管理和规范急诊观察病历书写的几点建议

随着社会的发展，各类急危重症及意外伤害日益增多，医院急诊工作占有举足轻重的位置，由于急危重患者的抢救成功率难以保证，而公众对有效的急诊服务期望值日见增高，因此极易发生医疗纠纷与争议。病历作为患者诊查、治疗及疾病转归的原始记录，是医疗质量、技术水平和医院管理的综合评价依据，是医疗事故鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要法律文书。长期以来国内急诊病历沿用门诊病历管理模式，急诊病历记录过于简单，缺乏必要的检查资料，并随诊疗活动的完成而离开医院，导致急诊医疗质量评定与监控困难，急诊科研缺乏有价值的资料，在…     

网上病历的质量现状分析

经对医院网上的在院病人病历的调查分析发现，网上病历存在一些问题，表现是不适当的复制，不能按时限要求完成病历书写内容，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性，准确性降低，失去了病历在医，教，研，法律，医疗保险等方面的使用价值。因此，提高临床医生对网上病历质量的认识，加强其责任心和法律知识的教育，建立有效的病历质量实时监控管理办法，加快结构化电子病历的研究和利用是改善现状的关键。     

住院病历书写质量的评价与分析

病历是医院管理和病种质量控制的重要信息资料。病历资料的统计学处理和分析，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第一手资料。有时还为政法工作提供真实可靠的素材，在处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案时，病历是判明责任、做出正确裁定的重要依据。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管理水平。而近年来在某些医院病历书写质量被忽视。     

3 000份门急诊及留观病历的质量分析

目的：探讨门、急诊及留观病历的质控与管理方法,适应当前医疗市场需要。方法：随机抽检我院2000年1月至2001年11月门诊、急诊、留观病历各1000份,对其内容进行分析,寻找问题,进行分类,分析成因,提出对策。结果：门诊病历缺陷总结为12类,急诊病历存在10个方面的问题,留观病历缺陷归纳为10类。结论：规定门诊、急诊及留观病历质量控制的具体内容和目标有助于提高门诊医疗文件的管理质量。     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。     

医院评审与病历质量管理的探讨

病历质量管理是保证医疗质量管理的关键内容之一,病历质量的高低反映着医院的医疗水平和服务质量,而加强病历质量全程控制管理是医疗质量管理的重要组成部分,本文结合综合医院管理评审过程,围绕病历质量管理这一医院质量管理的重要环节,加强病历管理的制度化、程序化、标准化建设,适应法律、法规的要求,达到建立病历质量管理平台,提高医疗质量内涵和医疗安全的目的。     

5872份住院病历质量考评结果分析及建议

病历是医院的重要科技档案之一,在很大程度上反映出一个医院的管理水平和医疗技术水平,病历质量管理和质量监控问题日益引起各级医院的重视,在医院管理工作中占据十分重要的地位。 现就我院质控中心自1994年4月以来在病历检查中发现的问题作一汇总分析,来探讨影响病历质量的因素和提高病历质量的措施、方法以及对策。 1.一般资料 见附表一(略) 共查1994年4月1日～12月30日出院病历5872份,(均已经过住院医个人自检、科主治医检查评分或科主任鉴审的已     

影响电子病历质量的原因及其对策

病历是一种资源，是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。病历质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分，因此，加强对电子病历的环节质量管理，提高医务人员的整体素质，建立有效的质控管理体系，加快监控软件的开发和利用，是全面提升医疗质量的关键。     

死亡病历书写缺陷298例分析及应对措施

病历书写从一个侧面反映了医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量及管理水平，它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据之一，具有极其重要的作用。认真书写病历，提高病历书写质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文通过对回民医院2006年1月～2007年6月全部出院病历中的死亡病历共298例进行终末质量专项检查结果分析，从中找出病历书写中的常见书写缺陷以及死亡病历中存在的特有问题，并提出相应整改措施。     

医疗秘书工作制度对病历质量管理的作用

病历是体现医院医疗质量管理水平的载体,是反映医院临床、教学及科研能力的主要指标,又是判定医疗纠纷法律责任的主要依据,因此病历质量管理历来都是医院管理的重中之重。为加强医疗质量管理,规范医务人员病历书写行为,我院于2009年实行了医疗秘书管理工作制度。     

4758份急诊病历质量分析

目的 检查急诊病案质量,找出存在的问题,总结经验,提高急诊医疗质量.方法 随机抽检本院2008年6月至2010年5月急诊病历4 758份,对其内容进行分析.结果 所检急诊病历存在字迹潦草,后续处置未注明时间未记录重要既往史等13个方面的问题.结论 急诊病历不只是医疗文书,同时也是法律文书,遵循及时、真实、完整、准确的原...     

