肩关节置换治疗肱骨近端骨折——从半肩到反肩

肱骨近端的血供主要来自旋肱前动脉和旋肱后动脉,其中旋肱后动脉是肱骨近端血供最重要的部分,但在肱骨近端骨折时易被破坏。残存的旋肱前动脉升支是肱骨头最主要的血供来源,行切开复位内固定手术时极容易损伤残留的血运,造成肱骨头缺血坏死。文献报道对于Neer分型中3、4部分老年骨折患者行切开复位内固定手术后,容易出现肱骨头缺血坏死、螺钉切割等并发症。因此对于骨质较差、复杂的老年肱骨近端骨折患者应考虑肩关节置换。肩关节置换的适应证包括骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、复杂肱骨近端骨折(复杂的3、4部分肱骨近端骨折、头劈裂及头压缩型肱骨近端骨折、复杂的老年肱骨解剖颈骨折)、肩袖损伤等。半肩关节置换术满意率为86.7%。造成半肩置换失败的原因之一是大结节不愈合。肩关节假体放置高度及后倾角欠佳,老年骨质疏松性女性患者容易出现大结节不愈合。文献报道TM假体可促进大结节的愈合,相对于半肩置换、反式肩关节置换在治疗老年复杂肱骨近端骨折时效果更确切,并发症更低。对于年龄75岁的老年肱骨近端骨折患者,尤其是合并肩袖损伤时,采用反肩置换治疗是一种趋势。     

老年肱骨近端骨折合并肩袖损伤的年龄分布及骨折分型分析

［摘要］ 目的 本研究旨在探讨肱骨近端骨折合并肩袖损伤与年龄分布及骨折分型的相关性。方法 回顾性分析336例老年肱骨近端骨折病人的临床资料,比较不同年龄分层肱骨近端骨折合并肩袖损伤的发生率,并根据肱骨近端骨折分型Neer分型比较不同骨折类型肩袖损伤的发生率。结果 随着年龄的增加,老年肱骨近端骨折合并肩袖损伤的病人的比例增加。合并肩袖损伤的肱骨近端骨折病人的平均年龄（72.9±8.5）与不合并肩袖损伤的病人的平均年龄（65.7±9.1）差异有统计学意义（t=6.912,P=0.000）。肱骨近端骨折分型Neer分型3部分骨折合并肩袖损伤的发生率最高,为54.8%（92/168）。结论 随着年龄的增加,老年肱骨近端骨折合并肩袖损伤病人比例逐渐增加;肱骨近端骨折分型Neer分型3部分骨折常合并肩袖损伤。     

老年肱骨近端骨折合并肩袖损伤的年龄分布及骨折分型分析

目的本研究旨在探讨肱骨近端骨折合并肩袖损伤与年龄分布及骨折分型的相关性。方法回顾性分析336例老年肱骨近端骨折病人的临床资料,比较不同年龄分层肱骨近端骨折合并肩袖损伤的发生率,并根据肱骨近端骨折分型Neer分型比较不同骨折类型肩袖损伤的发生率。结果随着年龄的增加,老年肱骨近端骨折合并肩袖损伤的病人的比例增加。合并肩袖损伤的肱骨近端骨折病人的平均年龄(72.9±8.5)与不合并肩袖损伤的病人的平均年龄(65.7±9.1)差异有统计学意义(t=6.912,P=0.000)。肱骨近端骨折分型Neer分型3部分骨折合并肩袖损伤的发生率最高,为54.8%(92/168)。结论随着年龄的增加,老年肱骨近端骨折合并肩袖损伤病人比例逐渐增加;肱骨近端骨折分型Neer分型3部分骨折常合并肩袖损伤。     

老年肱骨近端骨折合并肩袖损伤的手术治疗

目的:探讨老年肱骨近端骨折合并肩袖损伤的手术疗效。方法:自2010年3月至2014年8月,对54例老年肱骨近端骨折患者进行手术治疗,其中男30例,女24例;年龄68～83岁,平均71.5岁。自行跌倒伤30例,车祸伤24例。根据Neer分型,一部分骨折3例,二部分骨折11例,三部分骨折21例,四部分骨折19例。所有患者行常规切复钢板内固定术,其中探查有46例肩袖损伤,行肩袖修复术;8例肩袖未损伤。术后采用Neer肩关节功能评分进行疗效评价。结果:合并肩袖损伤的46例患者获得随访,时间8～21个月,平均11个月。全部骨折获得骨性愈合。术后均未出现切口感染、腋神经损伤、螺钉松动、钢板断裂、肩关节脱位以及肱骨头坏死等并发症。参照Neer肩关节功能评分,总分88.60±5.12,其中优30例,良7例,可7例,差2例。结论:对于老年骨质疏松性肱骨近端骨折合并肩袖损伤的患者,采用钢板结合铆钉Ⅰ期修补肩袖是一种有效的固定方法,为肩关节早期功能锻炼提供了有利条件,可获得良好的临床疗效。     

