DRG与DIP医保支付方式的融合发展模式探究

国家医保局于2019年在30个城市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点改革工作,并于2020年在71个城市开展按病种分值付费（DIP）试点工作。随着医保支付方式改革的推进,试点工作也暴露出了一系列缺陷。结合现阶段医保支付改革进程,梳理DRG和DIP的内涵和异同点,结合DRG和DIP的应用现状及问题探索融合发展模式,并针对各服务主体如何优化DRG和DIP的融合发展模式提出建议与对策,为推进医保支付改革提供参考。     

广东省按病种分值付费实践及对医院医保管理的启示

广东省积极推进按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）政策,驱动了医院管理的变革。介绍了广东省按病种分值付费试点城市的实践具有共同的核心环节,包括确定预算总额、建立病种分值库、设定医院权重系数等,并指出取得的成效和存在的问题。为适应这一医保支付方式改革,医院医保管理应主动求变,在准确掌握政策的基础上,做好优势病种遴选、提高病种诊疗的社会经济效益和优化基于按病种分值付费的临床路径管理是医院医保管理策略的重点。     

河北保定 积极探索DIP病种分值精细化管理

<正>河北省保定市坚持目标导向，突出机制创新，加强病种目录库建立过程控制，利用病种分值引导医疗机构合理施治，多方位探索区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）精细化管理，推动DIP医保支付方式改革向纵深发展。     

DIP改革下医院医保精细化管理实践分析△

目的：探索DIP改革方式下,医院医保精细化管理模式的实践与成效。方法：以宿迁市某三级甲等综合医院为研究对象,分析该院DIP运行管理中人员构成、职责分布、相关制度以及各项创新举措对医院迅速适应按病种分值付费产生的影响。结果：通过精细化管理,医院CMI值、各科偿付率等数据都有明显提升,费用构成合理化改进。结论：在DIP改革方式下,可通过不断完善相关制度与流程,实施医保精细化管理,以进一步实现价值医疗。     

基于临床路径的DIP病种成本管理研究

在按病种分值付费(diagnosis-intervention packet, DIP)支付改革不断发展推进的形势下,医院费用成本管控迎来新挑战。深圳某医院探讨在DIP支付方式改革形式下,结合临床路径和DIP医保支付标准,建立DIP病种临床路径,优化医院医疗服务费用结构,合理使用医保基金,促进医院成本管理转型。     

传统DIP向总额控制下的DIP转型分析

芜湖市作为国内较早一批探索按病种分值付费的城市之一,通过多年实践探索出了病种标准、医院系数、特例单议、个人负担控制比例、费用结算、医院互查及沟通协商等一套传统的按病种分值付费体系。为顺应国家医保支付方式改革趋势,文章依据芜湖市经验就如何实现传统按病种分值付费向总额控制下基于大数据的按病种分值付费模式的转变,如何实现“同病同城同保障”,为按病种分值付费与特殊医疗需求的矛盾等问题提出建议。     

我国按病种分值付费(DIP)政策研究——基于国家、省、市三级的比较分析

目的：比较国家、省、市三级按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet, DIP)政策的共性与差异,为各省市的政策设计提供参考建议。方法：检索政府官网、北大法宝法律数据库系统收集国家及各省市有关DIP的政策文本,在文献资料和访谈资料分析的基础上,采用内容分析法进行提炼总结。结果：自2020年至今,国家医疗保障局共出台7份政策文件推进DIP支付方式改革,随后我国8个省份、7个地级市发布了相关政策文件26份。各省市的DIP政策适用范围与国家要求基本保持一致;在国家顶层设计的指导下,各地根据实际对关键要素设计(病种目录、分值、医疗机构系数)、监督管理措施等方面进行了调整与细化;病种分值方面,国家及多数省市均以历史数据为基准测算,但测算依据并不一致,不少地区要求考虑各病种间的相对权重。结论：地方政府及相关部门应出台指导性政策文件推进当地DIP改革,在设计政策时明确政策适用范围,建立关键要素动态调整机制,加强对医疗行为的监管并重视DIP在推进分级诊疗方面的作用。     

山东济宁 支付与监管并行，协商与评价共推

<正>山东省济宁市自2020年10月被国家确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市以来,按照《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》和《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》要求开展DIP改革。随着DIP支付方式改革的不断推进,试点医疗机构在践行改革的过程中取得了较大成绩,实现了医、保、患多方共赢。     

我国实施按病种分值付费方式(DIP)的SWOT分析

随着我国医保支付的多元复合化进程,按病种分值付费方式(DIP)逐渐推广开来,具有控费效果良好、利于地区推广、国家政策支持等优势与机会,同时也存在分值设置不完善、监管难度大等劣势和挑战,需要进一步完善。文章基于SWOT模型,全面分析我国DIP付费方式的实施流程与现状,结合DIP付费方式的优势、劣势、机遇和挑战,从而提出加强内部管理、加强信息化建设、完善病种分值设置和加强智能化建设的发展策略,为进一步完善DIP付费方式提供思路。     

湖北宜昌 构建“1+7”体系，完善核心要素管理

<正>湖北省宜昌市于2017年12月开始实施医保支付方式改革,探索“病种点数法”。2020年10月,被纳入国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革试点。2021年12月,国家医保局确定宜昌市为全国12个DIP付费示范城市之一。12月底,全市职工和居民医保分别执行统一结算点值,15个参保地完成200家定点医疗机构共30万例住院病例,涉及金额14亿元的DIP年度清算,     

