眼科病历质量缺陷分析及其防范措施

 目的 分析眼科病历书写中存在问题的原因,找出解决方案,以提高眼科住院病历书写质量,保障眼科诊疗质量及安全。方法 对2011-11至2014-10我院3271份眼科住院病历进行质量检查,有347份运行病历存在书写质量缺陷,分析病历书写中出现的质量缺陷问题,包括规范方面的问题及病历内涵质量方面的问题。结果 病历书写格式、规范方面的问题有289份,占缺陷病历的83.3%,内涵质量方面的问题有58份,占缺陷病历的16.7%。结论 需加强质量管理措施,提高医务人员的法律意识,要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

浅析新时期医疗文书的特点及防范医疗纠纷的措施

随着人们法律意识的不断增强和《医疗事故处理条例》实施，病历的作用越来越重要，病案书写不当引发医疗纠纷呈上升趋势。在医患之间就患者的诊治等问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用。在依据病案记录处理医疗事故时会逐字逐句地推敲，任何疏漏、差错甚至语言含混都可能对医院或医护人员有某种程度不同的影响。《条例》要求病历的书写更为规范，医疗“举证责任倒置”制度的实施使病案资料成为医患纠纷的重要证据。因此，卫生部及国家中医药管理局分别于2002年8月印发了《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，     

创伤外科病历书写存在的问题及改进建议

创伤外科的病历书写与传统外科存在区别。创伤外科病历记录了创伤救治的医疗全过程, 反映创伤技术水平及救治效果。目前, 创伤外科病历书写大多沿用传统外科各专业的书写模式, 不能反映创伤患者整体损伤情况及诊断治疗经过, 导致创伤外科病历质量参差不齐, 妨碍创伤救治与学术交流。创伤评估有其特殊性, 传统体格检查方法并不完全适用于创伤患者。此外, 随着诊疗技术的进步, 临床评估过程中也可以避免采用一些导致疼痛、延误抢救, 甚至造成损伤的查体方法和诊疗操作。随着创伤救治理论技术和学科发展, 创伤外科病历的书写有待进一步规范和统一。笔者通过分析创伤外科病历书写的特殊性, 梳理和总结目前病历书写中存在的问题并提出改进建议, 为规范创伤外科病历书写、提升创伤救治综合实力提供参考。     

医疗保险病历书写质量现状与管理方法

病历书写是医疗工作的重要环节,传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录,而针对医疗费用和配合社保中心审查、审核的记录内容不足,不能适应社保中心要求。如何科学合理地规范医疗保险病历书写内容,改进和完善病历记录，确保参保人员的基本医疗，确保医院的医疗服务行为，确保医保基金的合理支付，已是病历书写者及医保管理者的重要任务。     

电子病历质量管理系统在我院的应用

规范病历书写和加强运行病历质量的监控,是医疗质量管理的重要环节;病历质量是医疗质量的基础,病历质量的监控与管理是提高医疗质量的重要手段。目前,电子病历系统在医院基本普及,但电子病历质量监控相对滞后,电子病历质控基本还停留在传统纸质病历时代归档的终末审核模式。     

如何使电子病历成为有效的法律证据

新的《医疗事故处理条例》对病历提出了具体的要求,对医疗机构及医务人员书写和保管病历做了明文规定。病历是判定医疗事故责任归属的很有力的证据,一旦发生医疗纠纷,病历则成为医患双方关注的焦点。因此,病历内容的客观、真实、完整性就显得十分重要。但是,《条例》没有对病历的形式做明确的规定,实际上是指我们传统意义上的具有法     

临床医学实习生住院病历问题分析及指导策略

病历是规范化的医疗文书,是医疗、教学和临床工作的基础,也是涉及医疗纠纷时重要的文字证据。书写规范而完整的病历是对每一位临床医生的基本要求。实习是医学生转向临床医师的必经之路,也是对医学生基本知识及基本技能的综合训练过程。病历书写训练是实习生实习的重要内容,本文就我院实习生病历考核中发现的问题进行分析,并就指导病历书写训练提出建议。     

新条例下复印病历资料的前提条件探讨

复印病历资料是一个简单的操作 ,但要落实好复印制度则需要有关部门及科室的紧密配合。以下结合我院实际谈谈新条例下复印病历资料的前提条件。1　发挥质控科的管理职能是复印工作的关键1 .1　认真组织学习新条例 :采取上课、考试等多种形式组织全院有关人员熟悉新条例。不断强化法律意识 ,使医务人员明白自己在医疗过程中所承担的责任 ,清楚病历在法律上所产生的效应。1 .2　完善措施落实新条例 :进一步完善病历书写规范、病历归档、病历管理措施。为提高病历书写质量 ,提高病案三日归档率 ;把住病案管理质量关 ,减少因病历丢失及缺项等造…     

病历质量管理系统在电子病历中的应用

电子病历是医院信息系统的核心内容之一。本文报告了通过病历质量管理系统对运行病历及终末病历进行实时监控,监督纠正了临床医师病历书写中的问题,提高了病历质量和管理水平。     

