影响电子病历质量的原因及其对策

病历是一种资源，是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。病历质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分，因此，加强对电子病历的环节质量管理，提高医务人员的整体素质，建立有效的质控管理体系，加快监控软件的开发和利用，是全面提升医疗质量的关键。     

全程电子病历质量管理的实施

目的随着CPR应用的不断深入，其管理和使用过程中的有关问题逐步暴露出来，如何确保CPR信息准确、安全，保持其原始性、真实性，是电子病历开发、使用者和医院管理者高度重视的课题。在电子病力使用过程中存在的主要问题是程序和电子病历模板设计不完善、智能化程度低、病历内涵和外在质量问题较多(病历的客观真实性受到挑战，病历内容的雷同化现象，存在严重的质量缺陷，病案首页信息不规范，打印质量问题，His网上数据欠准确)、保密设置功能不完善、医一护之间的脱节现象、病历的存储和流通格式有待规范。方法为此需要采取如下措施：不断完善电子病历源程序；建立智能化平台；建立网络模式下新的病案监控手段和管理方式、加强HIS网上数据监控、开发电子病历质量监控软件、健全电子病历的安全防范措施等。结果电子病历质量明显提高。     

病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。     

电子病案质量控制中的问题及对策

针对电子病历应用中存在的问题：复制导致的各类错误、病历书写及修改超时、电子病历的真实性受到质疑、电子病历的法律效力问题、年轻医生的基本功培养问题、电子病历安全漏洞问题等等。采取了行之有效的应对措施：建立健全病案质量控制管理四级组织构架、多次修订电子病历质量管理相关制度、加强对各级医生的培训考试、严格准入制度、加强网上实时质量监控、加强病历的安全性管理、权限管理等等，形成了一套有效的管理体系，提高了电子病历的质量。     

门诊病历网上实时监控系统的开发与应用

目的探讨加强门诊病历质量管理的有效方法。方法医院信息系统开发"门诊病历网上实时监控系统",使门诊病历录入结构化,对每份病历自动评分和手工评分,并网上实时反馈病历缺陷。结果门诊病历网上实时监控系统实现了对每份病历均进行质控,使整改周期缩短至几小时,工作效率、门诊病历质量大幅度提高,合格率从53.8%上升到96.3%(P<0.01)。结论门诊病历网上实时监控系统对提高门诊病历质量发挥巨大作用,有推广价值。     

医院评审与病历质量管理的探讨

病历质量管理是保证医疗质量管理的关键内容之一,病历质量的高低反映着医院的医疗水平和服务质量,而加强病历质量全程控制管理是医疗质量管理的重要组成部分,本文结合综合医院管理评审过程,围绕病历质量管理这一医院质量管理的重要环节,加强病历管理的制度化、程序化、标准化建设,适应法律、法规的要求,达到建立病历质量管理平台,提高医疗质量内涵和医疗安全的目的。     

病历质量管理与持续改进实践浅析

目的：分析病历质量运行情况，持续加强病历质量管理。方法：分析2016年各项病历质量检查结果，分析病历质量运行存在缺陷的原因所在。结果：2016年病历运行存在问题，主要是由于电子病历系统不完善，医务人员认识不足，工作制度执行不到位，不熟悉病历书写规范，整改措施落实不到位，专项培训缺乏等因素造成。结论：通过组织业务学习，优化升级病历信息系统，加强病历终末质量管理，增强质控反馈与交流等举措，提高病历质量，减少病历中存在的缺陷。     

急诊病历质量存在问题与对策

医疗质量是医院质量管理的核心内容，而病历质量是医院质量管理集大成的直接体现，它不仅反映了医院的业务水平，而且还反映出医院的医疗质量管理水平。通过分析病历中存在的质量问题，可以从中找出质量管理上存在的薄弱环节，并及时予以纠正或弥补，从而为进一步提高急诊医疗质量打下良好的基础。现就我院近年来急诊病历质量存在的问题作一分析，并提出对策。     

从法律角度探讨病案质量管理

目的为了加强病历质量管理,做好自律和维权.方法从法律的角度,对病案质量管理的现状、存在的问题、改进的办法进行探讨.结果结合相关法律法规,临床医师存在病案法律责任意识淡薄,病案书写的及时性、完整性、真实性尚需加强,应当深入开展病案法治宣传教育,完善相应规章制度和质控检查标准,加强病案形成的各环节过程质量控制.结论在相关法律法规的约束下,抓好病历书写和保管各个环节,做好质量控制,加强病历质量管理,以此不断提高医疗质量,保证医疗安全.     

数字化医院提高电子病历质量的方法

电子病历是数字化医院的重要标志之一,其质量至关重要。提出了电子病历目前存在的问题,有针对性地提出解决对策,包括增加电子储贮内容,力争与纸质病历相同;强化规章制度管理,确保电子病历安全性;提高电子病历"三性",最大限度保障法律地位;定期维护相关数据,满足"以人为本"要求;加大质量监管力度,全面提升病案质量。只有电子病历质量提高,医院方能健康全面发展。     

11836份病案书写质量的分析与改进建议

目的：探讨如何提高病案书写质量。方法：对某医院11836份病案质量检查结果进行问题分析。结果：病案书写中存在主要问题包括：首页缺项、签名不及时、核心制度记录不完善或不规范、医嘱停改不及时等。结论：加强各临床科室负责人病案质量管理意识和医师的病案书写质量意识教育。完善制度建设及加强各环节质量控制,是改善现存问题的重要途径。     

