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胆道并发症通常是指具有临床表现又有放射学依据、需行介入性治疗或手术的胆道狭窄、梗阻、胆漏及胆泥形成等 ,处理困难 ,可直接影响术后生存率及长期存活病人的生活质量。肝移植术后的胆道并发症发生率高达 2 0 % 3 4%。其发生与供肝的冷、热缺血时间、缺血再灌注损伤、胆道血供受损、免疫排斥反应及巨细胞病毒感染等有关。1　肝移植术后胆道并发症的发病机理1.1　供肝冷、热缺血时间及缺血再灌注损伤虽然ＵＷ液的应用延长了供肝的安全保存时间 ,但供肝的冷、热缺血时间仍与肝移植术后的胆道并发症有关。除了外科技术引起的胆管并发症外 ,…     

肝移植术后常见并发症的病理学特点

目的 探讨肝移植后各种常见并发症的病理学特点.方法 962例肝移植患者共行移植肝穿刺活检1300次,所取肝组织以中性甲醛溶液固定,石蜡包埋,连续切片,常规HE染色,部分病例做Van Gieson染色、Masson 三色染色、网状纤维组织化学染色和免疫组织化学染色,所有组织切片要求在显微镜下可见到3个以上完整的汇管区结构.962例患者的临床及实验室资料完整.结果 1300次活检中,急性排斥反应最为常见,占32.46%,其次为胆道并发症,占25.46%,第3位为药物性肝损伤,占17.15%,其它还有肝炎病毒感染及复发、缺血再灌注损伤、巨细胞病毒感染、慢性排斥反应、肝动脉/门静脉狭窄或梗阻、流出道梗阻、原发病复发、移植肝原发无功能及无病理诊断性异常.其病理学特点,急性排斥反应主要表现为汇管区炎、小叶间胆管损伤和血管炎;胆道并发症表现为汇管区及小叶间胆管周围水肿或纤维化、小叶间胆管损伤和胆汁淤滞;药物性肝损伤表现为Ⅲ带为主的肝细胞水样变性、程度不等的脂肪变性和胆汁淤滞;肝炎病毒感染表现为肝板排列紊乱、肝细胞变性和汇管区单个核细胞浸润;缺血再灌注损伤表现为Ⅲ带为主的肝细胞变性和(或)坏死、胆汁淤滞及汇管区炎;巨细胞病毒感染表现为肝细胞坏死伴中性粒细胞浸润、肝窦及汇管区混合性炎症细胞浸润和轻度胆汁淤滞;慢性排斥反应表现为小叶胆管变性和(或)消失、肝实质纤维化、轻度汇管区和中央静脉炎;肝动脉/门静脉狭窄或梗阻表现为Ⅲ带为主的肝细胞变性及坏死、肝窦轻度扩张、淤血和汇管区轻微炎症;流出道梗阻表现为中央静脉及周围肝窦扩张、淤血,Ⅲ带肝细胞变性、坏死和中央静脉及周围纤维化;移植肝原发无功能表现为肝细胞融合性坏死、肝实质胆汁淤滞和汇管区混合性炎及小胆管增生.结论 肝移植术后各种并发症都存在相对特异的一组病理学特征,但应结合患者的临床表现、治疗方案、肝功能情况及病毒学检测结果等资料,综合分析后作出最终的病理诊断.     

胆管上皮细胞分泌的VEGF-A在热缺血再灌注损伤后胆道及其微循环再生与修复中的作用

目的 探讨热缺血再灌注损伤后血管内皮生长因子-A(vascular endothelial growth factor-A,VEGF-A)在胆道及其微循环再生与修复中的作用,为积极预防和治疗胆道热缺血再灌注损伤导致的胆道并发症提供理论依据.方法 供受体均为雄性SD大鼠.供肝分别经历0 min(对照组)和10 min(实验组)热缺血后,进行重建肝动脉血供的大鼠肝移植模型.分别于供肝冷保存后(即0 h)以及术后6 h、24 h、3 d、7 d、14 d、30 d处死大鼠,收集标本.测定血清ALT、GGT、TBIL.免疫组化法检测VEGF-A表达情况.分别标记胆管上皮细胞、血管内皮细胞、增殖细胞,统计汇管区胆管数、血管数以及胆管上皮细胞增殖指数.原位杂交法检测VEGF-A mRNA表达情况.结果 实验组GGT和TBIL较对照组升高持续时间更长,术后30 d和14 d才降至正常.实验组汇管区胆管数及血管数均在术后14 d达到最高值,且明显多于对照组.肝细胞和血管内皮细胞VEGF-A、VEGF-AmRNA表达在术后24 h达到峰值后迅速下降,而胆管上皮细胞VEGF-A、VEGF-A mRNA表达持续升高,直到术后7 d才达到峰值.并且实验组表达水平均强于相应时间点对照组的表达.结论 热缺血再灌注损伤后.胆管上皮细胞合成和分泌VEGF.A增加,并且可能在促进胆管及胆管周围血管丛的再生中发挥重要作用.     