关节镜微创治疗陈旧性肱骨大结节撕脱骨折合并肩袖损伤的临床疗效研究

目的探讨关节镜微创治疗陈旧性肱骨大结节撕脱骨折合并肩袖损伤的临床疗效。方法回顾性分析2011年1月至2013年12月成都市第一人民医院收治的12例陈旧性肱骨大结节撕脱骨折合并肩袖损伤患者在关节镜下行肱骨大结节成形双固定螺钉肩袖修复的治疗方法。12例患者全部获得随访,随访时间6~24个月。按照美国加州洛杉矶大学UCLA功能评分标准,术前、术后6个月分别进行评估,观察其疗效。结果患者的美国加州洛杉矶大学UCLA功能评分术前为(20.6±5.3)分,术后6个月随访时评分为(31.5±3.6)分,差异有统计学意义(P0.05),本组患者无明确的术后并发症。结论关节镜下肱骨大结节成形并肩袖修复是一种微创、疗效好、康复快的治疗方法。     

肱骨近端骨折髓内钉内固定

肱骨近端骨折常用的内固定材料包括克氏针、髓内钉、接骨板等，锁定接骨板曾被寄予厚望，但随着临床应用的增多，其并发症日渐引起人们的重视。常见并发症包括：内翻畸形愈合、螺钉穿入关节、复位丢失、螺钉切出、肩峰下撞击、骨折不愈合等。Sudkamp报道锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的并发症高达34%，其中40%的并发症与手术技术有关。如果钢板放置位置过高可以导致肩峰撞击，如果术中忽视肩袖的修补固定，术后可出现大结节的逃逸。Thanasas报道锁定接骨板治疗肱骨近端骨折术后需要再次手术的发生率高达13.7%、螺钉切出发生率为11.6%，肱骨头坏死发生率为7.9%。导致上述并发症的主要影响因素包括：骨折类型、伤后肱骨头内翻位固定、肱骨内侧缺少支撑、老年骨质疏松等。Hertel认为导致肱骨头缺血的潜在危险因素：骨折块数目、肱骨头骨折块后内侧干骺端长度、肱骨干与肱骨头移位的最大程度、肱骨干是否向内侧或外侧移位、大小结节间的最大移位程度、肱骨头的移位成角程度、是否有盂肱关节脱位史、是否存在肱骨头压缩骨折、肱骨头劈裂是否超过20%。髓内钉治疗肱骨近端骨折是临床可选的治疗手段之一，近年来广受关注。早期的髓内钉由于进针点偏外侧，易损伤肩袖。近年来随着直钉的出现，肱骨髓内钉进针点由足印区内移至肱骨头，通过肩袖间隙进钉，减少了对肩袖的干扰，同时近端多枚不同方向的螺钉可对大结节及近端骨质进行更加可靠的固定。Hepp通过对肱骨近端骨质结构的分析认为肱骨头的后侧、内侧骨质较好，锁定钢板的螺钉很难对内侧、后侧进行固定，而新一代的髓内钉通过钉中钉技术可以实现对肱骨近端骨折块的固定，髓内钉通过中心固定，可有效避免肱骨头内翻畸形。     

半肩关节置换术治疗复杂性肱骨近端骨折的疗效分析

[目的]分析应用半肩关节置换术治疗复杂性肱骨近端骨折的适应证、手术方法及临床疗效.[方法]对应用半肩关节置换术治疗的复杂性肱骨近端骨折39例进行回顾性分析,根据Neer分型,三部分骨折5例,三部分骨折合并肩关节脱位3例,四部分骨折27例,四部分骨折合并肩关节脱位4例,采用Neer评分系统对肩关节进行术后功能评估.[结果]本组病例全部得到随访,随访时间6 ～36个月,平均24个月,Neer评分:优28例,良7例,可4例,优良率83.5％,肩关节平均活动范围:外展100°,外旋30°.[结论]对复杂性肱骨近端骨折行人工半肩关节置换术,术中注意肩袖的有效修复和大小结节正确重建,结合早期关节功能锻炼,治疗效果满意.     

