肾移植术后尿瘘诊断与治疗

[目的]探讨肾移植术后尿瘘的临床诊断与治疗措施。 [方法]对16例肾移植术后尿瘘病例进行回顾性分析。 [结果]尿瘘发生率为1.26%,13例单纯性尿瘘行保守治疗,保守治疗成功11例,2例因输尿管远端坏死保守治疗失败,行移植肾输尿管膀胱再吻合及带蒂大网膜修补后治愈,尿瘘保守治疗成功率84.6%;3例复杂性尿瘘患者采用带蒂大网膜移植修补,均1次手术成功。 [结论]对于肾移植术后尿瘘患者应高度重视和积极治疗,早期诊断,选择正确治疗措施是救治成功的关键,利用大网膜的生物学特性,采用带蒂大网膜修补肾移植术后复杂性尿瘘和单纯性尿瘘保守治疗失败后病例具有取材方便、组织修复快、尿瘘复发率低的特点,适于临床推广应用。     

肾移植术后尿瘘的定位诊断及治疗策略:14年回顾性分析

背景：尿瘘是肾移植术后最常见的外科并发症之一,目前对于肾移植术后尿瘘的治疗方法各中心报道不同,而且没有标准的分类标准和治疗规范。 目的：探讨肾移植术后不同部位尿瘘的诊断及最佳治疗方法。 设计、时间及地点：回顾性病例分析,1994年11月至2008年7月在解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科完成。 对象：确诊的68例肾移植术后尿瘘患者。 方法：根据尿瘘的部位将68例患者分为吻合口瘘及输尿管瘘。尿瘘部位根据膀胱造影、磁共振水成像及经手术探查结果确定。尿瘘诊断后先行保守治疗,即立即放置负压引流管引流伤口渗液,逆行插入双J导管及留置尿管。无效时立即手术修补尿瘘。分析不同部位尿瘘的发病特点及治疗效果。 主要观察指标：尿瘘的发病特点、病因、部位及治疗情况,比较不同部位尿瘘的治疗结果。 结果：吻合口瘘20例（29.4%）,输尿管瘘48例（70.6%）,平均发病时间分别为3.1±5.1±2.5、8.8±5.5天（p＜0.05)。吻合口瘘15例（75.0%）保守治疗成功,5例（25.0%）手术治疗,其中4例治愈无复发,1例因急性排斥反应切除移植肾;输尿管瘘中8例（16.7%）保守治疗成功,40例（83.3%）手术治疗,其中35例治愈（包括6例复发再次手术）,3例移植肾切除（2例修补失败,1例急性排斥反应）,2例因肺部感染死亡,吻合口瘘的保守治疗成功率较输尿管瘘高（75.0%vs16.7%,p＜0.01)。 结论：肾移植术后尿瘘的定位诊断对选择治疗方法有重要意义。吻合口瘘发生时间相对较早,漏尿量大。对于吻合口瘘可首选保守治疗,无效时再考虑手术治疗,而对于吻合口以上的输尿管瘘应尽早开放手术治疗。     

同一机构9年间1 203例肾移植后尿瘘处理27例

目的：尿瘘作为肾移植后早期最常见的外科并发症发生率可高达3%~10%，处理不当容易致移植肾丢失。文章回顾性分析肾移植后并发尿瘘临床资料，结合文献总结其处理经验。 方法：选择解放军广州军区广州总医院2000-12/2009-03肾移植1 203例中发生尿瘘患者27例，接受尸体供肾26例，活体供肾1例，男16例，女11例，平均年龄43岁。所有患者确定为尿瘘后先采取留置18Fr双腔气囊导尿管治疗，如果效果不好可采用手术探查。17例采用保守治疗，其中12例单纯伤口引流+留置膀胱18Fr导尿管双向引流，5例经膀胱镜逆行置入输尿管支架+留置膀胱18Fr导尿管；10例进行开放手术探查，其中5例行移植肾输尿管与膀胱重新吻合术+置入输尿管支架，5例开放手术移植肾输尿管与自体输尿管端端吻合+置入输尿管支架，开放手术中有6例加用带蒂大网膜包绕于吻合口。 结果：移植后因再次尿瘘而行手术损伤肾静脉切除移植肾1例，26例尿瘘治愈,随访3个月~7年，无再发尿瘘、吻合口狭窄、移植肾无积水及尿路感染，肾功能正常。 结论：对于肾移植后尿瘘应早诊断、早治疗,可先采取保守治疗，大多数患者可以治愈，无效后及时采取手术干预，对于复杂性的尿瘘于吻合口处可采用带蒂大网膜包绕提高手术成功率。     

