有关资料并进行归纳、分析、整理的全面记录和总结~([1])。随着社会的发展,其作用从单纯的病情记录发展到现在用于司法、保险、科研、医疗信息分析和共享等社会各个层面。出院病历能否及时归档将关系到医院各类报表的生成、病案数字化管理、临床医师借阅、患者复印病历等工作的顺利开展~([2])。因此,出院病历归档率是衡量临床科室管理工作水平的重要指标之一。     

2011年我院病历归档状况调查分析

目的了解该院临床科室病历归档状况。方法对2011年3月1日-6月18日该院临床科室病历归档资料进行统计。结果共调查出院病历4149份,其中延期归档病历495份占11.93%。延期归档病历率从高到低依次为妇科病房18.86%、新生儿科病房18.48%、儿科病房9.20%、产科病房8.76%。结论该院妇科病房和新生儿科病房延期归档病历率较高,建议优化与改进工作程序,提高病历档案质量,降低延期归档病历比例。     

手术科室医疗服务绩效评价中DRGs方法的应用

目的探析DRGs方法在手术科室医疗服务绩效评价中的应用效果。方法截取我院2018年四级手术病例81例作为主要研究对象,以主要诊断分组作为对照组,以DRGs分组作为观察组,比较两种分组方式对于手术科室医疗服务绩效的评价效果。结果对照组可分为42个组别,观察组可分为30个组别,两组最高最低费用差值对比结果有显著差异(P=0.036),观察组的临床医疗服务绩效评价效果优于对照组。结论在手术科室医疗服务绩效评价中应用DRGs方法,可以有效体现同一手术方式不同难度水平的绩效评价,可促进医疗服务绩效的改进,从而提高医院的服务能力和服务效率。     

中医病案首页中医药费用与诊疗信息填写存在的问题及整改分析

目的 针对中医病案首页中医药费用信息与诊疗信息填写逻辑性校验有误的现象,分析南京市溧水区中医院中医病案首页存在逻辑性校验错误的原因并提出整改措施。方法 按照中医病案首页填写规则,对照国家公立医院绩效接口标准,在病案管理系统中制定病案首页逻辑性校验报表,对2019年1月1日至2020年12月31日所有的出院归档病历按照治疗类别与中医药类费进行校验、使用医疗机构制剂填写与医疗机构制剂费进行校验、使用中医诊疗技术填写与中医类（中医和民族医医疗服务）进行校验规则,筛选出存在逻辑性校验问题的科室,并对各科室费用逻辑性校验有误数据进行统计。结果 2019年1月至2020年12月所有归档病历中,涉及逻辑性校验问题的为16个科室,该时间段所涉及的16个科室出院归档病历共24158份,存在逻辑性校验有误的病历5121份,占21.20%,其中治疗类别与住院费用中医药类校验有误的病历占24.51%,使用医疗机构制剂填写与医疗机构制剂费校验有误的病历占41.20%,使用中医诊疗技术填写与中医类（中医和民族医医疗服务）校验有误的病历占34.29%。结论 南京市溧水区中医院的中医病案首页住院费用对照有待提高,需要...     

2012年玉林市妇幼保健院妇科病历归档调查

目的了解妇科病房纸质病历归档状况,为提高妇科病历归档速度提供参考。方法采用横断面调查方法调查,按7个法定工作日未完成归档的病历为为延期归档病历标准,统计2012年6月份妇科出院纸质病历归档状况。结果妇科病房出院217例,延期归档纸质病历7份,延期归档率为3.23%;如期归档纸质病历210份,如期归档率为96.77%。结论通过改进工作程序,可以降低延期归档病历比例,确保医疗安全,防范医疗纠纷。     

2012年玉林市妇幼保健院儿科病历归档状况分析

目的了解儿科病房纸质病历归档状况,为提高病历归档速度提供资料。方法采用横断面调查方法进行调查,按7个法定工作日未完成归档的病历为延期归档病历标准,统计2012年6月儿科出院纸质病历归档状况。结果共调查儿科病房出院归档纸质病历261份,其中延期归档纸质病历25份,延期归档率为9.58%;如期归档纸质病历236份,如期归档率为90.42%。结论优化工作程序,挤出时间来完整病历可以降低病历延期归档率,确保医疗安全。     

军队医院院科两级综合评价指标体系及评价方法探讨

目的 初步建立医院和科室两级综合评价指标体系,并探讨综合评价方法. 方法 利用5所军队医院2006年的统计、经济管理和财务数据,采用德尔菲法、离散趋势描述法、多元相关分析法、因子分析法、逐步回归法进行指标的筛选,使用系统聚类法进行指标的验证,运用灰色关联分析法和Topsis法对两级指标进行尝试性评价. 结果 我们分别从经营状况、资源消耗、医疗质量、效率水平、发展创新、为兵服务6个方面确立了医院层面评价指标体系,包括26项二级指标;并从科室建设发展的实际需要出发,在临床和医技科室两个层面确立了科室综合评价指标体系,包括11项临床科室指标,医技科室根据其特色分别设立评价指标.医院层面采用灰色关联分析法进行评价,科室层面采用Topsis法进行评价. 结论 完善院科两级综合评价体系和综合评价方法,可为军队医院管理提供决策依据.     