652份危重患者病历护理记录缺陷分析及体会

＂病历书写规范＂自公布实施以来,为了提高护理书写质量,加强护理病历制度化、规范化管理。我院自质管科成立以来通过反复学习、领会、培训,使广大护理人员充分认识到客观、真实、准确、及时、完整记录书写护理病历,不仅足衡量护理质量,提供治疗依据,并在涉及医疗、护理纠纷时,是重要的举证资料。     

7所医院440份病历书写质量分析

目的分析病历书写中存在的问题,为提高病历书写质量提供依据。方法随机抽查7所医院中的440份病历,按有关标准、规定逐项检查评分。结果总评甲级病案率为92.5%,乙级病案为7.5%,无丙级病历。外科系统甲级病历占91.4%,内科占93.6%。死亡病历中甲级病历占87.8%,出院病历中甲级病历占97.1%。结论端正态度,加强责任心是保证病历质量的关键因素。     

医院病历书写常见问题与对策

病历是治疗疾病过程的真实记载,具有重要的科学价值,也是重要的司法证据.针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法,强调医务人员要重视病历的书写.     

住院病案868份抽查质量浅析

病案是医疗部门记载病人病情、诊断和治疗方法的实践记录案卷。它体现着医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质。为探讨提高病历书写质量的有效途径，找出病历书写中存在的问题，现将我院1990-1993年抽查的868份病历分析如下。     

书写整体护理病历中的问题及对策

整体护理病历的书写制度已初步形成,其形式和内容有了一定的规范。由于多种因素的影响,必须针对存在的问题进行研究解决,以下谈谈我们的做法。 1 分析影响书写的原因 用“因果”分析书写护理病历中存在的问题,找出原因,便于解决。     

电子病历的应用展望

2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来,病因的作用越来越重要,《条例》要求病历的书写、保存更为规范,因此数字化的电子病历以其巨大的优越性越来越受到大家的重视。正畸科以其特有的病例要求,对电子病例的需求和依赖也在日益增多。目前,电子病历的概念在国内逐步开始普及。但电子病历系统究竟应该包括哪些功能,如何体现,在正畸中又有哪些优越性,我们在此基础上还有哪些工作需要完成,尚不很明确。现就已明确的几点介绍如下:1电子病历的基本概念电子病历(elecgtronic medical record,EMR)也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录(c…     

手术护理记录单在手术室中的应用体会

自2002年8月16日中华人民共和国卫生部《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》颁布后,我院护理部组织全院护士举办《条例》学习班。认真学习了《病历书写基本规范(试行)》,在《病历规范》第三章“住院病例书写要求及内容”第十     

书写中医护理病历的点滴体会

中医护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展,对护理病历书写质量提出了更高的要求,中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。如何写好中医护理病历,体现中医辨证施护的特点,是关系到提高医疗质量,发展中医护理特色的重要问题。     

急诊创伤表格化病历研究与应用

目的：为急诊创伤提供表格化病历，并探讨其临床意义及优越性。方法：设计急诊创伤病历表格，投入急诊病例书写应使，并总结1950份表格化病历的应用效果。结果：病历书写时间缩短，误诊、漏诊率下降，医疗纠纷减少，科研论文增多。结论：急诊创伤病历表格化适合急诊要求，有利于医、护质量的提高。     

问诊应从哪里下手

<正> 我在临床带教中,发现许多同学采集病史往往感到不知从何着手,不少同学按着诊断学示教病历的顺序问诊,结果不一定满意,如诊断学上一般情况包括姓名、年龄、职业籍贯等,病人对这些并不关心,特别是住院时间长的或病情较重的患者,这样问起来,他们会感到不耐烦,加之知道你是实习医生,回答问题就会显得简单、生硬,甚至打断你的问诊和思路,使你顾此失彼,问了半天也没有抓到问题的核心,那么自然你的病历也就无从下手。那么病人关心什么呢?他们对经治医生都有些什么希望呢?这就要求我们实习同学懂得一些心理学,知道病人想什么,对症下“问”。一般说来病人最关心的是自己的疾病,尤其是疾病当前的情况,他们殷切希望医生能够关心、爱护自己,尽快解除他们的疾苦,因此实习同学要树立良好的医     

护理文书书写现状分析与对策

护理文书是整个医疗文件的重要组成部分。它简明地表述了病人的诊断、评价 ,完整地记录了各项治疗、处置 ,及时地书写了病人各时期病情变化、抢救经过。因此 ,护理书写的水平不仅反映护理质量高低 ,也反映医院整体医疗水平。所以 ,护理文书的书写质量也是医院护理管理中的重点任务之一。笔者通过对 18所医院的护理文书质量调查结果的分析 ,对常见问题提出改进意见 ,供商榷。1　资料和方法1 1　资料　 1996年以来 18所医院的护士交班报告 (含ＩＣＵ、ＣＣＵ交班报告 )、体温单、医嘱记录单、特护单、护理计划、整体护理病历或责任护理病历抽…