213份危重病患者的护理记录单缺陷分析与对策

目的检查危重病人的护理记录单,了解和分析其缺陷原因,并针对缺陷问题提出防护对策,提高危重病人护理记录单书写质量。方法抽取2012年6月～2013年5月213份危重病患者的护理记录单,对照护理相关检查标准进行逐一审核,将其主要缺陷问题进行统计。结果与结论危重病人的护理记录单在书写规范和病情记录内涵方面还有待提高。     

119份护理记录单缺陷分析及对策

护理记录单是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是护理过程的真实写照。随着医院管理法制化及《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。同时，护理记录单也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。如何提高护理记录单的书写质量是目前护理工作面临的重要问题。本文通过对我院2006年6月-2006年12月119份护理记录单书写中的问题缺陷对策分析如下：     

65份手术护理记录单缺陷分析及对策

手术护理记录单是巡回护士对患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束时完成[1].手术护理记录单也是手术室护士对手术各项制度的执行及患者特殊情况的记录,是手术室保留在病历档案中并准许患者及家属复印视为有法律意义的护理原始资料[2].如何提高手术护理记录单的书写质量,是目前护理管理者和护理人员面临的重要问题.本文通过对我院2008年3月～2008年10月65份手术护理记录单的缺陷进行回顾性分析,提出有关改进对策.     

介绍一种护理记录单

我们设计了一份即简便又清晰的新型护理记录单,临床使用后效果满意。现介绍如下。1 护理记录单的设计 记录单正面版由9部分组成,其中还设有1个备注区,反面为特殊护理记录。能清晰反映患者24h病情变化情况。     

一般患者护理记录单具体内容书写规范

目的：探讨一般患者护理记录单具体内容书写规范,体现动态、连续的护理行为和过程,使之具备法律效力。方法：2009-04～08,我院内科病房护理组通过组织学习《河南省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》,结合临床实际,制订了一般患者护理记录具体内容书写规范并应用于临床实践。结果：应用于210例内科住院患者,效果良好,护士对书写一般患者护理记录单思维清晰,提高了书写质量,同时也提高了护理质量。结论：一般患者护理记录单具体内容书写规范能够客观、真实、准确、及时、完整地反映住院患者护理状况,具有法律效力。     

感染性疾病科护理记录缺陷分析及对策

护理记录书写反应了患者的治疗护理过程,是临床工作的原始记录,具有原始性、完整性,是处理医疗纠纷中的重要证据。通过对我科675份护理记录单的质量检查,发现护理记录单缺陷主要有141处,针对这141处护理记录缺陷进行分析归类,针对这些缺陷采取具体的措施,加强护理人员的法律意识和书写水平,同时强调护士的下病房意识,勤观察,勤交流,采取奖惩措施,提高整体护理记录书写质量。     

疗养院重点护理记录单的设置与应用

病历书写规范要求：护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。疗养院由于服务对象与医院不同,若也如此区分存在较大局限性。近年来,我院根据疗养院实际,采取划分重点护理对象,建立重点护理记录单方法,通过临床实践,不仅有效提升了护理质量和管理水平,也弥补了原来交班报告未入档不具法律文书效力的缺陷,取得较满意效果。现将我院重点护理记录单的设置与应用情况介绍如下。     

表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用

自行设计表格式深静脉置管护理记录单,内容包括患者姓名、床号、置管部位、置管起止时间、护理措施、局部观察情况等,通过对置管病人的护理记录,达到提高护理工作质量,减少并发症发生。     

重症监护室护理记录单书写质量控制体会

目前重症监护室护理记录单在全国尚无统一的书写标准和具体要求,对重症监护室护理记录单的书写格式和要求,我们按照《成都市护理文书书写规范（试行）》的要求书写,在临床工作中所遇到一些“规范”里未涉及到内容,通过质控组下科室检查及征求意见所获得的信息,经过讨论,进一步细化书写内容并结合我院实际工作,制定书写规范,用于指导临床。     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

产科应用数字选项法一般护理记录单的探讨

目的:探索一种简便有效的<一般护理记录单>的书写方法.方法:分别从"数字选项书写法"及"汉字书写法"的<一般护理记录单>中随机各抽取100份,进行书写质量、规范性、可认度、省时间和提示作用4个项目的评定,并测定本病区5个护士用两种书写方法的书写时间.结果:"数字选项书写法"比"汉字书写法"可节省时间63%～75%;"数字选项书写法"记录方法的规范性质量认定平均为98.57分,"汉字书写法为92.76分;"数字选项书写法"的可认度为97.8%,"汉字书写法"的可认度为91.1%;同时,还因选项内容印在记录单上,起到了很好的提示作用.结论:"数字选项书写法"省时省力、简明规范、可认度高、提示作用好.采用"数字选项书写法"是目前护理人力与工作量脱节状态下,一种较为简便有效的<一般护理记录单>的书写方法, 尤其适用于医院产科的一般住院患者的护理记录.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.     

海上救护重症伤病员护理记录单的设计

海上救护重症伤病员护理记录是护理工作的重要内容.是反映其伤情变化的客观资料,同时也是重症伤病员后续救治的重要依据.目前,有关海上救护危重伤病员护理记录单的书写与规范,在文献中尚无报道.为适应未来海上救护工作需要,及时、客观、准确地记录重症伤病员的护理过程,使其得到全面救治,减少死亡率和伤残率[1],笔者参考了张恩华等[2]研究报道的未来海战中医院船重伤员72 h直接护理项目,结合海上作战伤病员伤情特点及护理工作实际,设计了海上救护重症伤病员护理记录单,现报告如下.