在药店购买的药品该不该报销

众所周知,国家在医院推行医保政策,对患者的医疗费用给予不同额度的报销,最大程度上保障了居民的基本医疗需要。全国许多地区也采取了类似于医院的医保做法,对居民在药店所购药品予以报销。而有些地区的药店虽然挂着"医保定点药店"的牌子,却并没有真正"医保"过。有人认为在药店购买的药品应该报销,因为对医院和药店在相关医保政策上的一视同仁有利于他们相互之间展开公平竞争,而且由于药店自身布局合理,拥有方便快捷的现代化联网手段和足够的药师力量配备,再加上相关部门监管措施的得力到位,药店推行医保政策各方面的条件都已具备。而有人则对此不以为然,他们觉得药店在市场化条件下的逐利性与医保的社会公益性之间有着根本冲突,在此前提下,对居民在药店所购买的药品予以报销很可能演变成药店"增收创效"的一种手段,也使社会公共医保基金的效能得不到充分发挥,因此他们不主张对居民在药店所购买的药品予以报销。对此,本期辩论会围绕"在药店购买的药品该不该报销"这个话题,邀请相关的医保专家、药店经理以及部分医保定点药店的参保居民展开了激烈辩论。     

基本医疗保险“三个目录”

医保能够报销哪些,主要看医保目录。但很多人对基本医疗保险的“三个目录”及其相关管理规定不是特别了解。那么,医保报销的“三个目录”到底是啥?药品目录中的“甲类”和“乙类”有什么区别?下面笔者就来具体科普一下。     

城镇医保累计结余8293亿元

11月27日,财政部公布《关于2012年全国社会保险基金决算的说明》。我国城镇职工基本医疗保险基金2012年收支结余1183亿元,年末滚存结余6682亿元;城镇居民基本医疗保险基金本年收支结余268亿元,年末滚存结余1611亿元。截至2012年年底,我国城镇医保累计结余8293亿元。     

患者自主就医，提升医疗服务质量

据《新疆都市报》1月19日和《中国老年报》消息，北京将取消医保医院的定点限制，参保者可根据自己的病情、居住、交通情况和具体医疗需求，就近、就好地选择医保医院就诊报销。此举将打破目前医保医院的“定点”限制，旨在适应目前居民工作、生活的跨区流动性，让参保者就医报销更加便捷；     

持续葡萄糖监测技术应用于医院就诊糖尿病人群的预算影响分析

目的：目前持续葡萄糖监测技术（continuous glucose monitoring, CGM）在我国各省市的收费及报销情况不尽相同,本研究拟从医院管理者的角度,探讨若CGM报销政策在住院、门诊情景下逐步发生变化,对医院消耗的医保基金管理的影响,为医院医保基金总额控制管理提供科学参考依据。方法：基于医院管理者的角度,以年度治疗1万名糖尿病患者的单家三级医院为例,计算报销政策变化后未来3年（2022—2024年）对医保基金的影响;测算成本主要包括血糖监测项目及耗材费用、门诊就诊费用、住院费用以及急性事件治疗费用。报销现状设定为项目耗材均未报销,并分析CGM报销政策逐步推向住院项目报销、住院耗材报销、门诊项目报销、门诊耗材报销带来的预算影响。结果：对于年治疗1万名糖尿病患者的三级医院,若住院及门诊的CGM耗材项目均获得报销,预计2022—2024年每年医保基金总支出增加25.5～39.4万元,人均支出增加39～60元,整体费用可控。报销CGM会让血糖监测项目及耗材的整体支出一定程度增加,但CGM可提供丰富的血糖波动信息、可视化的TIR达标分析情况,降低因血糖监测或用药调整等需求而住院的...     

数字

粤医保结余已高达117口亿元 近日,从广东省社保基金管理局获得的统计数据显示,广东基本医疗保险年度收入765．63亿元,支出550．24亿元,当期结余215．39亿元,滚存结余1170．30亿元。     

医保控费,引爆PBM大市场

因应2011年以来相关部门不断强化的医保付费方式改革以及总额控制的中心思想,一批打着医疗福利管理(Pharmacy Benefit Management)旗号的公司迅速崛起。1月27日,人力资源社会保障部与财政部联合下发《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》,其中特别指出:“高度认识防范基金风险的重要性,基于医疗保险信息系统,建立和完善基金运行分析和风险预警机制,定期对基金运行情况进行分析,监控基金支出增速、基金结余等关键性指标,及时发现潜在风险。”这一政策,呼应了2011年以来相关部门不断强化的医保付费方式改     

