冠状动脉介入技术在经静脉左室电极植入中的应用价值

目的探讨冠状动脉介入(PCI)技术在心脏再同步化治疗(CRT)左室电极导线植入术中的应用技巧和价值。方法心力衰竭拟行CRT植入患者178例,观察术中经冠状静脉途径植入左室电极导线的成功率、PCI技术应用情况、靶静脉选择及参数测定情况及随访结果。结果①CRT植入成功率97.75%(174/178),4例手术失败;经冠状静脉左室起搏电极导线植入成功率98.28%(171/174),3例行开胸心外膜电极植入。②左室起搏电极植入左室后静脉2例,心侧静脉89例,侧后静脉54例,心中静脉侧分支23例,心大静脉3例。③86例次使用了PCI技术(50.29%),其中10例(5.85%)应用鞘中鞘技术指引导丝到达靶静脉,双导丝技术38例(22.22%),导丝锚定技术15例(8.77%),逆向导丝技术12例(7.02%),球囊导管扩张冠状静脉中段11例(6.43%)。④术中左室起搏阈值(0.96±0.49)V,阻抗(677.06±215.93)Ω,R波振幅(16±3)mV,术后半年内左室电极起搏参数稳定。结论运用PCI技术可协助经冠状窦左室起搏电极的植入,并提高成功率。     

经永存左上腔静脉植入心脏再同步化起搏除颤器二例

两例扩张型心肌病患者均符合心脏再同步化治疗(CRT)Ⅰ类适应证而行CRT起搏除颤器(CRTD)安置术。术中均发现存在永存左上腔静脉,且均与上腔静脉无交通支(头臂静脉缺如)。心脏静脉粗大,冠状静脉分支较少。可供选择的靶静脉均为心中静脉。均自右侧路径植入右房及右室除颤电极导线。例1自冠状静脉口成功送入左室电极导线至靶静脉,例2因心中静脉太靠近冠状静脉口,而粗大的冠状静脉口使鞘管不能很好的支撑,多次尝试未果后选择自左侧永存左上腔静脉内送入左室递送系统并成功将左室电极植入心中静脉,经皮下隧道将左室电极拉至右侧与脉冲发生器相联。     

被迫经右侧锁骨下静脉植入心脏再同步化起搏器二例

两名需植入心脏再同步化起搏器(CRT)的患者,分别由于永存左上腔静脉畸形和左侧起搏器囊袋感染,被迫选择右侧锁骨下静脉入路。例1应用可调弯十极冠状静脉电极导入圣犹达直鞘(CPS,APEEL CS)至冠状静脉窦,例2则使用双弯大头导管(圣犹达)导入直鞘至冠状静脉窦,送入左室电极至侧后静脉,随后均从右侧植入右室、右房电极,联接脉冲发生器埋置于右上胸囊袋。     

心脏再同步治疗术中冠状静脉窦夹层破裂一例

患者女,70岁,因“胸闷气急1个月”入院.超声心动图示左心室射血分数（LVEF）0.18;心电图示完全性左束支阻滞,QRS时限140 ms.诊断：扩张性心肌病心功能Ⅳ级.入院第4天行心脏再同步治疗（CRT）,右心室电极导线植入成功后行序心室电极导线植入.经撕开鞘将冠状静脉凄标测电极导管送入冠状静脉窦,通过腔内电网及X线透视确认标测电极导管位于冠状静脉窦内,沿标测电极送入长鞘.     