病历缺陷控制的实践和体会

医疗质量管理是医院管理的核心和基础，医疗质量的基础关健是病历质量。提高病历质量的关键是控制病历缺陷。2007年我院加大了对病历质量管理，为控制病历缺陷建立了严密的质控网络管理体系，病历缺陷发生率明显下降，甲级病历明显增加，消灭了丙级病历，为医疗质量的提高奠定了基础。     

加强急诊病历质控 保障医疗安全

急诊病历是医院急救能力的综合体现。从制定书写规范、完善质量评价标准、加强规范书写培训、组织评价并及时反馈及有针对性地持续改进等5方面,就强化急诊病历质量管理的措施进行了总结,规范了急救流程,确保了医疗质量与安全。     

加强四级质控，提高病历质量

针对病历管理工作中存在的问题,加强病历四级质量管理,提高了病历质量,确保了医疗质量和医疗安全。     

电子病历质量核查与监控系统的研究与应用

电子病历质量核查与监控系统是建立在电子病历编辑系统上的辅助系统。目前的电子病历由于技术手段的限制，管理措施等原因，出现了“克隆”病历等新的问题，不能适应医疗法规的要求，一些地区的卫生行政部门硬性规定，不准使用计算机打印病历，一些医院多年努力的结果又回到了手工状态，或者回到了既用计算机记录、签名，又用手工记录。针对这些问题，我们对相关的医疗法规、制度进行了系统分析，找出了当前计算机病历形成与管理中存在的问题，主要通过编辑修改、三级检控、痕迹保留等计算机技术，研制出电子病历书写质量核查与监控系统，有效地提高了病历质量，受到了医疗管理部门和医务人员的普遍接受与喜爱。使其实现了终未管理为过程化监控。     

浅谈病案质量管理

医疗质量是医疗服务的效果，是医院各环节质量的综合反映，也是医院管理的横心。而病历质量管理是医院医疗质量管理的重要内容，它集中反映了医院的医疗质量和管理水平，以及临床医师的医疗业务水平和业务素质的高低，是监督和检查全院工作进行科学管理的可靠依据。提高医疗质量必须从病案质量管理抓起。     

浅谈病历档案管理存在的问题及对策

医院病历档案管理是医院科学管理活动的整合与升华，管理的实质就是提出一套较新的发现问题和解决问题的方法，正确把握医院病历档案管理的特点。那么，只有找准病历档案管理中存在的问题，才能达到科学规范化管理。本文归纳分析了医院病历档案管理中存在的五个问题：（1）领导重视不够；（2）病历档案管理人员老化，素质不高；（3）病历档案质量低，使用价值不大；（4）无统一规范管理模式；（5）法律意识淡漠。以上原闪制约病历档案管理工作向深层次发展。综上问题提出了对策：（1）加强领导，提高认识；（2）与时俱进，更新观念，努力提高病历档案管理水平；（3）把病历档案纳入医院档案管理体系；（4）确定质量目标，加强病历档案质量的管理；（5）加强病历梢案管理的服务职能；（6）病历档案管理做到法制化。     

医院门急诊手写电子病历的应用

手写电子病历可将患者病历原样完整保留在医院数据库中,可作为患者就诊过程中院方医疗行为的记录,也是医疗质量好坏的评价、医疗纠纷举证及医师诊疗过程监督的凭证。通过后台操作,可进行病历质量考核,工作质量管理,医疗数质量分析,系统解决了门急诊病历及时采集、保留、管理以及统计分析等问题。     

《军队医疗机构电子病历管理办法》制订的原则和要点

针对医院的医疗记录电子化过程中存在的一些问题。总后卫生部组织制订了《军队医疗机构电子病历管理办法》。电子病历的合法性、病历真实性、病历质量、医疗安全、患者隐私保护等问题,本文主要介绍该管理办法制订过程中采取的保障医疗安全、保证病历质量、提高工作效率、保护患者隐私、维护病历合法性、兼顾信息化水平差异的应对原则及内容要点。     

关于电子病历智能化质量控制管理及思考

电子病历作为现代医院信息系统的核心组成部分,其书写质量直接反映了医院医疗质量和安全。传统手工病历质控耗时、低效,已无法满足当前医疗质量管理需求。实时、自动、智能、全过程的质量监控越来越受到人们的重视。电子病历作为新的重要的病历记录形式,将电子病历书写和质控管理进行有效的衔接和融合,使病历质量控制管理参与电子病历产生的全生命周期,保证电子病历的准确性、及时性、规范化,提高了电子病历书写的质量。作者结合病历质控现状、电子病历智能化质量管理控制点的探究等方面进行较全面的综述,分析电子病历质控存在的问题和挑战,以及对未来的发展趋势做出了预测。