谈写好中医病历的几点体会

按《病历书写规范》的要求，中、西医病历书写格式及内容要求差异不大，实际临床中，中医病历西医化的问题较为突出，尤其是市、县级医院中医住院病历内容质量有待进一步提高，笔者根据几十年的书写经验和多年的医务科管理经验，谈一下中医病历书写的体会。     

中医病历书写基本规范2010年7月1日起施行

卫生部和国家中医药管理局近日联合发布《中医病历书写基本规范》,对门、急诊病历和住院病历的书写分别做出具体要求,规定病历要有中医四诊情况记录。该规范于7月1日起施行,2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。     

全国首届中西医结合病历书写规范化研讨会召开

会议由中西医结合杂志社、中国中西医结合研究会湖南省分会、青岛市中西医结合医院共同举办,于1988年8月8～12日在青岛市召开。与会代表来自全国26个省、市、自治区,共112名,中级以上技术职称者78名,其中正、副主任医师以上者45名。会议共收到论文132篇,大会发言5篇,交流85篇。与会代表一致认为,通过这次研讨会,进一步加深了对中西医结合病历意义的认     

浙江省杭州中西医结合医院通过全国首家中西医结合三级甲等验收

浙江省杭州中西医结合医院通过全国首家中西医结合三级甲等验收浙江省杭州中西医结合医院３５年来坚持中西医结合方针，努力探索中西医结合治疗疾病的道路，创造出具有中西医结合特色的医院。该院在争创中西医结合三级甲等医院中，狠抓了中西医结合病历书写和中西医结合肾...     

全区中西医结合医院暨中西医结合工作座谈会在玉林召开

<正> 全区中西医结合医院暨中西医结合工作座谈会于1990年12月11～14日在广西玉林市召开。会议传达了全国中西医结合医院工作会议精神。自治区卫生厅王荣慈副厅长在会上作了《坚持中西医结合方针,搞好中西医结合医院建设,促进中西医结合工作发展》的报告。代表们实地参观了玉林市中西医结合骨科医院坚持中西医结合方针开展医疗教学科研所取得的成果和经验。参加会议的有全区各中西医结合医院领导及各地、市卫生局、高等区药院校附属医院和部分区直及地、市、县医院的领导以及特邀代表共44人。会议指出:坚持中西医结合,是党中央、国务院根据我国卫生事业发展的实际情况确定的正确方针,是贯彻党的中医政策的具体体现。中西医结合和中西医结合医院一定要坚定不     

浅谈中医住院病历应体现中医特色

建国以来,中医主管部门对中医病历的标准化作了积极的探索,取得了很大的成绩。2002年8月卫生部和国家中医药管理局制定的《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》(以下简称新规范)纠正了旧规范的诸多不足,强调了中、西医接轨,体现了病历的完整性、系统性、科学性和法律性原     

急救病历书写与管理

目的:提高院前病历质量,加强病历管理,院前医护人员必须重视对病案的书写.方法:从急救病历书写的重要性和书写中存在的问题入手,结合病历在医疗纠纷中的法律作用,对如何提高病历书写质量、加强病历管理进行分析.结果:院前医护人员要重视病历书写质量,病案管理者要加强病历规范化管理,防范医疗纠纷、保障医疗安全.结论:院前急救必须重视病历书写质量与管理.     

关于“住院病案格式及书写要求”的说明

新的《中医病案规范》已在全国各级中医、中西医结合医疗机构陆续施行。作为专家组成员,对其中的重要组成部分“住院病案格式及书写要求”进行辅导和说明,主要包括“住院病历”和“病程记录”中的内容,供临床医师参考。     

浅议病历的书写与管理

病历书写质量是衡量医院管理水平,临床科室基础医疗质量,医护人员素质的重要内容之一。受当前市场商品经济大潮的冲击,医院内存在着注重经济效益,轻视病历书写质量,重视病历评分的现象。从病历评分中看,甲级病历率逐年提高,但其内涵是否如此。为了提高病历书写质量,加强病案建设和管理,笔者就这个问题,对本院１９９８年病历进行了抽样调查,着重从内涵质量管理入手,提出存在的问题与相应的对策。１　资料与方法从我院１９９８年的出院病历中,采用随机抽样的方法,抽出《住院病历检查登记表》中的２００份病历,就其中的一些内容…     

全国第二届中西医结合影像学学术会议召开

全国第二届中西医结合影像学术会议于1993年9月23～27日在青岛市召开。出席会议的有来自全国各省、市、自治区的代表98名。大会共收到论文126篇,其中会议交流43篇。多数论文涉及利用现代影像学技术找出中西医结合研究的新结合点问题,展示了中西医结合影像学研究的新进展,表明用先进的客观指标及手段如临床放射学、CT、介入放射学、B超、超声多普勒等,有助于中医辨证分型的客观化、规范化,提高了中西医结合诊治水平。代表们讨论热烈,各抒己见,通过交流与会代表对中西医结合     