CRT术中冠状静脉电极植入的新技术分享

背景心脏再同步治疗(CRT)对于合适的心衰患者能够减少其发病率及死亡率。优化的左室电极工具和方法有利于提高CRT的疗效和手术的成功率。但是在CRT植入手术中,往往会遇到各种障碍,如患者冠状静脉系统的个体差异性,膈神经刺激以及左室电极的脱位和微脱位制约了左室电极的定位。目的这项研究的主要目的是证明左室电极植入的辅助工具鞘中鞘和左室主动固定电极的有效性。也对植入的成功率,电极位置,曝光时间,电极操作进行了评估。方法我们对三例符合标准的CRT指针的患者,进行CRT植入手术。术中根据病人的血管情况分别使用了鞘中鞘和左室主动固定电极,帮助左室电极的植入。同时对植入数据,CRT的成功率,曝光时间,左室电极的表现,临床结果,以及左室电极的使用经验进行了评估。结果三例手术中,两例使用鞘中鞘作为辅助工具成功将左室电极植入目标分支静脉。并且术中测试的平均阈值是0.6 V,并能够一直保持稳定。感知也非常好。医生能够将左室电极植入在侧位的位置上。另一例使用左室主动固定电极,术中测试的阈值是0.4 V,并能够一直保持稳定。感知也非常好。医生能够将左室电极植入在侧后位的位置上,无膈肌刺激。手术过程中平均曝光时间30min。结论鞘中鞘和左室主动电极对于保障CRT手术的成功完成是高效的。它给医生对于冠状静脉植入位置提供了更多的选择机会,并且极大的减少的脱位的发生。     

经皮冠状动脉成形术导丝在经冠状窦左室电极安置中的应用

目的研究和总结经皮冠状动脉成形术(PTCA)导丝在心脏再同步化治疗(CRT/CRT-D)患者左室起搏电极导线安置中的应用价值和技巧。方法 32例患者,心功能(NYHA分级)Ⅲ～Ⅳ级。左室射血分数0.31±0.05(0.23～0.35),左室舒张末期内径70±10(60～78)mm。根据冠状静脉窦及心脏静脉造影结果选择左室起搏电极的靶静脉,选用左室后静脉18例,心侧静脉14例。根据心脏静脉走行选择PTCA导丝(BMW导丝19例,ATW导丝8例。采用双导丝技术2例)或直接使用左室起搏电极的配套导丝(3例)将左室起搏电极送至靶静脉。结果左室起搏电极一次植入成功31例,另1例首次植入失败,第2次手术获得成功。左室电极首次植入成功率为97%。左室起搏阈值1.2±0.5V,阻抗947±231Ω,R波振幅10±3mV。结论应用PTCA导丝,并借鉴PTCA的一些操作技巧,可大幅提高经冠状窦左室起搏电极的植入成功率。     

犬冠状静脉内植入左室导线作为操作模型的可行性研究

目的评价犬冠状静脉内植入左室导线作为操作模型的可行性和安全性。方法健康成年杂种大型犬10只,体重(40.0±2.9)Kg,静脉麻醉、气管插管后通过右侧颈内静脉将左室长鞘送入冠状窦内,逆行造影,根据造影结果测量心大静脉和后静脉内径,选择这两个分支作为靶血管,分别植入左室电极,测量导线单双极阈值及膈神经刺激情况。结果 10只犬均成功找到了冠状窦进行了造影。犬左前斜25°成像更加接近人类左前斜45°成像效果,从手术开始到成功冠状静脉造影,手术时间(68.5±11.5)min,曝光时间(13.8±2.8)min。冠状窦口内径(7.94±3.40)mm,心大静脉最宽内径(4.57±1.26)mm,心大静脉中段内径(1.84±0.48)mm,后静脉近端内径(2.36±0.97)mm。左室电极很容易送至靶静脉远端,撤鞘时脱位率为5%。心大静脉导线单极阈值(1.13±0.30)V,双极阈值(1.18±0.24)V;后静脉导线单极阈值(1.0±0.16)V,双极阈值(1.1±0.27)V。靶静脉为后静脉时2只犬输出小于5 V时出现膈神经刺激。结论大型犬冠状静脉内植入左室电极作为操作模型简单易行。     

应用激光鞘拔除电极导线的初步临床经验

目的报道应用激光鞘经静脉电极导线拔除的初步临床经验。方法回顾性分析2015年9月至2017年4月就诊于北京大学人民医院,应用准分子激光鞘拔除电极导线患者的临床资料。结果 35例患者应用激光鞘技术拔除电极导线,年龄(63.4±17.1)岁,其中男性27例(77.1%),共拔除电极导线77根,平均植入年限10(4~26)年,其中除颤电极导线13根(16.9%)。拔除原因分别为囊袋感染25例(71.4%),电极故障5例(14.3%),菌血症3例(8.6%),感染性心内膜炎2例(5.7%)。应用激光鞘电极导线拔除手术完全成功率为97.1%,临床成功率为100%,无一例发生死亡及外科干预的主要并发症。结论准分子激光鞘电极导线拔除起搏及除颤电极导线安全、有效、可提高手术效率。     