同期和延期修复肱骨近端骨折合并的肩袖全层破裂疗效比较

目的探讨肱骨近端骨折合并肩袖全层破裂时,同期和延期修复肩袖的疗效差异。方法回顾分析2015年1月—2017年1月收治的44例肱骨近端骨折合并肩袖全层破裂患者临床资料。其中,24例同期行骨折复位内固定和肩袖损伤修复(同期手术组);20例行骨折复位内固定后延期(90 d)行肩袖损伤修复(延期手术组)。两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤侧别等一般资料比较,差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性。术后复查X线片,观察骨折愈合情况;术后3、6、12个月采用美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)评分评价肩关节疼痛及功能。结果两组术后切口均Ⅰ期愈合。两组患者均获随访,随访时间12～24个月,平均17个月。同期手术组术后3个月随访时骨折均愈合。术后3、6、12个月同期手术组UCLA评分中功能、主动前屈活动度、前屈力量、主观满意度方面均显著优于延期手术组,差异均有统计学意义(P0.05);两组疼痛差异无统计学意义(P0.05)。结论对于肱骨近端骨折合并肩袖全层破裂患者,同期手术修复肩袖损伤疗效优于延期修复,能有效改善患者肩关节功能。     

人工肱骨头置换术治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折疗效分析

目的观察并分析人工肱骨头置换术治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折的临床疗效。方法回顾性分析自2014-01—2017-12采用人工肱骨头置换术治疗的17例Neer四部分肱骨近端骨折,术前进行精准测量和设计,术中正确安放假体、牢固固定肱骨大小结节并且完整修复肩袖,术后合理制定并实施康复训练。结果 17例均获得随访,随访时间平均35(18～54)个月。术后X线片显示假体及肱骨大小结节位置良好。随访期间未出现感染、假体松动移位、假体周围骨折、异位骨化等并发症。未次随访时采用Constant-Murley评分系统评定疗效:优2例,良10例,可4例,差1例。结论人工肱骨头置换术可作为老年Neer四部分肱骨近端骨折的首选手术治疗方法,而术中假体正确安放、肱骨大小结节固定良好、肩袖精确重建,以及术后个性化康复训练是确保满意疗效的关键。     

Aequalis骨折型肩关节假体治疗严重肱骨近端骨折的初步报告

肱骨近端骨折目前多主张切开复位内固定治疗,但对于严重的Neeg三、四部分肱骨近端骨折,部分患者术后疗效欠佳,且易发生肱骨头缺血性坏死等并发症[1].人工肩关节置换术是治疗严重肱骨近端骨折的一个重要方法,能够有效消除患肩的疼痛,但是有些患者术后患肩功能的恢复并不理想[2].研究证实肩关节假体的位置、结节固定的稳定性、肩袖损伤以及骨折类型是影响人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折临床效果的重要因素[3].     

肱骨近端锁定钢板与空心钉内固定治疗肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折疗效比较

目的探讨肱骨近端锁定钢板与空心钉内固定治疗肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折的临床疗效及手术注意事项。方法回顾性分析自2013-08—2016-05诊治的30例肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折,15例采用肱骨近端锁定钢板内固定(钢板组),15例采用空心钉内固定(空心钉组)。结果除钢板组1例失访外,其余29例均获得随访,随访时间平均10(8～12)个月。术后切口均一期愈合,仅空心钉组1例内固定失败。钢板组术后3、6个月肩关节功能ConstantMurley评分优于空心钉组,差异有统计学意义(P 0.05);但2组术后12个月Constant-Murley评分比较差异无统计学意义(P0.05)。结论相对于空心钉内固定,肱骨近端锁定钢板内固定治疗肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折更能达到牢固的固定以满足早期功能锻炼要求,最大程度改善肩关节功能,提高患者生活质量,特别是合并肩袖损伤的患者。     