我国基本药物筹资结构研究

目的:设计我国基本药物独立筹资结构,完善基本药物筹资机制。方法:分别以社会、个人和政府为出发点,以1 836.5亿元作为我国基本药物的筹资标准,通过当前医保基金报销水平以及结余情况,推算出医保对于基本药物的筹资范围;并采用世界卫生组织/国际健康行动机构的方法定量测算出个人对基本药物的筹资上限;基于此,根据国民生产总值与财政收入的变动关系,结合国家财政收支状况评估财政补助对于基本药物筹资的可负担性。结果与结论:我国基本药物独立筹资结构,个人应以343.43亿元为上限,医保和财政的筹资范围分别为673.67¹ 028.82亿元和464.251 028.82亿元和464.25⁸19.4亿元。照此结构,医保基金、个人以及政府财政均有较好的可负担性。且出于公平性的考虑,本研究建议个人按照人次均缴费的方式来为基本药物筹资。     

卡介苗纳入医保药品目录可行性研究及对医保基金预算的影响

目的为卡介苗(BCG)进入医保药品目录遴选及其医保报销价格的确定提供参考。方法采用Excel软件建立BCG医保基金预算影响分析模型,目标人群流行病学数据来源于文献分析,市场份额数据及替代比例来源于市场销售数据,直接医疗成本数据来源于医疗机构数据采集、文献分析及专家咨询。结果若BCG纳入医保药品目录,未来3年(2020年至2022年)医保基金支出将分别增加2.57亿元、2.85亿元、3.10亿元,分别占医保基金总支出的0.014 40%,0.015 97%,0.017 39%;敏感性分析显示,医保基金支出与分析参数同向变动,基础分析结果稳健。结论若将BCG纳入医保药品目录,2020年至2022年总体将增加0.017 39%的医保基金支出,可通过降低药价来减少对医保基金的影响。     

降脂通络软胶囊治疗原发性高脂血症的预算影响分析

摘要：目的:评估降脂通络软胶囊纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）报销对医保基金支出可能产生的影响。方法:基于国际药物经济学与结果研究协会公布的预算影响分析《预算影响分析指南》,采用Excel软件构建降脂通络软胶囊治疗原发性高脂血症的预算影响分析模型,模型模拟时间范围设定为5年（2021～2025年）,对降脂通络软胶囊纳入药品目录报销对医保基金支出进行估算。结果:假设降脂通络软胶囊进入药品目录乙类后,在现有市场份额基础上,平均每年分别替代血脂康胶囊4%、降脂通脉胶囊4%、蒲参胶囊10%的市场份额,预计2021～2025年在治疗原发性高脂血症中,因降脂通络软胶囊纳入药品目录乙类而增加的医保基金支出分别为-176万元、-1 732万元、-3 297万元、-4 871万元、-6 457万元,增加的医保基金支出分别占原发性高脂血症治疗中的医保基金支出的-0.16%,-1.55%,-2.97%,-4.43%和-5.92%。敏感性分析显示预算影响分析结果较稳定,当降脂通络软胶囊价格上调至约36.66元/盒（规格：50 mg×36粒/盒）时,可增加医保基金支出,但在此价格下2022年及以后仍可节约医保基金。结论:在本研究假定参数下,若降脂通络软胶囊进入药品目录乙类,平均每年分别替代血脂康胶囊4%、降脂通脉胶囊4%、蒲参胶囊10%的市场份额,以当前中标价格作为2021～2025年药品价格,将能够减少医保基金的支出,并且随着降脂通络软胶囊市场份额的增大,将会节约更多的医保基金。     

医保卡刷商业险你买不买?

<正>【编者按】人一生中看门诊的花费可不是个小数目,这部分花费报销,大家首先想到的肯定是通过医保来解决,尤其是很多城市已经开始实行新的职工医保政策,只要定点社区医院就能够享受到80%的门诊医疗报销。虽然报销额度更高了一些,市民可以享受到更多的实惠,但医保毕竟只是基础医疗保障,它有起付线和封顶线的限制,医保目录内的自负部分以及目录外的费用,都还是需要市民自掏腰包。因此,国内有险企就特意推出了门诊医疗险,专门报销门诊医疗费用。不过,除了这类专门险,还有能够报销门诊医疗费用的商业险,它们只是以不同的形式混迹于"医疗保险圈"里……而对于医保刷商业险,相信还需擦亮眼看什么险种更适合,     

透视高价药

谈起日益严重的“看病贵”问题，有一个医疗重负不能不提，那就是高价药品。这类药大都是国外厂家的原研药，通常单价都在千元以上，且不在医保报销范围之内。这类高价药品多集中用于肿瘤、器官移植后排异以及血液系统等疾病的治疗。本刊记者搜集了数种高价的进口药，并就目前医疗市场上高价药的现状采访了有关专家。     

聚焦大病医保新政

开展大病保险,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的是要解决群众反映强烈的"因病致贫、因病返贫"问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加群众个人缴费负担。     