肾移植术后尿瘘诊治“五步流程制度”的建立与意义

背景：肾移植术后尿瘘是一种常见的严重并发症,处理不当可导致移植肾丢失、甚至威胁患者的生命。 目的：建立肾移植术后尿瘘诊治的流程制度,探讨其在临床工作中应用的意义。 设计、时间及地点：制度建立及病例分析,于1993-12/2009-02在重庆市第三军医大学第三附属医院完成。 对象：选取从1993年12月至2009年2月我院共实施肾移植手术1313例,术后发生尿瘘102例,占7.7%。其中男67例,女35例。年龄21～57岁,平均32岁。所有尿毒症患者均对肾移植手术治疗知情同意,并经医院伦理委员会批准。入选标准:(1)肾移植手术后伤口渗尿者;(2)每日漏尿量>50ml者;(3)漏尿持续时间>3天者;(4) 曾行尿瘘修补术者;(5)尿瘘修补术后伤口再次漏尿者;(6)伤口虽无漏尿,但移植肾周有液性囊肿形成,经穿刺抽液检验证实为尿液者;（7）经影像学检查明确尿瘘部位者。排除标准:伤口渗出液经检查为淋巴液、组织间液、或脂肪液化者。 方法：1993年12月～2009年2月肾移植1313例,发生尿瘘102例（占7.7%）。在102例中,34例采用保守治疗,68例采用手术治疗。根据企业管理的模式,研究并制定了肾移植术后尿瘘诊治“五步流程制度”,即定性、定位、定量、定类诊断四步骤,治疗一步骤。 主要观察指标：肾移植术后各种尿瘘治疗效果。 结果：采取保守治疗34例中反复尿路感染2例、输尿管膀胱吻合口狭窄5例;采取手术治疗68例中输尿管与输尿管吻合狭窄2例、输尿管膀胱吻合口狭窄1例和输尿管逆流1例。治疗结果：保守疗法治愈34例(33.4%),手术治愈68例(66.6%),两组死亡3例,占2.9%。死亡原因为尿瘘导致重症肺部感染。 结论：对肾移植术后尿瘘诊断过程制定了“定性、定位、定量、定类”诊断标准,建立诊治过程中的“五步流程”制度,可使尿瘘诊治更加有序及规范化,有利于选择最佳的治疗方案。     