肱骨肌间沟内外侧放置锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的体会

目的探讨肱骨肌间沟内外侧放置锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的疗效。方法选择27例60岁以上的老年患者,男3例,女24例;年龄62～89岁,平均75.2岁。Neer分型三部分骨折22例,四部分骨折5例。所有患者均接受手术,在肱骨肌间沟内外侧放置锁定钢板2块,其中内侧为掌骨锁定钢板,外侧为肱骨近端锁定钢板,术中均进行肩袖探查,其中肩袖修补22例,18例患者因肱骨近端骨折导致肱骨头内形成空腔予以植入同种异体骨。术中均使用氨甲环酸0.8克冲洗创面,术后关节腔内注射氨甲环酸0.8克后关闭引流管12小时。结果本研究共纳入患者27例,平均手术时间为92分钟,平均术中出血量为86ml,以及平均住院日为15天。无一例发生术中损伤肱骨内侧血管。本组24例获随访,3例失访。平均随访时间13月(3～23月)。21随访病例骨折愈合,平均愈合时间2.8月(2～4.5月),2例大结节出现移位,骨折处愈合,但功能受限明显,1例病例外伤后肱骨近端粉碎明显,术中予以短缩,植骨及肩袖修补,但术后1.5月即出现肱骨大结节吸收,患者疼痛明显,上举所限,考虑缺血性坏死,予以对症治疗后疼痛缓解,但活动受限明显,需行反肩置换。结论老年肱骨近端粉碎骨折因骨质疏松,术后因内侧缺乏支撑会导致固定丢失。笔者于肱骨肌间沟内外侧放置锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折,取得较好的短期疗效,中远期疗效有待进一步随访证实。     

肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折

目的 探讨肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折的临床疗效。方法 采用肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗34例老年Neer四部分肱骨近端骨折患者。记录手术情况、末次随访时肩关节活动度,采用Neer评分评价肩关节功能。结果 患者均获得随访,时间6～18个月。术后X线片显示,34例肱骨头假体位置良好,肩关节对应关系良好。术后6个月X线片显示,28例大、小结节骨痂形成;6例大、小结节未见骨痂形成,考虑与患者年龄较大、骨质疏松有关。末次随访时,采用Neer评分评价肩关节功能：优12例,良19例,可3例,优良率为91.18%;34例肱骨头假体位置良好,肩关节对应关系良好,肱骨大、小结节均愈合;肩关节活动度：前屈上举84°～110°(97°±13°),水平位内旋68°～86°(77°±9°)、外旋60°～70°(65°±5°)。结论 肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折是一种安全、有效的手术方法。     

锁定钢板治疗老年肱骨近端不稳定骨折

目的探讨锁定钢板治疗老年性肱骨近端不稳定骨折的临床疗效。方法对15例老年性肱骨近端不稳定骨折采用肱骨近端锁定钢板治疗,按Neer分类三部分骨折6例,四部分骨折9例。三角肌胸大肌间隙入路,确定肱骨大小结节的位置和结节间沟,分别予以复位,以克氏针固定骨折块,将合适长度的锁定钢板置于肱骨大结节下方5 mm,结节间沟后方5-10 mm。用皮质骨螺钉固定骨折远端,肱骨头内植入长度合适的锁定螺钉,如有肩袖损伤则行肩袖修补。术后及时进行功能锻炼,门诊随访。结果术后随访平均13.5个月。按Neer功能评定,优9例,良4例,可1例,差1例。结论对于老年性肱骨近端不稳定骨折使用锁定钢板治疗可以取得良好疗效。     

应用交锁髓内钉治疗肱骨近端骨折的临床研究

[目的]探讨应用肱骨近端交锁髓内钉治疗肱骨近端两部分外科颈骨折和三部分大结节骨折的临床效果。[方法]回顾性分析53例肱骨近端两部分外科颈骨折和三部分大结节骨折的患者,最终随访时通过肩关节X线片评价骨折愈合情况,并应用美国肩肘外科医生评分(ASES)评分、Constant-Murley评分、UCLA(University of Califor-nia-Los Angel scoring system)评分、SST(simple shoulder test)问卷评估以及VAS(visual analog scale)评分。[结果]共有53例患者获得随访,2例死亡失去随访。平均随访时间为32个月(18~48个月),骨折均在术后8~12周内初步愈合。患者最终随访时未出现感染、神经损伤、骨折不愈合以及肱骨头坏死。但有2例肱骨近端三部分大结节骨折患者出现骨折块移位。术后患肢肩关节活动好、疼痛VAS评分平均为0.98±0.53(0~3)。47例患者肩关节功能评估为优良,总优良率88.7%。[结论]在正确选择手术适应证以及根据骨折和内固定物特点掌握正确手术技术的前提下,配合合理的术后康复治疗,闭合复位及肱骨近端交锁髓内钉内固定术治疗肱骨近端两部分外科颈骨折和三部分大结节骨折可以获得满意的临床结果。     

