手术护理记录单的设计与应用

随着社会的进步和人们生活、文化水平的提高,病人对保护自己的就医权意识增强,对医疗护理质量、服务质量、医疗护理安全的法律观念、经济意识和自我保护意识也不断增强[1]。手术室护理工作质量既是衡量外科医疗质量的重要内容,又是评价医院管理水平的主要指标[2]。     

手术病人交接护理记录单的设计与应用

我院手术病人术前及术后的护理交接工作,以往多采取口头或记录病人护理记录单的交接班形式,但由于手术病人的交接班内容多,又缺乏条理性等原因,易导致交接内容遗漏,使手术病人交接的工作质量得不到保障,各种差错、事故的发生率时有发生.为进一步规范手术室的工作流程,分工明确、责任到人,提高护理质量,确保手术病人的安全交接,加强手术科室与手术室护理人员的法律意识、责任意识,我院于2007年自行设计手术病人交接护理记录单(以下简称交接记录单),通过1年半的临床实践,接送12 960多例手术病人,未发生差错事故.现报道如下.     

手术护理记录单的设计和临床应用

手术护理记录对提示手术护理质量和确保手术安全起到很好的效果，现将手术护理记录单的设计和使用情况介绍如下：     

手术护理记录单的设计与应用

为了科学、简明、真实地记录手术护理过程，依据《病历书写基本规范（试行）》，我们设计了一套手术护理记录单。现介绍如下。     

泌尿科病人手术护理记录单的设计与应用

目的分析总结泌尿科手术护理记录单的使用情况,以期进一步完善和规范手术护理记录单的内容。方法回顾性分析泌尿科近2年临床应用手术护理记录单的情况,包括手术护理记录单的内容、记录单填写情况,以及使用中存在的问题等。结果现行的手术护理记录单内容详细、填写方便,能反映病人手术过程中治疗护理工作的全面情况。结论完善和正确使用泌尿科手术护理记录单,对泌尿科手术病人护理质量有积极的促进作用。     

手术护理记录单的设计与应用

1 表格设计 南卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的《病历书写基本规范(试行)》中规定:“手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。”根据上述规定,我院将手术护理记录单设计成16开、     

手术清点记录单的设计与应用

目的探寻完善及科学规范的手术清点记录,实现巡回护士工作程序化。方法根据病历书写基本规范中手术清点记录内容要求,按手术时间顺序及手术进程,将原有的手术护理记录单在重新设计时进行分类、整合、排序等。结果改进后的手术清点记录单,项目齐全,清点记录时不易漏项,条理清晰易掌握,工作效率高。结论应用改进后手术清点记录单,有效地提高了手术室护士的工作效率,实现了手术护理配合有序、高效、安全。     

手术护理记录单的设计与应用

由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的《病历书写基本规范(试行)》第二十三条中规定：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。根据上述规定，我院将手术护理记录与一般患者护理记录分开记录，将手术护理记录单单独设计成16开、两页纸，见表1和表2。     

体温记录单的设计与应用

为方便查看病人体温、脉搏等原始记录 ,将测量、描绘、记录等过程落实到班、责任到人 ,并将测量结果准确地记录于病案中的体温单上。我们于2 0 0 0年 7月设计了体温记录单 ,经过一年多的应用 ,取得了较为满意的效果 ,现介绍如下。1　体温记录单构成 (附表 )附表　体温记录单　　　年　月　日6∶0 0 10∶0 0 14∶0 0 18∶0 0床　号体　温脉　搏引流量尿　量床　号体　温脉　搏引流量尿　量床　号体　温脉　搏床　号体　温脉　搏大　便床　号体　温脉　搏大　便床　号体　温脉　搏测量者签名绘制者签名1 1　眉栏 :体温记录单、日期。1 2　表体…     

转科病人护理记录单的设计与应用

随着专科分化日益完善，院内转科越来越频繁。病人转科过程中存在的问题：由于转出科的护士责任心不强，对病人转科的安全问题重视不够或交接不清引发护理纠纷。为加强转科病人护理质量管理、规范交接流程、明确交接职责，我院护理部于2001年设计了转科病人护理记录单，自2001年3月起至今应用5000多例转科病人，取得了较好的效果。现将设计和应用情况报告如下。     

急救护理记录单的设计与应用效果

目的 改进原来的抢救记录单,减轻急诊护士书写压力,节省时间,规范医疗护理文书,保证病案的完整性,可应对举证责任倒置,且便于统计。方法 回顾检查2009年1月—6月的1 302份抢救记录单,针对其中出现的较普遍问题,如错记、漏记重要病情资料,记录不及时、完整,不规范用语,新记录单书面不整洁等进行分析,并听取护士反映后设计出以选择式、填空式方式结合传统叙述式描述方式的记录单。结果 通过对使用后的新记录单的检查,对比原来的记录单,新记录单书面更整洁、规范,漏记重要异常体征情况明显减少,记录病情、处理措施更及时准确。结论 此记录单可促进护理文书的规范化,方便使用,减轻护士书写压力,有利于提高急救护理质量。     

