病案统计一体化管理的实践与探讨

病案统计长期分家所造成的重复劳动,影响统计数据的准确性已众所周知。随着病案管理事业的发展,这一现象得到逐步改善,病案统计实行了一体化管理。但这种一体化管理只是一种统一管理,未能实现病案24小时回收率100％,统计原始数据未能完全来源于完整的病案首页,病案与统计计算机软件数据库未能兼容,病案统计信息未能实现充分开发和社会共享,因此,存在层次不足的缺点。 我院信息科从1998年开始实施病     

住院病案表达形式及其内容的思考

本文分析了当前住院病案存在着表达形式单一、书写内容重复和内容形式化等问题，提出了在病案基本框架规范下，起始病史可采用多种表达形式；注重病程录内在质量；把护理记录作为病程录的组成部分，改医护文书记录“分体式”为“一体化”，丰富病案内容，提高病案质量等观点。     

病案统计工作一体化之我见

随着医院信息系统（HIS）在医院的运行，病案统计工作一体化也随之成为可能。从而可以减少差错，避免重复劳动，提高工作效率。我院自1990年即使用计算机管理病案和统计，病案统计室的工作随之也就进行了重新分配，虽然病案统计服务范围不断扩大，但工作仍能高效率地开展。只要病案能及时收回，把病案首页上的内容完整输入电脑，所有台账、报表，各种索引都能自动生成；而且可以即时得到所需数据。下面就我院病案统计工作一体化作简要阐述。     

挖掘病案首页信息 服务医院经营管理

病案首页主要由三部分内容组成，即病人的基本情况部分、医疗情况部分、重要统计数据或管理指标部分。病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，是病案信息最集中的核心部分。医院经营管理中绝大部分的医疗信息均来源于此。如何充分挖掘和利用病案首页信息，服务医院经营管理，是所有医院信息工作者所面临的任务和挑战。在我院实行病案统计一体化管理的2年时间里，我们对此做了大量有益的尝试和探讨。     

病案统计信息为医院管理服务

目的探讨提高病案信息的利用方法、措施，加强病案质量的全程管理。方法分析近年来我院对病案质量管理和病案信息的利用情况。结果病案信息的应用范围及利用度不断延伸扩大，尤其是医务人员撰写文章方面。结论病案质量是最基础的医疗质量，病案质量的高低直接反映出医院的医疗质量和管理水平。病案统计报表，医院管理，科研教学，医疗保险等都离不开病案提供的信息。     

建立病案网络系统深入开发信息资源

目的 探讨如何利用医院信息系统中存放的大量历史数据，建立数字化病案管理计算机系统和配套的加工、管理、应用体系，从中挖掘和提炼出丰富的信息用于决策和科研教学，实现病案信息接收、传递、存储、提供利用的一体化，达到广泛应用病案信息的目的。方法 针对病案信息如何开发利用问题，通过开发病案统计信息网络体系及构建网络利用信息平台，使医院病案信息管理系统与全院内部网之间完美结合。结果 构筑了病案信息开发利用体系框架，提升了病案信息资源开发利用水平和服务能力，促进病案信息资源的共享和再利用。结论 建立起功能比较完善、标准统一规范、系统安全可靠的卫生病案、统计信息化软环境，实现了病案统计信息资源共享。     

病案自助回收装置的研制

为提高病案回收登记、装订、抄袋的效率与质量,采用集成的方法研制了一款病案自助回收装置(专利号:zl 2010 2 0217593.4)。该装置采用软硬件一体化的方式,病案回收登记、抄袋、装订、入库整个流程一气呵成,平均一份病案回收登记装订的时间为19.12秒(SD=0.8128,n=81)。实现了病案室无人值守病案回收。     

浅谈电子病案的现状及发展方向

在计算机及网络技术迅猛发展的今天，伴随着全球经济一体化进程的加快，以信息服务为主的新时代已经到来。医疗服务行业也将面临着挑战，如何利用高新技术，使信息的交流、整合与使用更加方便，更加有效；如何开发与利用卫生信息，使之可以进一步帮助和推动医疗卫生事业的发展等问题。因此，对病案管理工作也提出了更高更新的要求，由原来的简单被动的收集整理、保管，转化为科学管理分类，主动提供利用的信息管理。电子病案是病案的发展前景，是病案管理与信息技术、网络技术的高度结合。     

面向二十一世纪,提高病案管理人员素质

二十一世纪的病案管理是高水平的现代化管理，需要高素质的病案管理人员。本文分析了我国病案管理现存问题和病案管理人员的素质状况，认为病案管理人员素质差直接影响病案管理水平和质量。根据病案管理的特性及发展的需要提出了现代化病案管理人员应具备的思想和专业素质要求。本文还剖析了病案管理人员素质差的原因并提出了提高病案管理人员素质的几点建议。     

病案信息与电子病案

所谓电子病案 (ElectronicMedicalRecord ,EMR) ,是将传统纸质病案完全电子化 ,并超越纸质病案管理模式 ,提供电子存储、查询、统计、数据交换等等。电子病案不仅包括纸质病案所有内容 ,而且包括声像图文等等信息 ,诊疗信息、数据、网络传输、统计分析等均是纸质病案无法比拟的。对于纸质病案我们非常熟悉 ,而且积累了丰富的管理经验 ,而电子病案则是新生事物 ,对载体、产生和机制、特点不仅没有现成的信息技术规范 ,而且在摸索之中。其特点是 :在文档一体化的框架内 ,电子计算机的软件模拟功能对文件与病案在电子计算机网络环境下进行操…     