基于DIP支付改革的科室高质量发展研究

我国正处于深化改革的重要阶段,在2020年10月中旬国家医疗保障局颁布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》,既对我国未来的医疗支付体系提出要求,同时也根据时代发展特征提出了相应挑战。DIP主要是指区域点数法总额预算和按病种分值付费,其中包括了按病种付费和总额预算的管理过程,同时借助模糊数学方式解决支付问题。本文针对DIP分组付费应用原理进行分析,探讨支付改革背景下科室高质量发展路径,并提出作者的精细化管理思考建议,意在为我国的支付发展提供更多角度。     

DRG与DIP的改革实践及发展内涵

疾病诊断相关组(DRG)与基于大数据的病种分值付费(DIP),其设计思维和方案框架都来源于国际社会的疾病诊断相关组(DRG),区别在于DRG采取的是收敛的、取不同病种共性的最大公约数的分组原则,而DIP则采取更加具体细化的分组思路,其结果是国家医保局颁布的DRG有618个病组、DIP则有14052个病组。广州的DIP试点中,存在相当部分的人为、管理因素,导致支付不稳定和预测困难;沈阳的DRG试点方案相对稳定、客观、操作方便,对医疗机构行为和医疗资源配置产生了较好的效果。DIP只是完成全面DRG付费的一个过渡手段,随着地方实践的成熟,必将会形成更具科学性、系统性和长期性的医保支付体系。     

按病种分值付费下医院医保控费管理实践分析

按病种分值付费政策的实施,对医院控费管理提出了变革性要求.医院作为医保政策落地的实践者,其在医保控费管理所做的探索与成效,直接反映了医保支付方式改革效果.本文以广州市某大型三甲综合医院为研究对象,通过深入剖析按病种分值付费支付方式对医院带来的各方面影响,呈现全流程的医保智能控费管理模式的构建过程,进一步分析按病种分值付...     

沈阳：医保DRG付费中的基金总额预算管理

<正>2021年,国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,明确从2022年到2024年年底,全国所有统筹地区全部开展DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值）支付方式改革工作,到2025年年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,医保支付方式改革驶入了“快车道”。     

宿迁市某医院实施DIP付费方式的效果评价

目的：探讨不同医保付费方式对同一病种医疗相关费用的影响,分析如何应对医保支付方式改革,并针对宿迁地区特点提出建议。方法：采集宿迁市某三级综合医院2020年6月-2022年6月449例翼状胬肉出院病例,分析对比按项目付费与DIP付费方式对同病种医疗费用的影响。结果：实施DIP付费方式以后,平均医疗总费用、药品费和手术费均明显下降,平均住院日缩短,患者平均自付金额降幅46.24%。结论：采用DIP付费方式可有效降低医疗费用、平均住院日和患者自费比例,可提升医保控费管理与医疗机构精细化管理效率,减轻患者负担。     

DRG/DIP融合的实现路径

<正>2021年，国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出，从2022年到2024年年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）支付方式改革，到2025年年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。     

浅析医保支付方式改革对公立医院运营管理影响及应对策略△

近年来,我国大力推进以DRG和DIP为代表的医保支付方式改革,以此引导医院高质量发展方向,提升医保基金运行效能。作者首先分析了DRG和DIP支付方式改革进展,基于国家政策要求汇总了下一阶段改革方向与时间进度要求。文章提炼了医保支付方式改革对医院运营管理带来的深远影响,包括控制医疗费用不合理增长、医院病种结构调整滞后等。在此基础上,从进一步提高医院运营管理认识、优化调整病种收治结构、加强药品耗材管理等方面提出了推进医院运营管理、积极应对医保支付方式改革的策略。     

DIP支付方式下新生儿科医保结算影响因素分析

目的：分析新生儿科DIP医保结算情况及其影响因素,优化新生儿科医保结算规则,推进支付方式改革精细化管理。方法：选择国家DIP支付方式试点城市Y市为案例地区,结合定性资料分析与访谈研究,采用描述性分析、四象限气泡图、多元线性回归方法,对Y市新生儿科全样本患者数据进行分析。结果：Y市2022年有1 372例新生儿,医保结算率为84.82%,其中三级医疗机构为81.10%。未入组718例,占比52.33%。三级医疗机构、未入组、低体重儿、住院天数越高、出生天数越低、结算分值越低的病例,医保结算率越低（P<0.05）。结论：新生儿科医保结算率显著低于全市水平,三级医疗机构亏损程度更高,易引致推诿危重新生儿患者风险;新生儿科存在分组精细化不足、分值失真的问题。建议：完善核心要素管理与调整机制,优化新生儿科DIP病种分组;综合考虑新生儿资源消耗特征、合理动态调整新生儿医疗服务价格、科学设置新生儿科加成系数;做到新生儿科发展与医保协同改进,推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。     

按病种分值付费下公立医疗机构的管理策略

医疗机构作为按病种分值付费政策的主要执行者,医疗机构应该抓紧机遇,推进按病种分值付费的配套措施,实现高质量发展。笔者从按病种分值付费的政策梳理、按病种分值付费促进医疗机构强化管理的作用机制以及公立医疗机构应对按病种分值付费支付方式所采取的管理策略等方面进行梳理,以期为医疗机构落实按病种分值付费提供借鉴。按病种分值付费下的管理策略涵盖发展规划、组织架构、形成工作闭环、规范诊疗、提升病案质量、加强信息建设等方面。     

基于内容分析法的按病种分值付费试点工作方案比较研究

目的:检索公开发文的按病种分值付费(DIP)试点工作方案,了解试点改革实施现状,提出促进改革有效开展的政策建议。方法:搜索试点公开发布的相关政策文件,利用内容分析法从6个维度进行比较研究。结果:检索到19个试点共21份文件,比较发现目前我国DIP试点工作推进状况总体良好,但还有部分方面有待完善。结论:从适当拓宽付费范围,在病种权重制定及分值纠偏方面减少病例单议专家评审,探索智能监管模式等方面提出政策建议。