锁定钢板内固定结合锚钉修补肩袖治疗肱骨近端三、四部分骨折脱位

目的探讨应用肱骨近端锁定钢板（locking proximal humerus plate,LPHP）结合锚钉修补肩袖治疗肱骨近端三、四部分骨折脱位的临床疗效。方法 16例肱骨近端粉碎性骨折伴有盂肱关节脱位的患者,按Neer分型,三部分骨折脱位12例,四部分骨折脱位4例,均采用切开复位锁定钢板内固定结合锚钉修补肩袖与关节囊治疗,术后早期功能锻炼。观察骨折愈合及关节功能恢复情况,根据Neer肩关节功能评分评定手术效果。结果所有患者随访10～28个月,平均（16±4.2）个月,15例骨折愈合,时间10～16周,平均（12±2.3）周。1例术后2年发生肱骨头缺血性坏死塌陷。Neer评分优8例,良6例,可1例,差1例,优良率87.5%。结论锁定钢板结合锚钉修补肩袖治疗肱骨近端骨折脱位手术操作简单、并发症少、固定牢固,功能恢复好,尤其适合于中老年骨质疏松患者。     

肱骨近端骨折手术治疗中肩袖及三角肌的保护策略

目的总结肱骨近端骨折手术治疗过程中肩袖及三角肌保护的经验。方法采用肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折患者34例,手术采用改良的胸大肌-三角肌入路,应用肱骨近端锁定内固定系统,以加强对肩袖及三角肌的保护。术后定期随访,采用肩关节Constant评分评定肩关节功能。结果术后随访6~20个月(平均11.8个月),34例患者术后及随访肩关节正侧位X线片显示内固定在位,无松动断裂。末次随访Constant肩关节评分优良率94.12%。结论采用肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折,对肩袖及三角肌的完整保护有助于术后早期功能锻炼,有效改善肩关节功能。     

人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折

目的探讨人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折的临床疗效。方法对46例肱骨近端四部分骨折患者采用人工肱骨头置换治疗,术后三角巾固定3~6(4.2±1.5)周。结果患者住院时间5~16(9.6±2.7)d。患者均获随访,时间12~27(15±3.6)个月。末次随访时优14例,良28例,可3例,差1例,优良率91.3%。随访期间无血管神经损伤、术后感染、脱位、松动等并发症。结论人工肱骨头置换是治疗肱骨近端四部分骨折的有效方法 ,可以显著缩短康复的时间,减少患者痛苦,改善关节功能。成功与否取决于患者和假体的正确选择、大结节的重建、后倾角的大小、肩袖的修补、精细的手术操作和完善的功能锻炼。     

40岁以后肩关节脱位伴肩袖撕裂治疗

目的：对40岁以后中年肩关节脱位和合并肩袖撕裂观察各种手术治疗结果。对象及方法：选肩关节脱位而入院后发现合并肩袖撕裂患者12例，患者年龄为42—67岁，其中2例有腋神经损伤伴大结节骨折。12例均有肩袖撕裂，其中8例广泛撕裂，3例中等撕裂，1例轻度撕裂。结果：肩关节脱位伴肩袖撕裂行肩袖缝合术除伴2例腋神经损伤者外，10例用UCLA肩关节功能评定，评价时术后肩关节功能良好。结论：中年以上肩关节脱位时需用关节镜明确诊断，有腋神经损伤合并肩袖撕裂者需合适的肩袖缝合及腋神经康复治疗。     

复杂肱骨近端骨折人工肱骨头置换术中肩袖重建的长期疗效观察

目的探讨Neer 3、4部分肱骨近端骨折人工肱骨头置换术中肩袖重建的远期临床效果。方法回顾性分析自2001-01—2012-12采用人工肱骨头置换术治疗的25例Neer 3、4部分肱骨近端骨折。术前测量健侧大结节最低点至肱骨头最高点的距离,术中尽量解剖复位肱骨大、小结节,合理控制假体高度及后倾角度,尽可能修复重建损伤肩袖,术后分阶段康复锻炼。结果本组22例获得有效随访,随访时间平均120(49~190)个月。末次随访时ASES评分为80~92(86.28±3.36)分,肩关节内旋至T10水平,患肢主动前屈上举125°~135°,外旋36°~42°。1例合并臂丛神经损伤者术后肩关节功能恢复满意。结论对于骨折端无法良好复位、肱骨头缺血性坏死可能性大的复杂肱骨近端骨折,人工肱骨头置换同时进行精细的肩袖重建可以获得无痛和良好运动范围的肩关节。