电子病历归档系统的研究与设计

目的:为实现电子病历的即时归档、质控、共享和科研利用,研究与设计电子病历的归档系统。方法:针对医院纸质病历归档及其存在的问题,提出电子病历归档系统的设计方案。分析电子病历归档的内容及工作流程,阐述电子病历归档系统的架构、开发环境及系统功能。结果:应用电子病历归档系统,病历通过虚拟打印技术,快速将患者的病案资料从各系统中调出,以PDF格式集中存储。结论:采用电子病历归档系统,可以有效提高医院对电子病历的管理水平。     

计算机监控7961份病案质量分析

目的通过计算机对出院病案的监控,并分析其结果及存在问题的原因,找出相应的解决方法,提高病案质量。方法运用计算机质控程序对7961份出院病案的质量进行监控,统计分析病案中存在的问题。结果病案的各部份均存在不同程度的问题,其中首页缺陷最多,占28.9%;医嘱缺陷最少,占4.2%。反映医生对病案重视不够。结论加强医务人员的法制观念,加强病历书写规范的培训,重视病案书写,上级医生做好环节质控,健全病案质控制度是提高病案质量的关键。     

病案终末质量控制统计软件的开发应用

目的建立病案终末质量信息管理平台,使质量指标可测量化,使病案终末质控逐步走向标准化、规范化、系统化,以提高病案质控水平。方法采用模块化设计,在程序编写上,采用PowerBuilder8.0和SQL数据库。结果医院管理层和临床科室可及时掌握各项医疗质量指标,并针对存在的问题及时采取预防纠正措施。结论病案终末质量控制统计软件的开发应用提高了病案质控水平     

住院病案首页质量考评平台的设计与应用

目的对通过网络直报报送的四川省住院病案首页进行系统质量控制,提高病案首页数据质量。方法基于DRGs分析过程中发现的住院病案首页数据质量问题,针对指标优化质控规则,根据行政管理要求和医疗机构改进需求进行平台功能设计,同时对病案质量从指标完整性、报送情况、合理性和疾病编码准确性等方面进行整体评分。结果改进后的病案质量考评平台可以对每一份住院病案首页进行质量评价并打分,通过两年实践,相关医疗机构上报率从95.02%上升到99.39%;评分从78.59分提至91.42分。结论基于DRGs的住院病案首页质量考评平台,规范了病案指标的填报,提高了病案质量,有助于病案信息的及时上报,为DRGs付费制度的展开奠定基础。     

内蒙古某医联体110所二级医院病案质控现状调查

目的了解内蒙古自治区某医联体二级医院病案质控现状,为进一步规范病案管理工作提供参考。方法制定《病案管理及质量控制工作情况调查表》。定性资料采用频数和占比描述。结果共调查二级医院110所,平均编制床位与病案人员的配备比例为67.33:1。病案室属于独立科室的医院有22所,占20.00%。病案收集、病案整理、病案复印等工作开展比例较高,均＞80%。病案保存方式以纸质为主,占56.36%。对终末病案进行质控医院较多,对门诊病案开展质控医院较少。病案书写不及时、病案管理人员少、病案质检率未达到100%等是病案质量管理存在的主要问题。结论建议优化二级医院病案管理组织体系,完善病案室工作职能,增加病案管理人员配备,提高病案质量和管理水平,为医联体管理和运行奠定坚实基础。     

基于临床医学数据平台优化病案管理流程

针对病案管理存在的系统零散、信息缺乏完整性、信息化程度不高等问题,整合各子系统至临床医学数据平台,形成一体化病案管理信息系统。系统涵盖病案管理工作的各环节,实现了病案全程示踪、编码录入、质量监控、字典库维护、数字化归档和病案复印等功能,有效提高了病案管理工作质量和效率。通过优化病案管理流程,系统功能更加完善,结构更加优化,实用性和稳定性更强。改进病案管理流程,可有效提升病案管理水平,提高病案质量,保障医疗安全。     

电子病历质量监控系统的功能与应用

目的：加强病历质控,提高病历质量,保障医疗安全。方法有效运用电子病历质控系统,对在院病历进行系统检查、环节实时分级控制、持续质量改进,对出院病历进行终末控制。结果病历及时性提高,雷同率降低,医院病历质量明显提高。结论利用电子病历质控系统,病历质量得到持续改进,病历完整性、正确性有了明显提高,保证病案医疗、教学、科研等服务水平。     

浅谈病案质量控制

通过施行医院行政干预完善病案质量控制体系,及时发现环节质量缺陷,并进行有效的反馈与纠正,对于提高病案质量、堵塞漏洞、保证医疗安全、防范医疗纠纷或医疗事故的发生,具有重要的意义。笔者主要探讨了病案内涵质量控制与医院行政干预措施竹关系及病案资料在医院现代化管理中的重要价值。     

广域病案质量管理系统研制报告

目的该研究项目目的是要建立一个广域的病案质量信息管理平台,规范病案质控工作.使病案质控逐步走向规范化、系统化,在广域环境里整体提高病案质量水平.方法该系统总体设计上分为微观管理端和宏观管理端两个层次,组成广域病案质量数据管理平台;在病案质量内容上,该系统独创了一个多层多段多维的数学模型,利用它来对病案质量情况进行描述和管理;在程序编写上,采用了Delphi 7.0和SQL数据库.结果由于从宏观与微观上同时入手,且引入了现代质控方法和概念,该系统投入使用后能在省市级水平上大幅提高病案质控的管理水平.目前支持该设计的计算机软件系统已做完α测试,并进入协作组内部β测试阶段.