病历书写常见错误评析

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将任总检医师工作多年来对终末病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果发现临床医师书写的住院病历中，问题颇多。结论临床医师要充分认识到书写病历的过程是培养和提高诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历、检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题。也是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。     

医院电子病历质控方法的研究与应用

随着HIS、LIS、PACS、CIS、电子病历等系统作为医院医疗活动的基础信息技术架构,进而改变了医院部分医疗活动管理流程.其结果使得医院在院患者的平均住院天数缩短,医生书写病历的频次增加.对大型三级医院来说,医生日益增长的工作量突出体现在病历书写方面,电子病历的实施相应缓解了这方面的压力.     

儿科系统医院感染现患率调查分析

目的 了解医院儿科系统医院感染现患率、抗菌药物使用情况,发现医院感染管理中所存在的问题,为制定防控措施提供科学依据.方法 采取床边调查和住院病历调查相结合,填写统一个案调查表,对2007年8月22日的住院患者进行医院感染现患率调查.结果 调查住院患儿86例,医院感染现患率及例次感染率均为4.65%;日抗菌约物使用品种19种,使用率为95.35%;感染部位均为上呼吸道,细菌培养送检率仅为14.63%.结论 儿科系统应加强抗菌药物的管理和培训,有针对性的合理应用抗菌药物,杜绝抗菌药物的滥用.     

病案书写名称应统一

病案书写名称应统一冯正中病案记录过程中，涉及多种名称，如住院病历、入院病历等，同一内容，在各医院中又有多种异名。如入院诊断有：初步意见、意见、印象、印象诊断、拟诊、初步诊断等写法。过去在教科书及各省卫生厅编写的病历书写规范中，都没有对病案书写名称作出...     

构建医院病案监控体系,提高病案书写质量

目的建立规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,通过院域网,对住院病历质量实施环节、终末全过程监控,促进病案书写质量的提高,为医院的改革发展服务。方法根据《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范》制订出医院病历质量评分标准,构建起医院的病案监控系统,基于规范化、操作性强的质量监控体系,开发一个进行质控的院域网的病案质控软件,通过人机对话的方式及时与病历书写者进行沟通,提高病历的书写质量。结果由于建立了规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,采用院域网病案质控软件的管理,明显提高了本院病案的书写质量。甲级病案率在10个病区中均有较明显的提高,乙、丙级病案数有了大幅度的下降。结论规范化病案质量监控软件是住院病历内涵质量的有效监控形式,由于院域网的启用、实时监控,大大地提高了医院的病案书写质量。     

综合医院儿科医院感染的调查分析

预防医院感染是现代医院管理的重要内容 ,也是医疗护理质量管理的重要内容。为了探讨综合医院儿科医院感染的原因和预防对策 ,我们对 1 998年1月～ 2 0 0 1年 1 2月儿科住院病历 ,进行了回顾性调查分析 ,其结果如下。1　资料来源资料取自本院 1 998年 1月～ 2 0 0 1年 1 2月儿科出院全部病历 5 989例 ,其中并发医院感染 1 71例次 ,感染率为 2 .86 %。2　结　果2 .1　各年度儿科感染的部位及构成比　见表 1。2 .2　医院感染与住院期限的关系　患儿的住院天数为 (1 3 .82± 7.5 8) d,住院 >1 0 d的医院感染率高为 3 .5 1 % ,<7d的无医院感染现…     

提高住院病历及时归档率

1选题理由1)《病历书写基本规范》中要求,病历资料必须在住院病人出院后3天之内交病案室,病案管理人员应及时进行归档。2)2005年是医院管理年,提高住院病历及时归档率是医教科的管理目标。基于以上理由我们选择了"提高住院病历及时归档率"为我们QC小组的活动课题。     

宁夏某县级医疗机构住院病历行为分析

[目的]通过分析住院病历质量与医生背景之间的相关性,找出住院病历存在的问题,并制定改进措施。[方法]采用Spearman相关分析及LSD检验法对医生背景与病历质量之间的关系进行检验。[结果]样本病历的得分均高于90分,甲级病历的书写质量较好;住院病历存在不同程度的缺陷,病历病程记录缺陷最多;医生背景与住院病历存在相关关系,男性医生病历书写质量高于女性,本科学历医生病历书写质量高于大专学历医生,而医生职称与病历书写质量之间的相关关系无统计学意义。[结论]该医疗机构住院病历质量管理方面还存在较多问题,内涵质量有待提高,应该加强教育培训,强化住院病历质量,提升医院医疗质量水平。     

护士长的干预对护理病历质量的影响

住院病历是患者住院期间病情变化和治疗过程的记录本,它对于患者或医务工作者来说都极其重要,它既是患者住院期间的一份档案,也是发生医疗纠纷时的重要依据。一旦发生医疗纠纷,病人家属首先会要求封存病历,从中找出问题,作为起诉医院的第一手材料,所以病历的质量直接影响到医疗纠纷的审判结果,因此,病历质量被医院列入质量控制的重要方面。医院曾多次召开有关病历规范性书写的专题会,要求各病区要严格做好病历终末质检,确保医院的医疗安全护士长作为护理病历质量的责任人应该管好护理病历书写的每一个环节。从2007年7月1日开始,本人把提高护理病历     