大鼠肝移植供肝热缺血时间与胆道损伤的关系

目的 探讨大鼠心源性死亡(DCD)供肝不同的热缺血时间与胆道缺血再灌注损伤的关系.方法 采用无肝素化的大鼠DCD供体肝移植模型,按供肝的热缺血时间分为0 min(WI0),10 min(WI10)、15 min(WI15)3组,每组36对大鼠.术后动态观察大鼠胆道病理改变及其并发症、肝功能指标,最后统计总体生存率.结果 供肝热缺血小于10 min时,术后胆道病理改变较轻且为可逆性改变,肝功能恢复较快;供肝热缺血时间为15 min时,术后胆道病理改变较重且为不可逆性改变,肝功能恢复延迟;3组胆道并发症的发生率差异有统计学意义(5.56%比8.33%比16.67%,P＜0.05).WI0组和WI10组的大鼠术后4周生存率差异无统计学意义(83.33%比77.78%,P＞0.05),而与WI15组比较4周生存率的差异有统计学意义(83.33%比58.33%,77.78%比58.33%,P＜0.05).结论 无肝素化的大鼠DCD供肝热缺血时间超过15 min时,移植术后胆道损伤明显,可导致不可逆改变.     

冷保存对肝移植术后肝内胆管微循环的影响

目的探讨供肝冷保存对肝移植术后肝内胆管微循环的影响。方法实验大鼠随机分为假手术组（SO组）、供肝冷保存1h组（CP1h组）、供肝冷保存24h组（CP24h组）。采用重建肝动脉的大鼠肝移植模型。在肝移植术后的不同时间点,观察肝内胆管组织损伤程度;经肝动脉注入微球,光镜下行肝组织汇管区内微球计数;采用间接免疫荧光双染技术检测肝组织汇管区微小血管内皮细胞eNOS、El＂-1和ICAM-1的表达,并采用原位杂交技术检测其mRNA的表达。结果冷保存再灌注可引起肝内胆管结构改变,冷保存时间越长损害程度越重。冷保存再灌注可引起肝组织汇管区内微球数量增加,且时间越长微球数量增加越明显。冷保存再灌注可引起汇管区微小血管内皮细胞eNOS蛋白及mRNA表达水平降低,而ET-1和ICAM-1的蛋白及mRNA表达水平升高。结论冷保存可引起大鼠移植肝脏肝内胆管微循环及其内皮细胞功能明显改变,微循环障碍可能在肝内胆管冷保存再灌注损伤中起重要作用。     

胆管周围血管丛在移植肝胆道热缺血再灌注损伤与修复中的作用

目的 探讨热缺血再灌注损伤后胆管周围血管丛在胆道损伤与修复中的作用,及胆道易受热缺血再灌注损伤的可能机制.方法 雄性SD大鼠,随机分为3组:假手术组(S组);无热缺血组(W0组);10 min热缺血组(W 0组).分别在冷保存后(即0 h)及移植肝再灌注后6,24 h,3,7,14,30 d获取标本.每个时间点6只.检测各组血中ALT,GGT,TBIL.并取肝组织行连续切片,分别利用CK19和第八因子相关抗原标记胆管上皮细胞和血管,计数每个汇管区胆管、血管、伴有血管的胆管、不伴有血管的胆管以及孤立的血管数.结果 W10组GGT,TBIL比W0组GGT,TBIL高于S组的时间更长,且ALT恢复至S组水平较GGT,TBIL更早、更快.W10组汇管区炎症细胞浸润程度、胆管结构破坏程度、汇管区纤维化,比WO组及S组更严重.电镜下可见,W10组胆管周围血管丛内微血栓形成.肝移植术后6,24 h,W10组移植肝汇管区血管数量较W0组及S组明显减少.虽然术后24 h胆管即开始明显增生,但直到术后14～30 d,W10组血管数及伴有血管的胆管数才较W0组及S组增多.结论 移植肝热缺血再灌注损伤可致胆管周围血管丛微血栓形成,引起血管内皮细胞损伤加重,导致胆管微循环障碍,以及胆管周围血管丛再生明显滞后于胆管再生,这些可能是胆管易受热缺血再灌注损伤的重要原因.     

