PDCA循环管理模式在护理记录书写中的应用

[目的]探讨PDCA循环管理模式在住院病人护理记录书写中的应用和效果.[方法]在2007年1月-2007年4月病历中随机抽取120份,2007年8月-2007年12月实施PDCA循环管理模式随机抽取病历120份,比较两组护理记录书写质量.[结果]运用PDCA循环管理模式后一般护理记录单、危重护理记录单的质量均有不同程度的提高.[结论]PDCA循环管理模式能有效提高护理病历质量.     

护理记录单书写缺陷分析与科室质量管理

我们抽查了我科2003～2005年80份病历。将护理记录中存在的问题进行了归纳分析，就如何提高护理记录书写质量进行了探讨。1临床资料1．1一般资料抽查胸心外科2003-10～2005心脏手术病历16份，剖胸、剖腹手术病历64份。重点检查危重患者护理记录单416页（包括死亡护理记录单6页），一般患者护理记录单160页。     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

PDCA循环在床边记录制护理病历质量管理中的应用

目的 探索PDCA循环在床边记录制护理病历质量管理中的应用效果.方法 随机抽查2010年床边记录制病历1 000份进行分析,分对照组和实验组.对照组采用常用病历质量管理,实验组采用PDCA循环质量管理.结果 实施PDCA循环管理后护理记录及时率、完整率、准确率、真实率明显提高(P<0.001);缺陷率明显下降(P<0.001).结论 PDCA循环管理是提高和控制床边记录制护理病历质量的有效方法.     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

PIO记录单存在的问题及对策

目的探讨护理记录单存在的问题及对策.方法随机抽取内科2001～2002年、2003～2004年出院病历共400份,对其中的PIO记录单进行质量分析.结果针对存在的问题,采取相应措施,护理记录单质量明显提高,p＜0.01.结论应加强对护理记录单的质量管理.     

46份危重病人护理记录中潜在的法律问题

目的 分析危重病人护理病历中存在的法律问题,探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 抽查全院同一时段出院的危重病人病历,下病危时间大于7d,每个科室抽2份,共46份.对护理记录中存在的问题进行总结、归类、分析.结果 危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致,医护记录不一致,护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、完整性,体温单绘制失真.结论 危重病人护理病历书写记录中存在的法律问题,应针对出现的原因,加强护士培训,增强法律意识,提高护理病历书写质量.     

PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用

目的探讨PDCA循环结合层级管理在护理电子病历书写质控管理中的应用效果。方法2013年5月开始使用PDCA循环结合层级管理进行护理电子病历书写质控管理。每1个月为一轮PDCA循环,重点改进2013年4月发生率最高的及改进效果不明显的8个护理缺陷：首次护理记录单漏项、简要病情与要求不符、压疮与跌倒评分相矛盾、护理记录单病情变化未及时记录、护理记录欠连贯性、护理记录千篇一律、未复测体温、未复测血压。结果第1轮PDCA循环结合层级管理中除“护理记录单病情变化未及时记录”（P〉0．05）外,其他缺陷发生率均降低,差异有统计学意义（P〈0．05）;病历终末质量评分比较差异有统计学意义（P〈0．05）。结论PDCA循环结合层级管理提高了护理电子病历质量及护士工作的主动性,确保了护理电子病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,为医疗纠纷提供可靠的法律依据。     

现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

目的：为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施。方法：参照《广东省病历书写规范》及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院人库护理病历,由专人进行检查与评价。结果：体温单存在问题121份（14．24％）;医嘱单存在问题38份（4．47％）;护理记录单存在问题104份（12．24％）;缺陷率为30．94％。结论：加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证。     

240份护理病历缺陷分析及综合管理

[目的]分析护理病历中存在的缺陷,提出改进措施,提高护理文件的书写质量.[方法]随机抽取2008年1月-2008年12月我院内科在院及出院病历240份,由护理文件质量控制小组进行书写质量分析和评价,并采取相应的管理对策.[结果]体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单均存在不同程度的缺陷,且护理记录欠连续性,不能体现护理的动态过程;缺乏健康教育内容等.[结论]加强护理病历的检查和管理力度,强化护理人员法律意识、专科知识、病历书写知识和综合文化素质的培训,可提高护理病历的书写质量.     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

持续质量改进在护理记录质控中的作用

为了提高护理质量,避免护理记录缺陷引起纠纷,我院应用持续质量改进的方法,提高护理记录质量。现报告如下。1资料与方法成立护理记录质控小组,按照PDCA管理循环工作程序,对我院2002年9月~2005年9月31个病房的出院病历(在病案室)或在院病历随机抽取2份,一份危重、一份一般的护理     

应用PDCA循环管理模式对护理服务质量影响的分析

目的：：分析应用PDCA循环管理模式对护理服务质量效果影响。方法：随机分别抽查2015年2月～4月和2015年8月～10月实施PDCA循环管理模式前后运行护理病历各8l本,比较两组治疗措施执行病历的各项记录质量。结果：PDCA循环管理模式运用后在体温单描绘、医嘱单、一般医疗服务记录、危重病医疗服务记录等的质量均有程度不等的提高。结论：应用PDCA循环管理模式能有效提高运行护理病历质量。     

护理文书中存在的缺陷分析及整改措施

护理文书是医患纠纷的举证依据,护理文书中的每一个文字、每个符号都代表着一份法律责任,但从我院护理病例抽查结果来看,护理文书的书写还存在着诸多缺陷。随机抽查2008-01／2008-06出院病历500份,以其中体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重患者记录单为检查重点,发现无缺陷病历358份（71．6％）,有缺陷的142份（28．4％）。现将护理文书中存在的主要问题和整改措施总结如下。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.[结果]共抽查病历1 248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷.[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.[结果]共抽查病历1 248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷.[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施.     

PDCA循环在产房电子护理病历质量控制中的应用

目的观察PDCA循环在产房电子护理病历管理中的作用,以提高产房电子护理病历的质量。方法分析2009年产房电子护理病历中存在的缺陷,采取PDCA循环改进方法落实相应的整改措施,比较PDCA循环实施前后的电子病历质量。结果 2010年科级抽查的产房电子护理病历质量明显提高,与2009年相比差异有统计学意义(P<0.05);院级抽查的护理书写质控评分也有明显上升。结论 PDCA循环管理能明显提高产房电子护理病历的质量,值得临床推广应用。