关于“住院病案格式及书写要求”的说明

新的《中医病案规范》已在全国各级中医、中西医结合医疗机构陆续施行。作为专家组成员,对其中的重要组成部分“住院病案格式及书写要求”进行辅导和说明,主要包括“住院病历”和“病程记录”中的内容,供临床医师参考。     

中医病历书写执行新规范

自今年7月1日起,卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》正式施行,2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。根据新《规范》,中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。     

重视病历书写 减少医疗纠纷

目的:提高我院病历书写质量,减少医疗纠纷。方法:医务科、质控办在信息科随机提取2008年8月21日～2008年8月29日住院归档病历269份,严格按《四川省住院病历质量评分标准(试行)》进行评审评分。结果:甲级病历264份,甲级率98.14%;乙级病历5份,乙级率1.86%;平均分93.9分;无丙级病历。结论:进一步加强病例书写的管理,提高病历书写质量。     

中医护理病历书写浅谈

中医护理病历,是完整中医病案的重要组成部分。笔者在县级中医院临床工作近二十年,对中医护理病历现状有一定的了解,针对基层中医院在中医护理病历的书写存在的不足之处,谈几点体会。 详审病史 四诊合参 中医护理病历的书写,是在中医理论的指导下进行的。因此,必须用四诊方法,对患者病史、症状、体征进行全面的采集整理。详实的资料,是正确辨证的基础。首先问诊一定要全面,可围绕主证按“十问歌”的内容进行。望闻切诊     

中国中西医结合研究会皮肤性病专业委员会成立大会暨第二届学术会议在青岛召开

这次会议于1987年9月10～14日在山东省青岛市召开,全国各地130名代表参加了大会。中国中西医结合研究会及青岛市卫生局、科协的有关领导同志到会并讲了话。大会收到论文223篇,内容包括临床总结、实验研究及理论探讨,充分反映了我国当前皮肤性病中西医结合研究的水平。与会代表进行了广泛的学术交流,并进行了热烈讨论。中国中西医结合研究会吕维柏秘书长宣布了皮肤性病专业委员会名单,并颁发了聘书。专业委员会由26     

中医病历书写时的注意义务

病历是考评医疗质量的重要内容,是医院质量管理的重要环节。新颁布的《中医病历书写基本规范》,强化了中医四诊及辨证论治的特色内容和其它注意事项,也就是注意义务,使中医医院医疗质量和病历质量同步提升。     

中医护理病历书写存在问题与分析

中医护理病历书写存在问题与分析胡燕（江西省中医院南昌３３０００６）关键词中医护理病历问题问题分析中医护理病历是在中医基础理论指导下，采用中西医结合的护理方法，对病人实行辨证施护全过程的完整记录。笔者参加了我省２２所县中医院二甲评审工作，在护理评审中，...     

宁晋县中西医结合医院开展病历书写质量评比

日前,宁晋县中西医结合医院开展病历书写质量评比活动,提高病历书写质量,收到良好效果。病历书写质量是“医疗质量万里行”活动的重要组成部分,该院高度重视,成立病历书写质量管理委员会,抽调各科室副高级以上职称专家组成检查小组,定期对各科室病历书写进行检查指导,严格执行《病历书写基本规范》要求,逐项检查病历书写中存在的问题和不足。对好的病历给予表扬和奖励,对差的病历在全院通报,并由捡查小组把问题逐项列出,责成医生定期改进。     

中医心身医学门诊病历书写模式规范探讨

当前心身医学在国内发展日新月异,中医心身医学病历在国内尚无统一规格。通过引进吸收日本九州大学病院心疗内科病历书写模式,并结合国内《中医内科学》教材中的中医内科病历书写规范内容,初步对中医心身医学门诊病历书写模式规范进行探讨。首先需明确指出,中医心身医学门诊诊疗对象以躯体症状为主,并伴随有情绪障碍及心理特征,故在门诊搜集病情资料时需追溯患者的社会心理应激情况;其次明确中医心身医学诊疗方案,治疗原则当"心身并治",以心理治疗和中药辨证汤药治疗并用。对此,初步拟定了中医心身医学门诊病历书写规范,内容在原有中医内科病历书写内容的基础上,增加了患者先、后天形成的性格特征、情绪障碍表现、社会环境因素及其对患者的心理应激史以及相关心理生理专科检查。最后特举例加以说明。     

漫谈中医辨证辨病与病历书写

中医学是研究人体生理及疾病的诊断和防治等的一门科学 ,它有独特的理论体系 ,受到古代的唯物论和辨证法思想的深刻影响 ,其总的诊疗特点是辨证论治。由于历史的原因 ,中医学更强调辨证。历代医学从不同角度辨证 ,而在辨病方面不是很规范 ,但也提出了辨病的观点 ,如徐灵胎说 :“欲治病者 ,必先识病名” ,而张仲景在《伤寒杂病论》中每一篇先列辨××病 ,接着才“脉证并治”。现代中医病历书写中要求中医诊断规范化。先辨病 ,再辨证 ,笔者在临床中碰见一些问题 ,在此与大家共同探讨。1 .辨证中医学认为辨证是在诊法基础上 ,运用中医理论 ,经…