肝移植术后胆道并发症的预防与处理

回顾性研究20例原位肝移植的临床资料，并结合相关文献探讨原位肝移植术后胆道并发症的发生原因及防治措施。20 例患者中术后发生胆道并发症3例(15%) 。1例为术后1周内T管致胆管梗阻；1 例为术后3个月拔除T 管后胆漏，均经及时介入、置管引流而愈；1例为术后4个月弥漫性肝内外胆管狭窄经再次肝移植治愈。提示胆道并发症与留置T管、吻合等技术因素有关，而再灌注损伤、缺血性损伤是引起肝移植术后远期胆道并发症的重要原因。改进手术技术，缩短供肝缺血时间和确保供肝胆管系统的血供可减少胆道并发症的发生。     

肝移植后肝脏组织活检的动态病理学分析

目的：分析肝脏组织活检在肝移植后常见并发症鉴别诊断中的作用。方法：在52例原位肝移植中，27例因肝功能障碍在术后0～330d不等接受肝脏活检。其中经皮肝穿刺44次，肝脏楔形活检6次，总计活检50次。标本经常规行HE染色，并根据需要加染组织化学或免疫组织化学染色后作显微镜观察。结果：急性排斥反应分别占受检病例及总移植病例数的48．15％和25．00％；慢性排斥反应分别占两者之14．81％和7．69％；保存／再灌注损伤分别占25．93％和13．46％；肝动脉栓塞分别占11．11％和5．77％；肝内胆道损伤占7．41％和3．85％；CMV感染占3．70％和1．92％；肝炎复发占3．70％和1．92％；可疑药物性肝损伤占11．11％和5．77％。结论：急性排斥反应和保存／再灌注损伤是移植后早期肝功能障碍的主要因素；肝动脉栓塞和供肝冷缺血可导致肝内胆道损伤；急性排斥反应及病毒感染与慢性排斥反应的发生有关；而药物诱发的肝损伤因缺乏特异性改变则应密切结合临床并采取排除诊断法。     

改进供肝处理方法减少肝移植术后早期胆道并发症

目的改进供肝处理方法，以减少肝移植术后的胆道并发症。方法供肝处理进行如下改进：（1）肝门游离仅达胃十二指肠动脉下缘，不游离其上方的肝蒂结构；（2）修整供肝时暂不结扎胃十二指肠动脉本身的断端；（3）修整供肝时暂不切除胆囊，待供肝植入、肝动脉重建后切除。共行99例肝移植，患者的原发病，58％为良性肝病，42％为肝癌。供肝热缺血和冷缺血时间分别控制在5min和16h以内。胆道重建方式均为胆总管-胆总管端端吻合，其中5例放置T管。观察术后早期胆道并发症的发生情况。结果4例（4％，4／99）肝移植术后发生胆道并发症，其中1例术后10d发现胆道吻合口漏；1例术后5个月胆道内有胆树形成；1例为胆道吻合口狭窄；1例为左肝管狭窄。改进前的肝移植术后早期胆道并发症发生率为11．6％（5／43）。结论通过改进供肝的处理方法，可最大限度地保留供肝胆道血液供应，显著减少术后胆道并发症。     