如何优化起搏植入术的流程

优化起搏植入术的流程很重要。对普通起搏器,先切开皮肤到筋膜层后再在有空隙的锁骨下间隙进行穿刺;鞘管在送入导线至静脉后应撤除;房、室导线均放置好后一并进行起搏测试;囊袋的制作应在导线到位前用双食指钝性分离完成;对已满足要求内的起搏参数不必反复过于"精确"的测试;应轻轻回拉电极导线感觉是否遇到阻力来判断其牢靠固定度;缝合囊袋前应常规透视导线位置;囊袋局部压迫对防止术后囊袋积血很有效。除颤阈值试验测试过程中要分工协作。心脏再同步化治疗植入手术时要密切观察病情变化;应分别根据右房大小和靶静脉特点选择鞘管和左室导线;造影时可稀释造影剂并在远端静脉显影后松开造影球囊以利显示近端静脉;通常先放置左室导线;多可首先应用左室电极导线自带的钢丝直接尝试进入靶静脉;在保留左室鞘管时完成囊袋制作、右房室导线植入;撤鞘时应一气呵成。     

心脏再同步化治疗患者左室起搏位点的选择

左室电极的位置是决定心脏再同步治疗反应性的一个重要因素。传统方法是将左室电极放置在左室侧壁或侧后壁,但这对具体某一位患者来讲可能不是最佳位置。有研究表明,将电极放置在左室收缩延迟部位并避开心肌瘢痕可能是减少无反应的一个重要方法。大约有4%~8%的患者不能通过静脉途径植入左室电极。此外,受冠状静脉解剖、电极稳定性、膈肌刺激等因素的限制,左室电极经常不能到达理想目标位置。心内膜起搏、多点起搏、无导线起搏等方法提供了更多选择,为进一步减少心脏再同步化治疗无反应提供了可能。     

左肺缺如患者的心脏起搏器植入二例

两例患者均具备心脏起搏器植入适应证,一例存在左肺发育不全,一例为肺癌左肺全肺切除术后。术中穿刺左侧锁骨下静脉,回血通畅,但J形导丝无法前送,静脉造影显示血管显著迂曲,多处成角。遂改为穿刺右侧锁骨下静脉,但J形导丝仍难以到达下腔静脉。经鞘管送入起搏导线,在推送导线寻找起搏位置的过程中,导线到达心影右侧下端且无室性早搏,考虑导线进入下腔静脉,再经该鞘管送入J形导丝至心影左侧,心电监护出现室性早搏、短阵室性心动过速,回撤导丝室性早搏、室性心动过速消失,考虑导丝进入右室。分别将心房导线送入右心耳,心室导线送入右室心尖部,完成手术。     

心脏再同步治疗中逆行冠状静脉造影及左室电极植入61例临床分析

目的 分析心脏再同步治疗术中冠状静脉逆行造影(RCV)及左室电极植入的方法和安全性.方法 2001年4月至2006年 12月我院收治的61例心力衰竭患者,男52例,女9例,平均年龄59.4±11.7(30～81)岁.其中扩张型心脏病35例,缺血性心肌病19例,高血压心脏病7例.入选标准心功能(NYHA )Ⅲ～Ⅳ级,左心室舒张末径≥55 mm,左心室射血分数＜0.40.根据RCV静脉解剖特点,个体化选择起搏静脉径路和左室电极,以获得理想的左心室起搏部位.结果 61例共63次RCV,左室电极静脉部位分别是心侧28例、心后侧18例、心中9例、心中与心侧交通支4例、心大2例.术中发生冠状静脉夹层2例和心肌穿孔1例,其中1例3年间共3次造影,前2次分别因静脉狭窄和夹层而未植入左室电极,第3次改用较软的冠状窦电极导管引导长鞘和较细的OTW电极而成功植入;另2例发生轻微夹层、穿孔和少量心包积液但血液动力学稳定未影响左室电极植入.3例心侧静脉狭窄,1例狭窄50%,仍通过4189左室电极;1例近中段狭窄80%,电极不能通过而应用球囊扩张数次后,送入4193左室电极;另1例静脉较细且近中段狭窄50%,电极未能植入,3年后植入较细的OTW 1056T电极.结论 冠状静脉变异较大,左室电极以经侧静脉和后侧静脉植入为主,部分可经心中静脉进入理想的起搏部位.术中细致规范地操作、及时更换合适器械可使并发症发生率降至最低.     