医院船伤员手术护理记录单的设计

在以往的海战救护中，医疗记录一直沿用古老的战伤病历，更没有专门用于海上护理工作所需的手术护理记录单等一系列护理文书，使符合海上救护理念的现代护理记录一直处于空白，更使海上护理工作滞后于海战救护的需要。为更好地完成战时伤员手术记录的时效性、完整性、准确性、延续性，组织专家组经多年研究海上救护手术护理工作的特点和规律，特设计了《医院船手术护理记录单》，经过海上演练反复实践、论证、专家指点修改，效果良好，现报道如下。     

心脏介入围手术期护理记录单的设计与应用

心血管介入性诊治是指通过导管术，将诊断或治疗用的各种器材送入心脏或血管内进行疾病诊断或治疗的方法。这是一种有创的诊疗手段。由于材料的特殊性和显著的个体差异，如护理观察不当或不及时、欠准确，可能会带来某些并发症或后遗症。我科2001年开始使用自行设计的《心脏介入围术期护理记录单》（图1～4），经过5年的临床使用得到了广大医务人员的认可，现报道如下。     

手术室抢救护理记录单的设计与应用

目的设计并应用《手术室抢救护理记录单》,保障手术室护理抢救记录的及时性、准确性和完整性。方法依据手术室专科特色和抢救特点设计,突出与原有护理文件的互补性。内容包括术前、术中参与抢救的会诊人员、时间、各项抢救护理措施实施及效果、生命体征监测及病员转归情况等方面。结果该单弥补了传统手术护理纪录的局限性,有效提升了手术护理文书的法律效应。结论《手术室抢救护理记录单》的应用能全面反映围术期救治过程,确保了手术抢救病案记录的完整性及可追溯性,可为医疗纠纷的处理提供具有法律效应的原始证据。     

手术护理记录单的设计与使用

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>第十条规定:"患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录单等,医院不得拒绝".手术护理记录单是手术室护理工作的文字反映,作为客观病历资料具有法律效力.为适应新形势的要求,我们参照<广东省病历书写规范>(以下简称规范)要求,结合本院实际,设计出专门的手术护理记录单和手术物品清点登记单,并于2004年元月1日开始启用.经过一年多的使用,得到了医生、护士的一致认可,也顺利地进入了病历,现报告如下.     

携带胰岛素泵患者护理记录单的设计与应用

胰岛素是迄今治疗糖尿病安全有效的药物之一。胰岛素强化治疗的注射方法主要有多次皮下注射法和胰岛素泵持续皮下注射法,胰岛素泵具有能模仿人体胰腺的功能,更接近人体的生理功能,且使用方便、安全,痛苦小,能有效地控制血糖的优点,普遍受到患者的欢迎。     

机械通气病人护理记录单的设计及应用

护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病情观察、护理措施和效果等，由于各专科记录内容的不同，故卫生行政管理部门对此没有一个特别的规定。我科于2002年9月正式在呼吸监护病房开始进行护理记录。但在记录的过程中，发现护士书写护理记录的意识不强，不能做到及时记录；护     

介绍一种手术护理记录单

手术护理记录是巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束时厦时完成。手术护理记录单的记录完善了手术室护理制度，杜绝了医疗缺陷，防止医疗差错事故的发生。现将我院自行设计的手术护理记录单介绍如下。     

急诊科患者交接护理记录单的设计与应用

目的介绍急诊科患者交接护理记录单设计与应用。方法根据急诊患者的各种情况,设计一份交接护理记录单,一式两份,由急诊护送护士与病房接管护士共同填写完成,并双方签名。结果通过运用交接护理记录单,改进了交接措施,避免因交接不清而引起的科室之间纠纷发生。结论急诊科患者交接护理记录单有效提高了护理工作质量。     

留观病人转诊护理记录单的设计与应用

[目的]探讨留观病人转诊护理记录单的应用效果。[方法]设计留观病人转诊护理记录单，应用于留观病人转诊治疗过程中，记录病人留观期间的病情、治疗、护理等情况，与接受科室护士交接管道更换日期及需要继续关注的护理问题。[结果]留观病人转诊护理服务质量明显提高，病人满意度提高，转诊纠纷减少。[结论]留观病人转诊护理记录单的应用可保证留观病人转诊住院治疗后得到连续性护理。