906例次移植肝穿刺活检病理分析

目的对移植肝穿刺活检病理资料进行分析，探讨肝移植后各种并发症的组织形态学表现，为临床诊断和制定治疗方案提供依据。方法对639例肝移植术后发生各种并发症的患者行经皮肝穿刺，取材活检，活检组织行HE染色，部分病例做Van Gieson、Masson、过典酸雪夫、网状纤维组织化学染色和免疫组织化学染色，以检测肝组织内乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎核心抗原、丙型肝炎抗原、巨细胞病毒早期抗原、巨细胞病毒-晚期抗原、巨细胞病毒pp65抗原、EB病毒抗原、细胞角蛋白19的表达。对排斥反应病例，依照同际统一的Banff标准进行分级，应用排斥活动指数（RAI）进行程度评分。结果639例共行肝穿刺9（16次，结果急性细胞性排斥反应最常见，为386例次（42．61％），其次为胆道并发症，共251例次（27．70％），第三为药物性肝损害，共72例次（7．95％），随后依次为巨细胞病毒感染55例次（6．（17％）、肝炎病毒（乙型、丙型）感染及肝炎复发45例次（4．97％）、缺血-再灌注损伤42例次（4．64％）、慢性排斥反应32例次（3．53％）、流出道梗阻6例次（0．66％）、原发病复发5例次（0．550o）、移植肝原发无功能4例次（0．44％）和难以诊断8例次（0．88％）；与既往资料比较，发现急性细胞性排斥反应的发生率有所下降，而胆道并发症和药物性肝损害的检出率有所升高。结论肝移植术后经皮肝穿刺活组织检查在多种并发症的诊断及鉴别诊断中具有重要价值，可为制定并发症的治疗方案提供重要依据。     

"Artificial liver"

Acute liver failure is a life-threatening condition since conventional medical treatments have little effect on survival. Artificial liver support systems based on blood detoxification alone have proven to be ineffective. A liver support system should carry out essential functions such as the phase I reaction in which lipid-soluble toxic substance are rendered water-soluble by the enzyme system of the cytochrome P450 and NADPH-cytochrome reductase, and are therefore conjugated by the phase II reaction, before excretion. Liver support systems should be capable of sustaining patients until an organ is available for liver transplantation (bridging treatment), or improving the survival in patients for whom liver transplantation is not a therapeutic option. Recent advances in cell biology and tissue culture techniques have led the way for potential clinical use of isolated hepatocytes so that they are now an important element of bioartificial liver (BAL) support devices. Some of these BAL are currently under clinical investigation in the USA and Europe, and the results of the prospective controlled trials will be soon available.     

早期和晚期再次肝移植的临床分析

目的 比较首次肝移植术后因移植肝失功实施早期和晚期再次肝移植的疗效并总结临床经验.方法 回顾性分析2004年1月至2009年7月间接受再次肝移植手术的36例患者的临床资料,包括早期再次肝移植17例和晚期再次肝移植19例.早期和晚期再次肝移植患者的年龄分别为(45±13)岁和(48±10)岁,与首次肝移植的时间间隔分别为(49±54)d和(514±342)d.结果 胆道并发症是早期再次肝移植和晚期再次肝移植的主要适应证.其他常见的适应证包括早期再次肝移植的血管并发症和晚期再次肝移植的原发病复发.除了MELD评分外,两组再次肝移植术中出血量、冷缺血时间、手术时间和围手术期病死率的差异均无统计学意义.早期再次肝移植中有8例患者死亡,其中3例死于脓毒症相关性疾病,3例死于多器官功能衰竭;晚期再次肝移植中有10例患者死亡,其中4例死于脓毒症相关性疾病,3例死于肝癌的复发.早期和晚期再次肝移植的l、2年的生存率分别为52.9％、41.2％和63.2％、52.6％,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 早期再次肝移植和晚期再次肝移植治疗移植肝失功的疗效相当.手术适应证及时机的正确把握、娴熟的手术技巧以及围手术期有效的抗感染治疗是提高再次肝移植患者总体存活率的关键.     

"Piggy back" adult orthotopic liver transplantation

In analogy to liver transplantation techniques developed in children, a method of adult liver grafting is described in which the recipient, intra- and retrohepatic, inferior vena cava is completely preserved.     

早期肠内营养对肝脏"二次打击"的保护作用

危重感染、缺血、缺氧等因素会对肝脏等腹腔脏器直接造成严重的病理创伤,即为肝脏第一次打击,在机体内造成了全身性非感染性炎症反应的易发环境,"第二次打击"即是在单核及巨噬细胞激活阶段的二次创伤,此时的任何不利因素或额外刺激都会启动促炎因子的链式反应。肠道是应激反应的中心器官,由于肠道机械、免疫、内分泌、生物屏障的破坏等因素,肝脏受到"二次打击"的序惯性损伤。早期肠内营养(EEN)不仅符合生理,而且可能通过减轻创伤应激反应程度、阻止细菌内毒素移位、促进肠肝循环、胃肠道激素分泌与免疫球蛋白的释放等机制减轻二次打击的危害,进而保护肝功能。EEN的正确使用改变了对某些疾病的治疗模式,但其应用时间、营养液的配比等具体问题还待进一步研究。