十年同一单位1 160例肾移植输尿管并发症23例回顾性分析

背景：输尿管梗阻的发生原因有外科技术性、缺血性、周围病变压迫和排斥反应等,其中外科因素最为重要。如何有效降低肾移植后输尿管并发症的发生,并对其作出及时诊断、处理对临床有重要的指导意义。 目的：回顾解放军济南军区总医院23例肾移植后输尿管并发症的诊治情况,分析总结肾移植后输尿管并发症的发病原因及防治经验。 方法：回顾分析解放军济南军区总医院1998-01/2008-12肾移植患者1 160例的临床资料,肾移植后发生输尿管并发症23例,占1.98%。其中尸体供肾移植共924例,发生移植肾输尿管并发症18例,占1.95%;活体供肾移植236例,发生移植肾输尿管并发症5例,占2.12%。17例行移植肾输尿管膀胱重新吻合术;2例行移植肾输尿管-自体输尿管吻合术;1例行输尿管皮肤造瘘术;1例行移植肾输尿管游离,重新放置输尿管支架管;1例行球囊扩张术;1例行软膀胱镜下逆行输尿管支架管插管治疗。输尿管并发症治疗后复查B超明确肾盂输尿管扩张恢复情况。 结果与结论：23例患者中19例为输尿管膀胱吻合口狭窄,2例输尿管坏死,2例输尿管扭曲。治疗后随访3~98个月,其中20例患者经手术治疗,恢复了移植肾肾盂与膀胱的通畅,移植肾功能均有明显的改善,术后4 d内血肌酐浓度下降,术后无复发。1例皮肤造瘘患者术后8年余,移植肾功能正常,定期更换造瘘管。1例扩张及1例留置输尿管支架管患者治疗后效果欠佳,仍输尿管狭窄,后行手术治疗。提示肾移植后输尿管梗阻病因复杂,以输尿管膀胱吻合口狭窄最常见;外科手术是解除梗阻的主要方法,经及时恰当的外科处理,对移植肾功能的恢复及长期存活无明显影响。     

肾移植后的尿瘘分类及规范化诊断

：肾移植后尿瘘是一种常见的严重并发症。它可以发生在泌尿系统任何部位，如肾盏、肾盂、输尿管和膀胱。绝大多数的肾移植后尿瘘发生在移植后3周内，少数可发生在1个月后，甚至半年左右。文章根据尿道损伤疾病分类的原理，将肾移植后尿瘘分别按照尿瘘病因、尿瘘部位、病变程度等进行分类；讨论了肾移植后尿瘘经久不愈的原因以及诊断时应注意的几个问题。得出：肾移植后尿瘘一旦发生，应对它的病因及尿瘘部位迅速做出判断，只有这样才能确保选择最佳治疗方案，达到最好的效果。对于肾移植后尿瘘的诊断，必须注明尿瘘的部位，并根据其病理变化程度，注明是单纯性，或是复杂性，使肾移植后尿瘘诊断更加准确及规范化。     

输尿管-输尿管吻合术在肾移植尿路重建中的应用

背景：肾移植后尿路并发症的发生与尿路重建方式的选择有关,移植肾输尿管-自体输尿管吻合能否取代输尿管膀胱吻合成为尿路重建方式的首选目前仍有争论。 目的：回顾性分析肾移植中移植肾输尿管-自体输尿管吻合后尿路并发症发生及处理情况,探索移植肾输尿管-自体输尿管吻合成为首选肾移植尿路重建方式的可行性。 设计、时间及地点：回顾性病例分析,于1993-12/2007-04在解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科完成。 参试者：选取同期进行同种异体肾移植受者,且尿路重建方式采用移植肾输尿管-自体输尿管吻合方式275例。 方法：受者输尿管近端结扎,远端输尿管导管探查通畅后,修剪供肾输尿管及受者输尿管吻合端成袖口状,供肾输尿管放置一根6Fr双J管,上至供肾肾盂,下至膀胱。移植过程中均常规放置尿管,移植后第7天拨除尿管,第8天拨除双J管。抗生素均使用第二代头孢菌素,疗程5 d。 主要观察指标：总结受者移植后常见尿路并发症尿瘘、输尿管梗阻、膀胱输尿管返流的发生及处理情况。 结果：共发生17例次尿路并发症,其中尿瘘4例,3例经保守治疗治愈,1例再次手术治愈,输尿管梗阻13例次,其中早期梗阻4例,包括2例移植肾周血肿压迫,手术清除血肿后治愈,1例为支架管血凝块堵塞,更换支架管后治愈,1例为小结石,体外冲击波碎石治愈。9例为后期梗阻,其中6例为吻合口狭窄,采用输尿管镜下冷刀切开、球囊扩张治愈。3例为输尿管结石,经内镜下激光碎石治愈。无膀胱输尿管返流发生。所有患者处理后,尿量及肾功均得到恢复,各种并发症随访6个月以上无复发。 结论：移植肾输尿管-自体输尿管吻合是一种安全的尿路重建方式,发生的输尿管梗阻大都能通过内镜得到有效处理,无膀胱输尿管返流发生风险,有可能作为无尿型尿毒症患者肾移植尿路重建方式的首选。     