“一刀撤”：并非日化惹的“祸”

刚刚进入2006年,河北省、山东青岛、四川广元等省、市医保主管部门就一纸令下,要求医保定点药店内的化妆品及生活用品必须限时“撤架”,否则将取消其“医保定点资格”,希望以此来杜绝医保对象“串换药品”的投机消费行为。笔者认为,尽管在一些医保定点药店出现了“持卡消费不在医保目录中的产品”的现象:如化妆品、生活用品等,但这并不能把所有罪责都归咎于化妆品等的存在。“一刀撤”值得商榷。首先,“一刀撤”有悖于“多元化经营”的政策。我国一直提倡药店进行多元化经营,而化妆品进药店正是“多元化经营”的体现,不仅可以方便群众的日常…     

“西医不能代替中医，中医要发展就必须找准自己的位置。”

--北京医院中药房资深中药师肖耀军如是说。肖耀军认为，通过纳入医保报销、加强社会宣传等方式促进中医中药发展是对的，但不能使公众误以为生什么病都应该找中医吃中药。中医和西医各有各的优势，有些病需要西医治疗，有些病中医治疗效果更好。中医要想发展，就应该进一步认清中医中药自身的优势和特点，找准自己的位置。     

全民医保应体现公平

8月初，国务院发展研究中心“中国卫生医疗体制改革基本不成功”的报告公布之后，社会开始集体反思中国20年医改之路，不久，“全民医保”的建议便很快脱颖而出。此后，全国主流传媒开始激辩“全民医保”：有人反对，有人赞成；有人斥为空想，有人确信可行……     

从江津市农村合作医疗试点看新型农村合作医疗存在的问题和对策

新型农村合作医疗是以政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。即村民个人、地方财政和中央财政各筹10元，形成村民每年每人共30元的医疗保险基金。在自愿的前提下，凡参加合作医疗的，每年每人缴纳10元的合作医疗基金，即可享受15元的门诊医疗费，按规定报销一定比例的住院医疗费。这是党中央努力实践“三个代表”重要思想，密切党群关系、统筹城乡发展的一项重要举措，是一项利国利民的“民心工程”。     

我国医保谈判药品“双通道”管理政策执行困境及推进策略

目的 为我国医保谈判药品“双通道”管理政策的顺利实施落地提供参考。方法 基于史密斯政策执行过程模型,从实施细则与监管体系、药品遴选、药品配备和质量控制、医保基金运行状况和信息化能力4个方面对医保谈判药品“双通道”政策的执行困境进行分析,并提出相应推进策略。结果与结论 我国医保谈判药品“双通道”政策可能存在政策实施细则和全流程监管体系不够明确,部分医保谈判药品纳入“双通道”管理的适宜性和可操作性有待斟酌,药品配备和质量控制方面存在难点,各地医保基金管理和运行状况存在差异以及信息化能力不足等执行困境。对此,本研究认为可通过完善“双通道”政策实施细则、提高“双通道”药品目录合理性、建立“双通道”药店动态退出机制、推行专业化配送服务、完善电子处方流转平台等措施来推动“双通道”政策的实施落地。     

注射用重组人尿激酶原治疗急性心肌梗死的预算影响分析

目的:目前我国心肌梗死的发病率不断增加,给患者和社会带来巨大的经济负担。医疗保障部门正在积极探索提高医保基金使用效率,降低患者的负担。本研究为医保目录药品的遴选决策、医保药品谈判及确定医保支付价格提供借鉴和参考。方法:基于预算影响分析模型,通过查阅文献、卫生统计年鉴、CFDA南方医药经济研究所HDM系统、以及重组人尿激酶原2014—2016年销售数据,分析治疗急性心肌梗死的主要溶栓类药物的市场组成,并预测2017—2021年未来5年内注射用重组人尿激酶原未纳入与纳入医保目录两种情况下医保基金总支出。结果:如果2017年注射用重组人尿激酶原纳入国家医保目录后未降价时,预计未来5年注射用重组人尿激酶原医保支出占医保基金总支出的比例分别为0.003 0%、0.003 6%、0.004 2%、0.005 0%、0.006 0%,医保基金总支出累计增加额约1 291.52万元。当降价率为5.9%时,未来5年的医保总支出差额累计结余1.4万元。结论:随着注射用重组人尿激酶原降价率的提高,国家医疗保险基金总支出差额相比未降价将会进一步减少。     

声音

要想发展中医药，就不能让中药太‘优惠’。 ——北京医院中药房资深药师肖耀军如是说。肖耀军认为，中药材作为自然资源是有限的。这种有限的资源应该首先确保有需要的、非用不可的人的使用，而现在医保报销等政策使中药使用成本降低，客观上鼓励了中药滥用，