利用医院的熵变函数和工作效率综合评价指数对医院临床科室的运行状况进行评价

运用耗散结构论,选取出院人数、治愈好转率、病床使用率、重危抢救成功率、医疗收入占总收入比例、病人满意度等医疗容量指标、治疗质量、经济指标、社会指标,在国内首创性地模拟出临床科室的熵变函数,辅以工作效率综合评价指数对临床科室单元进行综合评价,目的在于探索一套医院临床科室的科学评价体系,为管理决策层提供持续发展的科学依据。     

网络模式在病历归档规范化管理中的应用

目的通过百泰网络探讨病历归档规范化管理的模式。方法通过网络对归档的病历进行快速、便捷的核查病历、化验单等页数,然后提交病案室,病案室及时记录科室病历归档的时限、病历的页数同时进行优化病历统计工作。结果规范了医院工作中病历归档便捷管理的工作流程,形成了医疗部门对归档病历质量实时的监控、检查、评价的基础依据,充分发挥了网络化管理的优势,加大了质量监管力度,全面提升了医院病案质量,缩短了医护工作量。结论通过网络进行病历归档,保证了病历的完整性、真实性、归档的及时性、规范性,方便了病历管理者的质控性,提升了全院医务人员病历书写的整体素质,提高了归档管理的现代化水平。     

我院医嘱点评实践中的典型案例分析

目的：通过不合理医嘱分析规范临床用药,确保患者用药的安全和有效性。方法选取南通瑞慈医院病案室2009年7月—2012年6月归档的出院病历共1080份。每月随机抽取前1个月的出院病历30份（非手术病历和手术病历各15份）,由药剂科处方点评工作小组对用药医嘱合理性进行综合点评。结果1080份出院病历中不合理医嘱单为275份,占25.46%。结论临床药师通过医嘱点评对临床用药实施监控,可以减少和避免不合理用药的发生,促进临床安全、合理用药。     

我院普外科实行抗菌药物专项整治前后抗菌药物使用对比分析

目的:分析我院普外科实行抗菌药物专项整治后的成效。方法:采用Excel 2010对我院普外科2011年上半年(整治前)、2012上半年(整治后)、2013年上半年(整治后)的抗菌药物使用进行汇总、分析,并用SPSS 19.0进行显著性差异分析。结果:对比2011年上半年,2012年上半年抗菌药使用强度(AUD)、人均使用抗菌药物金额、抗菌药物使用率、抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率同比下降幅度分别为25.14%、6.07%、11.32%、87.46%;2013年上半年抗菌药AUD、人均使用抗菌药物销售金额、抗菌药使用率、抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率同比下降幅度分别为17.14%、2.74%、16.40%、66.29%。3年的合理用药指标差异有统计学意义(P<0.05)。结论:实行抗菌药物专项整治2年间,我院普外科的抗菌药物使用量明显下降。     

药师在3种Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物干预中的作用及体会

目的：介绍药师在Ⅰ类切口手术（甲状腺手术、乳腺手术和疝修补术）预防性使用抗菌药物干预中的作用及体会。方法：采用描述性统计方法和构成比方法回顾性调查某三甲医院2008年全年或2009年6～11月3种Ⅰ类手术患者预防性应用抗菌药物的情况。通过分管副院长在医院有关会议上点评、药师到临床科室讲课和实施监控,对其进行干预。结果：药师干预后,2009年6～11月76例3种Ⅰ类手术均采用单一用药方案;65例甲状腺手术均在术前0.5～2h使用了抗菌药物,术中没有1例使用抗菌药物,61例在手术后第2天停用抗菌药物,占93.8%（61/65）;这3类共76例手术中,第1代头孢菌素使用例次为37例,构成比为48.7%;第2代头孢菌素28例,占36.8%;青霉素类11例,占14.5%。结论：药师参与干预围术期预防性使用抗菌药物的效果显著,本文介绍的干预方法值得推广。     