心脏再同步化治疗留置左室电极导丝致导线断裂后再植入1例

本文介绍1例患者,心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)以侧静脉为靶血管,但左室电极导线不能送至远端且在近段难以固定,予留置导丝至靶血管远端以固定左室电极导线.术后左室阈值和电极导线阻抗升高,患者对CRT无反应.第2次手术选后静脉的侧支为靶血管,顺利将左室电极导线放置到侧壁区域,患者出现超反应.全面分析冠状静脉整体情况,选择合适路径放置左室电极导线十分重要.     

经狭窄上腔静脉植入起搏系统一例

患者男性,36岁。半年前因起搏器电池耗竭在外院更换新起搏导线时发现上腔静脉入口处几近阻塞而放弃手术。笔者尝试穿刺左锁骨下静脉后在鞘管内送入超滑亲水导丝并顺利经过上腔静脉狭窄处进入右心系统,撤出普通的鞘管及扩张管并换用左室递送系统沿导丝成功穿过上腔静脉狭窄处,撤出扩张鞘,自鞘管内送入心室电极导线至右室心尖部固定及起搏参数均满意的部位。术中及术后无并发症发生。提示应用超滑钢丝结合长鞘通过狭窄的静脉送入心室电极导线,在临床上需要时是可以尝试的方法。     

无冠状静脉窦长鞘技术植入左室导线在心脏再同步化治疗中的应用

目的 探讨无冠状静脉窦（CS）长鞘（无鞘）技术植入左室导线的可行性及适合人群心脏静脉形态特点。方法 51例拟行心脏再同步化治疗（CRT）的患者,CRT前常规行冠状动脉造影顺行心脏静脉显影。随机分为无鞘组（n=26）和常规组（n=25）,前者先采用无鞘技术植入左室导线,失败者（未成功亚组）继改为常规有鞘方法植入;后者通过常规有鞘方法植入左室导线。 观察无鞘组植入左室导线的成功率,比较两组导线植入时间、曝光时间、相关并发症、导线参数,并分析无鞘组成功亚组心脏静脉形态与临床资料。 结果 无鞘组8例成功（成功亚组）,另18例未成功（未成功亚组）,无鞘组植入成功率30. 8% ;常规组植入成功率96% ,显著高于无鞘组（P〈0. 001）。 但无鞘组成功亚组导线植入时间、曝光时间均显著短于常规组[（24.1±5.1）min vs （45.6±10.1）min,（9.1±2.5）min vs（13.3±2.4）min, P均〈0. 001]。 常规组2例（8% ）出现心脏静脉夹层、撕裂,3例（12% ）在退出CS长鞘即刻发生导线脱位;无鞘组成功亚组无1例出现上述并发症。 无鞘组未成功亚组手术时间、曝光时间同常规组相比并未延长,围术期并发症也未增加（P均〉0. 05）。 成功亚组管状CS比例显著高于未成功亚组（87. 5% vs 33. 3% ,P〈0.05）,同时与未成功组亚组相比,CS、靶血管直径更粗[（15.7±2.7）mm vs （13.3±2.0）mm,（4.0±0.8）mm vs （3.3±0. 5）mm,P均〈0. 05],靶血管与CS近端成角更大[（117.9±12.7）° vs （97.1±10.4）°,P〈0. 01]。 结论 无鞘技术为植入左室导线提供了一种简化、安全、经济的方法,但成功率有限,更适用于管状 CS、靶血管直径粗大、呈钝角走形的患者。     

