外科临床实习病历书写存在的问题及对策

外科实习普遍只重视实践技能操作,病历书写往往不受重视,致使外科实习病历书写问题尤其突出,既不利于学员临床思维能力的培养及业务水平的提高,更可能加剧医患纠纷。外科病历有其独特性,除了更注重专科查体外,更重要的是病史采集不准确或不全面,会影响手术指征的把握,不合时机的手术会给患者造成巨大的伤害。针对外科病历书写中现存的问题,笔者认为应从学生、教员两方面入手,加强病案观,通过学员岗前培训、师资培训,定期病历讲评、举办病历书写比赛、建立病历分数登记制度等措施来提高外科病案书写的质量。     

死亡病案的书写与管理

死亡病人的病案是一类特殊病案,其书写要求客观性、完整性、科学性和连续性,特别要注意完整性。病案不完整将缺乏科学性和可靠性。疾病诊断书写必须规范化,按照国际疾病分类(ICD-10)的要求确定根本死因。另外死亡病案的借阅要做好管理工作。     

7336例病案复印情况分析

目的调查了解病案复印情况,并对其进行科学的分析,可以促使医院重视病案书写质量,加强对病案的管理。方法7,336例病案复印的用途、各科所占比率进行分析。结果复印的用途主要用于复诊、基本医保、商业保险、司法鉴定和医疗纠纷等;复印的科别以内科、外科为主。结论医院应严格执行《病历书写基本规范》,做到病历书写及时、准确、完整,不断提高病历内涵质量。病案管理人员应增强主动服务意识,提高病案的社会使用价值。     

102例内科系统病案首页缺陷分析

目的了解该院内科系统一年来病案首页的书写水平和正确程度,供临床医师参考。方法用微机查出2004年该院内科医师对102例病案首页进行缺陷修正,分类统计。结果2004年医院内科系统医师共修改病案首页数102例,占内科出院病人总数0.49%,其中修改疾病诊断占0.35%,修改疗效及其它内容占0.14%。结论通过修改病案首页疾病诊断及相关内容比较分析,供临床年轻医师、进修实习医师参考,以便及时、完善、正确地书写病案首页,提高病案书写质量。     

加强病案管理 提高医疗质量

随着疾病分类的普及,也暴露出基层医院在病案管理工作中存在着许多不足,要加强对病案管理人员国际疾病分类知识的培训,临床医师要掌握新的病历书写规范,增强医务人员的自身素质,适应现代化医院管理工作的需求.     

以病案书写为中心环节 提高内科临床实习教学质量

病案书写是保证内科教学质量的基础和中心环节，针对现存病案书写中存在的问题，笔者认为应该从认识病案的重要性入手，通过加强岗前培训、考核以及建立病案书写登记制度等措施来提高内科病案书写的质量.     

对疾病编码准确性产生影响的因素探讨

疾病编码的准确性对医院病案管理有十分重要的作用,影响疾病编码准确性的主要因素有临床医师出现错误、病案书写不准确、编码人员的综合素质不高等。因此,医院要不断的提高病案编码人员的综合素质,让临床医师掌握疾病编码分类原则,规范的书写病案,从而保证疾病编码的准确性。     

聘用医师书写的病历缺陷分析与对策

目的 分析聘用医师病历书写质量现状,探讨管理对策,规避医疗纠纷的发生。方法 回顾对聘用医师2013 年10月至2014 年3 月独立完成的1799 份终末归档病案质依据《病历书写基本规范》及总部病历评分标准进行质控统计、分析存在的缺陷问题。结果 甲级病案1656 份,占92.05%;乙级病案143 份,占7.94%;无丙级病案出现。存在缺陷病案369 份,缺陷项达35 项,外科系统明显高于内科系统。结论 加强病历书写规范与法律知识的学习,提高聘用医师准入门槛,实行岗前培训与末位淘汰制,用奖惩机制激活聘用医师的内在动力,提高病历书写质量。     