人血白蛋白278例临床应用调查与分析

目的：分析我院人血白蛋白的临床应用情况,促进其合理应用。方法：利用美康合理用药临床药学工作站,收集2009年4—6月我院9个内科科室和4个外科科室共278例人血白蛋白使用病例,采用Excel2003对其年龄、科室、疾病种类等用药情况进行统计分析。结果：278例患者中,外科用量大于内科,以肝胆外科分布最多,占总例数的22．30％,其次为消化内科（14．75％）、心血管外科（11．87％）、普外科（10．79％）;个人用药量多为10-20g;主要用于肿瘤、癌症（82例）、心脏疾病（36例）及骨关节疾病（23例）等重症患者;使用前患者血清白蛋白浓度主要集中在26—35g·L^-1范围内。结论：我院人血白蛋白的临床应用基本合理,但还存在一些使用误区,应本着有效、安全、经济的合理用药原则,严格掌握白蛋白的适应证,促进人血白蛋白的合理应用。     

地佐辛用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果观察

目的 探讨地佐辛不同剂量不同给药时间用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛有效性和安全性.方法 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级择期腹腔镜胆囊切除术患者80例,随机单纯法均分成四组,每组均20例.Ⅰ组：麻醉后手术开始前静脉注射地佐辛0.10 mg/kg;Ⅱ组：麻醉后手术开始前静脉注射地佐辛0.15 mg/kg;Ⅲ组：术毕停麻醉药后10 min静脉注射地佐辛0.10 mg/kg;Ⅳ组：术毕停麻醉药后10 min静脉注射地佐辛0.15 rng/kg.比较四组术后1、6、12、24 h时间点的疼痛评分[采用视觉模拟评分法（VAS）]、舒适度评分（BCS）、麻醉后恢复评分（改良Aldrete评分）及不良反应.结果 四组术后lh的VAS：Ⅰ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义（t =2.308,P=0.036）,Ⅰ组与Ⅳ组差异有统计学意义（t=2.106,P=0.042）,Ⅱ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义（t =2.711,P=0.014）,Ⅱ组与Ⅳ组比较差异有统计学意义（t=2.317,P=0.037）;BCS：Ⅰ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义（t=2.108,P=0.042）,Ⅰ组与Ⅳ组比较差异有统计学意义（t=2.069,P=0.048）,Ⅱ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义（t=2.353,P=0.033）,Ⅱ组与Ⅳ组比较差异有统计学意义（t=2.361,P=0.036）;6 h的VAS：Ⅰ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义（t=2.084,P=0.045）,Ⅱ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义（t=2.309,P=0.038）,Ⅱ组与Ⅳ组比较差异有统计学意义（t=2.303,P=0.040）;BCS：Ⅰ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义（=2.294,P=0.041）,Ⅱ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义（t=2.322,P=0.035）,Ⅱ组与Ⅳ组比较差异有统计学意义（t=2.070,P=0.048）;12 h的BCS：Ⅱ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义（t=2.518,P=0.047）;其他各时间点的VAS和BCS评分组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）.结论 地佐辛0.10 mg/kg和0.15 mg/kg之间剂量可用于术后镇痛,0.15 mg/kg剂量麻醉后手术开始前给药,能有效缓解术后疼痛,提高术后舒适度,不良反应少,值得临床推广.     

全胃切除术后两种消化道重建术的效果比较

目的 比较改良袢式空肠代胃术与P型空肠代胃术的优缺点及临床应用价值.方法 56例胃癌患者依据胃切除术后消化道重建方式分为两组,观察组35例采取改良袢式空肠代胃术；对照组21例采取P型空肠代胃术,比较两组临床效果.结果 两组手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05).观察组排空时间[(61±23)min]较对照组[(37±19)min]长(t=3.03,P＜0.05),每次饮食量[(308±44) ml]较对照组[(262±34) ml]高(t=2.55,P＜0.05),每天饮食次数[(4.2±1.2)次]较对照组[(5.7±2.3)次]少(t=2.46,P＜0.05).观察组术后并发症发生率(14.3％)显著低于对照组(42.9％)(x2=5.71,P＜0.05).结论 全胃切除术后,采用改良袢式空肠代胃术重建消化道,相对于P型空肠代胃术,能有效提高患者术后生活质量,降低并发症发生率,但并未使手术过程复杂化.     