肾移植后输尿管膀胱吻合口狭窄微创治疗2例

于2006-09/2007-05首都医科大学宣武医院泌尿外科采用微创方法治疗肾移植后膀胱输尿管吻合口狭窄患者2例，术后分别随访6，10个月，移植肾功能形态均良好。肾移植后膀胱输尿管吻合口狭窄的微创治疗通常可先通过膀胱镜或输尿管镜逆行插入输尿管导管，若成功，可带管3~6个月，拔管后观察效果不理想时，可采用球囊扩张治疗。如果狭窄段不长，采用内切开治疗较球囊扩张治疗更可靠、更理想。     

同种异体肾移植后95例尿瘘患者定性、定量、定位资料的回顾性分析

背景：肾移植后尿瘘发生率较高,不仅影响患者伤口愈合,还可能引起局部及全身感染,严重者导致移植肾丢失甚至威胁患者生命。因此建立尿瘘诊治的规范化标准具有较好的临床应用意义。 目的：回顾性分析肾移植后95例发生尿瘘患者诊治情况。 方法：95例患者中男59例,女36例;年龄19~61岁,尿瘘发生于移植后1~40 d;单纯性尿瘘74例,复杂性尿瘘21例。根据临床经验和诊治常规,参照由第三军医大学大坪医院李黔生等报告的肾移植后尿瘘的定性、定位、定量分类诊断,保守治疗与手术治疗的“五步诊治流程”进行诊断及治疗。 结果与结论：56例采用保守治疗,治愈45例;50例采用手术治疗(含11例经保守治疗无效者),治愈45例,其余5例中2例因伴发严重急性排斥反应,移植肾破裂出血而切除移植肾,3例死于重症肺部感染。90例中获长期门诊或信访随访者71例,随访时间2~11年,失访19例。单纯性尿瘘中56例获得随访,其中41例移植肾功能维持正常,10例诊断为慢性移植肾肾病,4例移植肾失功恢复血液透析,1例因肺癌死亡。复杂性尿瘘中15例获得随访,8例移植肾功能正常,4例诊断为慢性移植肾肾病,3例移植肾失功恢复血液透析。证实采用李黔生提出的“五步诊治流程”可有效规范肾移植后尿瘘患者诊治流程,取得良好临床疗效。     

肾移植后移植肾输尿管梗阻：一项单中心回顾性分析

背景：移植肾输尿管梗阻是肾移植后常见尿路并发症之一，严重危及移植肾功能，甚至患者生命。 目的：回顾不同尿路重建方式输尿管梗阻的发生情况，并对其原因及处理方法进行总结分析。 设计、时间及地点：单中心回顾性病例分析，于1993-12/2007-04在解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科完成。 对象：选择1 223例次同种异体肾移植患者。 方法：根据供肾输尿管情况及受者下尿路情况，尿路重建采用输尿管膀胱黏膜下隧道吻合法948例次，输尿管输尿管端端吻合法275例次。移植肾输尿管梗阻可根据不同原因采用相应处理方法，主要为开放性手术及内镜下治疗。 主要观察指标：输尿管梗阻原因，治疗后患者尿量、血肌酐变化及输尿管扩张或肾盂积水恢复情况，记录移植肾3年存活率。 结果：1 223例次肾移植发生输尿管梗阻35例（2.9%），开放性手术处理20例（57%）。移植后1个月内发生梗阻8例，其中4例为髂窝血肿压迫，2例为血凝块堵塞，2例为小结石。移植1个月后发生梗阻27例，13例为输尿管膀胱吻合口狭窄，6例为输尿管-自体输尿管吻合口狭窄，8例为尿路结石。所有患者肾功能均得到恢复。 输尿管梗阻患者治疗后24 h，尿量明显增加(P < 0.01)，血肌酐水平显著下降 (P < 0.01)。平均随访52个月，B超或磁共振泌尿系统水成像等影像学检查提示梗阻均得到解决，并且均无复发。发生输尿管梗阻的移植肾3年存活率为82.5%，未发生输尿管梗阻的移植肾3年存活率为84.6%，差异无显著性意义（P > 0.05）。 结论：肾移植后输尿管梗阻病因复杂，外科手术是解除梗阻的主要方法，处理得当，对移植肾功能的恢复及远期存活无明显影响。     