计算机监控7961份病案质量分析

目的通过计算机对出院病案的监控,并分析其结果及存在问题的原因,找出相应的解决方法,提高病案质量。方法运用计算机质控程序对7961份出院病案的质量进行监控,统计分析病案中存在的问题。结果病案的各部份均存在不同程度的问题,其中首页缺陷最多,占28.9%;医嘱缺陷最少,占4.2%。反映医生对病案重视不够。结论加强医务人员的法制观念,加强病历书写规范的培训,重视病案书写,上级医生做好环节质控,健全病案质控制度是提高病案质量的关键。     

开展精评活动提升病历内涵质量

目的 持续提升病历内涵质量。方法 设定病案首页填写、运行病历质控、终末病案质控、输血病历审核和培训整改5个指标,组织院级评价指导专家小组分批下科室进行病历质量精评专项检查,首次点评后的3个月、6个月、9个月再“回头看”。结果 经过初评和“回头看”抽取病历评价并进行前后比较,甲级病案率提升了26.67%,第2轮和第3轮“回头看”甲级病案率较第1轮均有统计学差异（P<0.05）。 结论 组织院内专家开展“精评病历”活动是提升病历质量的有效方法,操作性强,管理成本低,应继续坚持。     

浅谈医院电子病历系统的应用

目的：总结医院电子病历系统的应用和实施经验,为科学构建数字化医院提供设计方案。方法：医院电子病历的建立以患者为中心,建立其住院病历、相关医嘱、各类检查以及检验报告等信息。结果：最终实现电子病历的统一标准,电子病历与医疗相关数据信息的无障碍交换,实现医院内部电子病历信息的集成和共享。结论：电子病历系统在医院的应用提升了临床工作效率,为临床决策提供了辅助功能。     

运行病历监控管理的方法及体会

为了提高病历书写质量,保障医疗安全,构建病历书写质量和管理的长效机制,把缺陷弥补在病历形成过程中,故加强对住院运行病历的实时监控势在必行.对运行病历实时监控,还有利于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,提高各级医师的基础知识和技术水平,且对病历书写的客观性、真实性、及时性和完整性的落实得到强有力的保证,从而及时防范医疗纠纷和事故的发生.     

基于临床医学数据平台优化病案管理流程

针对病案管理存在的系统零散、信息缺乏完整性、信息化程度不高等问题,整合各子系统至临床医学数据平台,形成一体化病案管理信息系统。系统涵盖病案管理工作的各环节,实现了病案全程示踪、编码录入、质量监控、字典库维护、数字化归档和病案复印等功能,有效提高了病案管理工作质量和效率。通过优化病案管理流程,系统功能更加完善,结构更加优化,实用性和稳定性更强。改进病案管理流程,可有效提升病案管理水平,提高病案质量,保障医疗安全。     

XML电子病历的查询和检索

目的：研究最新的XML存储和检索的技术,用以实现XML电子病历的高效快速查询。方法：采用CDA XML标准描述电子病历信息,提出了2种XML电子病历的查询模式——XML Query和XML IR方式。结果：实现了一个高效方便的电子病历XML查询系统。结论：以HL7 CDA为标准的电子病历XML数据越来越多地被应用于医院的电子病历系统中,对于复杂的电子病历XML数据的查询也成为用户关注的热点。     

标准操作规程在血液净化医护管理系统中的应用实践

目的完善血液净化的规范化管理,落实医疗护理管理中各个环节的标准作业程序,提高血液透析质量。方法自2007年开始,我科修正医护系统的组织架构、岗位责任,制定各个环节的SOP程序和执行标准,加强感染控制过程监督、正规库房管理、病案管理、医疗护理记录等。结果经过SOP实践,形成了一条职能衔接紧密、流程高效的任务链,符合《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求,提高了工作效能,节约了人力、物力资源,降低了医院感染的发生率。结论 SOP在血液净化医护管理系统中不断实践和完善,为提高血液净化治疗质量和保障医疗安全提供了支持。     

基于影像扫描技术的病案数字化质量管理

目的 纸质历史病案数字化制作加工中,采取严格的质控措施,降低每个环节的错误率,保证数字化病案的完整、准确、清晰.方法 加工流程采取流水线作业,设置专人质控等人为干预和系统程序干预两方面.结果 病案数字化质控管理为临床医生工作站调阅病案、患者复印病案等提供准确数据.结论 数字化病案能否从质量上和完整性上代表原件.有效的全程质量控制起着至关重要的作用.     

新版电子病历的病案质量控制系统设计

电子病历是医院临床信息系统中的核心组成部分,其质量管理的状况标志着医院管理的水平。实现质量监控的全过程、全流程管理,是医院病历质量管理的一个瓶颈。为了更好实现患者电子病历的质量控制,实现质量监控的全过程、全流程管理,本研究首先构建完整的电子病历质量控制标准规范,通过提取与此标准规范不相符合的存储内容,达到事前、事中、事后全流程的电子病历质量监管。     

内蒙古某医联体110所二级医院病案质控现状调查

目的了解内蒙古自治区某医联体二级医院病案质控现状,为进一步规范病案管理工作提供参考。方法制定《病案管理及质量控制工作情况调查表》。定性资料采用频数和占比描述。结果共调查二级医院110所,平均编制床位与病案人员的配备比例为67.33:1。病案室属于独立科室的医院有22所,占20.00%。病案收集、病案整理、病案复印等工作开展比例较高,均＞80%。病案保存方式以纸质为主,占56.36%。对终末病案进行质控医院较多,对门诊病案开展质控医院较少。病案书写不及时、病案管理人员少、病案质检率未达到100%等是病案质量管理存在的主要问题。结论建议优化二级医院病案管理组织体系,完善病案室工作职能,增加病案管理人员配备,提高病案质量和管理水平,为医联体管理和运行奠定坚实基础。