电子病历与医院住院流程再造的关系

目的论述电子病历实现以患者为中心的医院住院流程管理思路和具体措施,探讨电子病历在医院住院流程再造中的促进作用。方法实施电子病历,结合质量管理措施,围绕医院住院流程再造,研究电子病历和医院管理之间的关系。结果采用结构化的电子病历有利于促进医院管理,提高临床管理质量,提升医院竞争力。结论未来医院管理应努力结合电子病历的监控和管理,大力发展以患者为中心的结构化电子病历。     

病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。     

提高住院病历书写质量的措施及效果评价

病历是反映医疗质量的重要资料，病历书写是每一个医生的基本技能之一；讲提高医疗质量就离不开提高病历质量。通过总结提高住院病历书写质量的方法，采取“讲、查、评”等综合性管理措施有效地提高住院病历书写质量。     

心外科医院感染病案书写缺陷与防范

目的了解医院感染病案的质量现状,探讨提高医院感染病案质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三甲医院心外科2003~2008年医院感染病案。结果医院感染病案普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是术前总结(86.8%)、术前讨论(71.7%)和首页诊断(52.8%)。结论从病历形成前、病历形成过程中对医院感染病历书写进行干预,可以切实提高医院感染病案书写质量,为医院感染的管理提供完善的原始资料,促进医院感染的管理。     

浅析住院病历书写缺陷与对策

住院病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录,它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平.它既是医疗纠纷法院判决主要采信的证据,也是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料,具有极其重要的作用.认真书写病历,提高病历质量,既维护了患者利益,又保护了医生的合法权益.笔者通过检查和分析所在医院的住院病历共9800余份,发现在住院病历书写中存在一些普遍性的问题,现归纳、总结如下.     

电子签名在电子病历中的应用

电子病历是医院临床信息系统发展的一个结果,是以患者为中心的信息集成和相关服务,不仅提高了医院医疗活动的质量和效率,而且为实现医疗信息资源共享创造了条件.住院病历书写质量是维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规定落实的具体体现.     

提高病历书写质量的措施及效果评价

病历是疾病诊疗过程的完整记录。随着医学科学技术的发展和人们对医疗质量自我保护意识的不断提高,病历无疑将愈来愈引起人们的重视和关注。因此,采取有效措施,提高病历书写质量就显得十分重要。 1 材料 (1)2000年2月～2001年1月全院各病区出院病历4200份; (2)江苏省卫生厅《病历书写规范》; (3)江苏省卫生厅《住院病历质量考核标准》; (4)南京市鼓楼医院《2000年病区基础管理考核》。     

以环节病历质控为突破口提高病案管理质量

目的探讨环节病历质控在提高病案书写质量上的作用及效果。方法通过对环节病历质控,对笔者所在医院2007—2009年环节病历进行质量检查,对缺陷病历进行分析。结果笔者所在医院2007—2009年住院运行病历中缺陷病历数明显下降,归档病案甲级率逐年上升,病案书写质量和内涵质量有了很大提高。结论加强环节病历质控是提高病案质量的突破口。     

PDCA循环理论对医疗服务质量管理的效果观察

目的分析医疗服务质量管理中运用计划、执行、检查以及调整(PDCA)循环理论的实际效果。方法2017年1月—2017年12月期间在医院未实施PDCA循环理论从中选取200例住院患者作为对照组,2018年1月—2019年6月期间在医院实施PDCA循环理论从中选取200例住院患者作为观察组,对比两组患者相关指标。结果相较于对照组,医疗费用、就医环境、诊治过程、医疗技术、护士服务态度、医生服务态度和满意度观察组评分均显著较高(P<0.05);病历书写合格率和处方书写合格率观察组显著高于对照组(P<0.05)。结论PDCA循环理论应用于医疗服务质量管理中的效果显著,各维度得分均较高,提升了满意度,且加强了病历书写合格率和处方书写合格率。     

500份住院病历总表填写质量分析

我院住院病历总表（以下简称总表）,是在全国统一使用的“病案首页”内容的基础上,将个别项目作了适当调整而成的。它高度概括了一份病历的主要内容,是医院用计算机处理病案和医疗统计的主要依据,正确、完整地书写是获得系统、可靠的统计资料的基本保证。我们抽取各科病历共500份,进行     

1980份住院病历问题分析及质控

目的分析并找出住院病历中存在的问题及原因,进一步提高病历书写质量。方法随机抽查武警某医院2006年11月至2008年10月住院病历1980份,按“规范”、“常规”和“标准”进行评分。结果甲级病案率为92．5％;乙级病案为7．5％,无丙级病历。外科系统甲级病历占91．4％,内科占93．6％。死亡病历中甲级病历占87．8％,共检出病历缺陷568项。结论强化源头管理,赋予职责指标,加大监控力度,住院病历质量出现根本好转。