64排螺旋CT三维重建在肾脏移植中的价值

背景：目前应用相对无创的多排螺旋CT来替代有创的数字减影血管造影进行评价肾脏移植手术中肾脏解剖及功能情况,主要集中在16排螺旋CT及以下机型,鲜有关于64排螺旋CT应用在肾脏移植中的报道。 目的：探讨64排螺旋CT三维重建技术在肾脏移植手术中供者肾脏及受者肾脏的检查价值。 方法：对7例拟自愿捐献一侧肾脏给其亲属进行活体肾脏移植的供者肾脏及6例接受了肾脏移植的受者肾脏进行了CT平扫、动脉期、静脉期及延迟期增强扫描,并对增强扫描各期进行多平面重建、容积再现技术、最大密度投影及曲面重建等三维后处理。 结果与结论：7例供者CT血管造影显示左右肾均为1条肾动脉者4例;左肾2条肾动脉,右肾1条肾动脉者1例;左肾3条肾动脉,右肾两条肾动脉者2例;所有供者左右肾均见1条肾静脉及1套肾盂输尿管。MPR重建显示左肾囊肿1例,CT尿路造影显示双肾功能均未见异常,与手术对照,符合率100%。6例受者中CT血管造影显示6例移植肾动脉、静脉及输尿管吻合口均未见狭窄及内瘘,其中4例移植肾大小形态及密度正常,增强扫描动脉期皮质髓质分界清晰,皮质CT值均在150 HU以上,静脉期肾脏实质强化均匀,CT尿路造影显示肾脏泌尿功能正常;2例移植肾增强扫描动脉期皮质髓质分界不清,皮质CT值均小于100 HU,静脉期肾脏实质强化较弱,延迟10 min扫描仅见少量对比剂排泄,经过肾脏穿刺确诊为排斥反应。结果表明,64排螺旋CT三维重建技术能完成对肾实质、肾血管以及泌尿系统的综合评价,可作为肾脏移植前后评价肾脏解剖及功能的较好方法。 关键词：体层摄影术,X射线计算机;后处理;肾移植;三维重建;排斥     

经改进同种异体大鼠原位肾移植模型的建立

背景：大鼠肾移植模型是研究人体肾移植后排斥反应最好的方法,但因其需要精细外科技术,难度较大,限制了这一模型的应用。 目的：通过阅读大量相关文献,对多种造模手术方式和术中某些操作进行改进,建立稳定、可靠的大鼠原位肾脏移植模型显微外科手术方法。 设计、时间及地点：动物观察实验,于2008-09/11在天津市人民医院动物实验室完成。 材料：40只健康成年雄性SD大鼠,体质量250~300 g,随机选取20只作为肾移植供体,剩余20只为受体。 方法：①对供、受体进行肾血管游离时尽量采用钝性分离。②将供肾原位低温重力灌注,修剪、摘除后低温保存。③受体摘除左肾后行采用肾动、静脉端-端吻合,供体输尿管-受体膀胱浆肌层隧道术进行尿路重建,两点间间断缝合采用6针法吻合。术后小剂量环孢素抗急性排斥反应。 主要观察指标：通过对手术时间、术后死亡率及死亡原因分析,评价术式的合理性及可靠性。 结果：总手术时间(150±17) min,热缺血时间(15±2) s,冷缺血时间(55±5) min。3只于1周内死亡,其中麻醉意外1只,吻合口出血死亡1只,输尿管狭窄死亡1只,手术成功率为85%。术后第8天对存活受体鼠行剖腹探查,移植肾均颜色饱满,吻合口无栓塞、狭窄。 结论：通过对以往手术方式进行改进,采用肾动、静脉端-端吻合,供体输尿管-受体膀胱浆肌层隧道术进行尿路重建的术式建立了可靠的大鼠原位肾移植模型。     