初期开展心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的效果及技术难点

目的总结分析初期开展心脏再同步化治疗(CRT)慢性心力衰竭(简称心衰)的效果及技术问题。方法对20例植入CRT/CRTD的患者观察术前、术后6个月的心功能指标,描述左室电极的植入过程,随访患者预后。结果术后6个月有关心功能指标均明显改善(P均<0.01),随访32.9±21.9个月,死亡4例,其中1例猝死,3例非心脏原因死亡。左室导线进入冠状窦失败改为右室双位点起搏2例(2/20,10%),左室导线难以固定于靶静脉改为经心中静脉与靶静脉吻合支1例(1/20,5%),冠状静脉阶段性狭窄1例(1/20,5%),术后导线脱位3例(3/20,15%)均成功复位。术前冠状动脉造影/冠状静脉显影9例(9/20,45%),术中测试左室电极刺激膈肌跳动经调整电极位置均可避免。结论 CRT治疗心衰有效;术前冠状动脉/冠状静脉造影对指导和易化左室导线植入有益。右室双位点起搏改善心衰不明显,适当调整电极可避免膈肌刺激。     

冠状静脉窦及其属支的X线解剖研究

目的　研究冠状静脉窦及其属支的Ｘ线解剖特征。方法　利用冠状动脉造影的静脉相对１０２ 例患者的冠状静脉窦及其属支的形态、位置、数目、直径及角度进行观测。结果　所有患者均可见冠状静脉窦和心大静脉，绝大多数患者可见心中静脉及１～３支左室后静脉。心中静脉直径（４．１２±１．２５）ｍ ｍ 和左室后静脉（３．１０±１．０３）ｍ ｍ 多呈直角汇入冠状静脉窦，可能会给左室电极导线植入造成技术上的困难，心大静脉在左房室沟内与冠状静脉窦保持同轴。结论　冠状动脉造影是显示冠状静脉窦及其属支的简单、易行方法，心大静脉可作为左室电极导线植入的部位     

通过造影球囊封堵主干使导丝进入明显成角的靶静脉成功植入心脏再同步化治疗起搏器一例

1例扩张型心肌病慢性心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞患者,植入心脏再同步化治疗起搏器(CRT-P),术中冠状静脉逆行造影显示靶静脉(后静脉)与主干成角明显,反复尝试经皮球囊导管扩张术(PTCA)导丝无法进入靶静脉。尝试将造影球囊导管送至靶静脉远端的冠状静脉,同时置入PTCA导丝,打开造影球囊封堵冠状静脉,然后递送PTCA导丝,并迫使其进入成角明显的后静脉,再通过导丝指引成功植入左室电极导线,完成CRT-P植入。术后6个月患者心功能和心脏超声结果均明显改善。     

心脏再同步化治疗的起搏电极置入及注意事项

左室起搏电极导线的放置是心脏再同步化治疗(CRT)心力衰竭的关键。左室电极导线一般是通过冠状静脉放置实现的,包括冠状静脉窦(CS)插管寻找CS的开口,CS造影确定合适的靶静脉以及电极导线的选择和定位,其涉及很多技术和方法。同时由于左室电极导线安置的复杂性以及心脏本身状况的不佳,又增加了手术的风险。熟悉左室电极的放置方法和了解可能引起的并发症以及注意事项,就有可能使放置左室电极的效果最好,风险最低。     

Amplaze Left 1造影导管在心脏再同步化治疗手术中的应用

目的心脏再同步化治疗(CRT)的技术关键是植入左室导线。笔者介绍用Amplaze Left 1造影导管寻找冠状静脉窦的方法。方法选择充血性心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞患者18例。应用Amplaze Left1造影导管快速寻找冠状静脉窦后进行逆行冠状静脉窦造影,经冠状静脉窦插入导线至心脏静脉相关分支进行左室起搏,然后植入右房和右室电极导线。结果18例均成功应用Amplaze Left 1造影导管很容易地寻找到冠状静脉窦。结论Amplaze Left 1造影导管用于CRT术中寻找冠状静脉窦简便易行,成功率高。