药师在门诊处方点评中的作用与体会

目的：总结药师在门诊处方点评中的作用与体会。方法：随机选取2008年度解放军空军总医院门诊处方2万张,即每月2 000张,共计10个月（2月份和5月份除外）。由临床药师逐一审查,将不合格处方筛选出来,分析不合格处方类型,并计算总的不合格处方比例、各专科的不合格处方比例、各种类型不合格处方所占的百分比,比较处方点评前后各比例的变化。结果：总的不合格处方比例明显下降,由最初的5%下降到后来的2.8%,不对症用药由点评前的3.30%下降到点评后的1.50%,统计学处理有显著性差异（P〈0.01）;联合用药不当由点评前的1.70%下降到点评后的1.05%,但统计学处理无显著性差异（P〉0.05）。内分泌科和泌尿外科不合格处方比例下降最明显,分别由最初的16.70%和9.30%下降到后来的0.80%和0%（P〈0.01）。结论：药师参与处方点评,可以促进临床合理用药。     

罗格列酮对2型糖尿病患者高血糖应激状态脂联素的影响

目的：观察2型糖尿病患者应激状态下血浆脂联素（APN）的变化,及应用罗格列酮（RSG）后对脂联素水平的影响。方法：我科2007年1月-2009年6月住院的2型糖尿病患者124例,合并高血糖应激的84例随机分为A、B两组（各42例）,其他40例无急性并发症患者为C组。A、C组在B组降糖治疗基础上加用RSG 4mg·d^-1,B组无RSG的降糖治疗。观察治疗前后APN,C反应蛋白（CRP）,皮质醇（COR）,血糖（BG）,糖化血红蛋白（HbA1C）等指标变化。结果：治疗前A、B两组APN浓度明显低于C组（P〈0．05）,CPR及COR水平则明显高于C组（P〈0．05）。治疗后A组APN浓度较前明显升高（P〈0．05）,且水平高于B组（P〈0．05）,增加的幅度与C组相比差异无统计学意义（P〉0．05）;CRP、COR明显低于B组（P〈0．05）,与C纽相比差异无统计学意义。三纽BG、HbA1C等水平差异无统计学意义。结论：2型糖尿病合并高血糖应激时APN水平明显减少,CRP、COR等拮抗胰岛素激素水平明显增高。RSG能显著增加高血糖应激状态时APN水平,并不依赖于血糖水平．从而减轻胰岛素抵抗。     

临床药师利用循证医学证据干预普外科围手术期应用抗菌药物效果

目的探讨临床药师应用临床研究证据对普外科医师围手术期应用抗菌药物的干预效果。方法随机抽取我院2009年9月至2010年9月和2011年9月至2012年9月普外科手术后出院患者病历各60份。设计《外科手术围术期抗菌药物使用调查表》,临床药师查阅文献,结合临床证据进行宣教,提供较高证据级别文献供医生参考。对比临床药师干预前后普外科围手术期抗菌药物品种、时间、联合用药等情况。结果临床药师结合临床证据进行干预后,普外科围手术期抗菌药物选择、给药时机、术后用药、用法用量的合理比例较干预前明显升高,分别为70％（42／60）与50％（30／60）（P〈0．05）,97％（58／60）与52％（31／60）（P〈0．05）,82％（49／60）与48％（29／60）（P〈0．05）,87％（52／60）与80％（48／60）（P〉0．05）。结论临床药师通过检索文献,应用临床证据对医生提供有效的宣教和干预,能够更好地提高普外科围手术期抗菌药物使用合理率。     

我院外科3种Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物干预研究

目的:对比干预前、后我院外科甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术(3种Ⅰ类切口手术)围术期预防用抗菌药物的合理性,考查干预措施的实施效果。方法:选取我院2008年9月-2009年11月(干预前)及2010年1月-2011年3月(干预后)3种Ⅰ类切口手术的出院病例各280例,对比干预前、后预防用抗菌药物的合理性。结果:干预后抗菌药物使用率明显下降,由干预前的100%下降为干预后的55.36%;抗菌药物的合理使用率明显提高,由干预前的0%上升为干预后53.57%。但仍存在无指征用药、用药疗程过长等现象。结论:我院采取的干预措施有效、可行,可明显提高围术期的抗菌药物用药水平,降低药物费用,对促进临床安全、有效、经济地应用抗菌药物具有良好效果;但仍有待加大力度,进一步规范化管理。     

耳鼻喉科手术患者术后并发症危险因素分析

目的探讨耳鼻喉科手术患者术后并发症的危险因素。方法回顾性分析本院2008年10月～2010年12月收治的耳鼻喉科患者376例的临床资料,其中52例发生了术后并发症,采用单因素分析和Logistic回归分析耳鼻喉科手术患者术后并发症的危险因素。结果经单因素分析和Logistic回归分析,感染并发部位（P=0.000,HR=14.283,95.0%CI：9.365～21.038）、手术时间（P=0.000,HR=13.716,95.0%CI：7.147～20.275）、住院时间（P=0.002,HR=15.208,95.0%CI：8.918～24.237）、抗生素使用（P=0.000,HR=14.054,95.0%CI：8.163～21.739）、高血压（P=0.000,HR=13.976,95.0%CI：7.926～22.385）均是耳鼻喉科手术患者术后并发症的危险因素。结论控制耳鼻喉患者术后感染和出血的主要危险因素可以明显改善预后。