肾移植术后尿路并发症

肾移植是临床治疗终末期肾病的最佳治疗手段，随着免疫抑制剂的发展，肾移植已达到相当成功的水平，但移植后各种并发症仍然威胁着患者移植肾功能甚至生命。一些内科并发症很难预防，但外科并发症临床可采取有效预防措施。文章综合分析肾移植后尿瘘、输尿管梗阻、输尿管返流等常见尿路并发症发生原因、诊断、处理及预防措施。尿路并发症作为肾移植后常见并发症之一，其发生与移植技巧密切相关。如何有效降低肾移植后尿路并发症的发生、一旦发生后如何进行及时诊断、有效处理，成为提高肾移植质量的重要环节。     

大鼠肾移植技术改进与分析

背景：大鼠肾移植模型是器官移植和肾脏相关疾病研究中常用的动物模型,目前已有多种建模方式,但这些模型在移植时间、移植效果等方面都存在各种问题。 目的：拟建立一种简便、安全、成功率高的单侧供肾大鼠肾移植模型。 设计、时间及地点：动物模型分析实验,于2008-03/06在复旦大学泌尿外科研究所完成。 材料：Wistar大鼠作供体,SD大鼠作为受体,各60只。 方法：切取供体左侧肾脏作为供肾,分别以供体腹主动脉、左肾静脉与受体腹主动脉、下腔静脉端侧吻合,供肾输尿管以5-0带针线牵引插入膀胱,吻合缝针破口完成尿路重建。肾包膜下切除受体原有双肾。统计移植时间和移植成功率。 主要观察指标：移植时间、热缺血时间、冷缺血时间、动静脉吻合和尿路重建时间、移植失败率及原因、受体大鼠存活率。 结果：手术时间100~140 min。其中供肾热缺血时间8~10 s,冷缺血时间40~60 min。移植成功率为85%,失败原因分别为吻合口狭窄伴血栓6.67%、吻合口出血5%,感染1.67%,不明原因1.67%。 结论：实验建立的建模方法简便、可靠,明显缩短热缺血及尿路重建的时间,减少相关并发症。     

内皮祖细胞复合血管无细胞基质替代输尿管的可行性☆

背景：临床治疗输尿管缺损,缺乏有效的输尿管替代物,而无细胞基质在体内单独作为支架,常引起替代段输尿管狭窄,但内皮祖细胞移植能改善缺血组织,参与血管新生。 目的：初步探讨内皮祖细胞复合的血管无细胞基质替代输尿管的可行性。 方法：将自体猪来源的内皮祖细胞以及平滑肌细胞一起种植在同种异体的颈动脉来源的血管无细胞基质中,体外孵育后进行猪长段输尿管的替代。 结果与结论：移植后4周,无细胞基质替代物已经开始与输尿管融合,替代物内可以明显见到上皮细胞层,肌细胞层以及新生的血管。但在移除输尿管支架管后,也就是在移植后12周的替代物标本中,发现移植物的萎缩和管腔的明显狭窄,移植物周围出现严重的纤维化炎症反应。替代段上方输尿管明显扩张积水,同侧肾脏明显萎缩,而且已经失去功能。 关键词：内皮祖细胞;血管;无细胞基质;输尿管;替代;泌尿系统组织构建;组织工程