996份缺陷入院记录问题分析及对策

目的通过对住院病案的入院记录部分存在的问题进行分析,制定对策,提高病案质量。方法按照前卫生部颁布的《病案书写基本规范》和北京市卫生局《住院病案（终末）书写质量检查表》,对我院2013年全年996份缺陷入院记录进行统计分析,内容包括一般情况、主诉、现病史、体格检查等12项。结果缺陷入院记录中无医师手工签字占42.37%,确定诊断缺如或不全占40.46%;外科系统缺陷病案明显多于内科。结论通过入院记录专项检查,查找缺陷的根本原因,制定有效措施,持续改进病案质量。     

呼吸内科临床见习带教体会

内科学涉及面广,病种复杂繁多,教学大纲规定学时只能讲授各系统的重点疾病和代表性疾病,许多疾病需在见习过程中补充。而呼吸内科则是内科学一个重要的系统之一,所以要带好呼吸内科临床的见习就显得更加迫切与重要。受医院条件、病种、病情轻重及病人是否合作等诸多因素的制约,见习带教中不可避免的存在较多困难;并且临床工作特别要求的是由特殊到一般的推理与演绎,使得临床见习充满了挑战。我们对如何利用有限的见习时间和病例,以及医院现有的条件提高呼吸内科临床见习质量有以下几点体会。1精选教学病案教学病案来源可以是临床病案,也可以是从医学杂志、病案讨论集或教师临床工作中收集的病案。选择教学病案应注意以下几点:①要选择科学性强,记录规范、准确的典型病案,这对于加深书本知识的理解,增强记忆,举一反三具有重要意义。②应挑选符合教学需要的病案,既能密切联系临床实际,又不脱离教学内容,应以多发病常见病病案为主,病案要能说明教材中的某一内容,做到恰如其分恰到好处,不可太难,内容要精练,富有逻辑性、启发性和教学性。③教学病案的实验室检查尽量要完整齐全,并有CT或胸片。④教师预先要有充分的准备对所选病案要掌握内在联系。写好教案,设计出教学方式及所用的...     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

病案展示的效应分析

目的通过病案展示,增强医务人员病案质量意识,以进一步提高病案书写质量。方法对我院2010年住院两周以上,内科危重疑难病案、外科三类手术以上的病案进行择优评比。同时,在2010年归档病案质控中抽取存在典型缺陷的病案进行缺陷分析,优秀病案和缺陷病案同时同地进行展示,以形成优劣对比效应。结果通过优劣病案的展示强化了医务人员病案的质量意识,同时能使医务人员从缺陷病案中得到启示,起到了良好的垂范和警示作用。结论开展病案展示和病案评价分析是提高医务人员病案质量意识,强化病案管理力度的对策之一。     

认真书写病案培养良好的行医习惯

文章分析了病案书写过程中存在的问题,如住院病案首页填写不全、入院记录内容简单、术前讨论不完整、手术记录书写不及时等。并就其原因进行了讨论,主要是重视程度不够、法律意识淡漠等。提出应通过强化法律意识,提高认真书写病案的自觉性,激发病案书写的内生动力以及建立激励机制,促进医师通过病案的书写建立起缜密的临床思维,形成一种终身不改的良好行医习惯。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

内科住院病案书写质量调查分析

目的 针对内科住院病历书写中存在的问题进行调查与分析,提出改进的策略.方法 按照2010年3月卫生部颁布的《病历书写基本规范》和《住院病案（终末）书写质量检查表》对其进行终末病案质控,并根据调查结果进行分析.结果 2014年1月～3月和2013年1月～3月我院内科住院病案分别为1992份和1721份,甲级病案率分别为94.2％和87.8％,发现缺陷病案1029份,占28.7％.结论 2014年1月～3月和2013年1月～3月相比,我院内科病房住院病案甲级病案率有所提高.院领导应加强对病案质量的重视,认真落实三级医师责任制,统一标准、规范培训,加强病案质量控制管理以及全院医务人员的法律意识,从而促进内科住院病历书写质量及医疗质量的提高.     

浅谈病案内涵质量监控——对疾病诊断的监控

病案内涵质控是病案内容质量监控的要点、也是难点,本文通过对疾病诊断正确性的监控、对重要疾病漏诊的监控以及对疾病诊断名称书写正确性的监控,浅谈一些体会,加强病案质检员间的体会交流,有利于提高病案内涵质量。     

加强培训是确保病案质量的有效措施

目的规范病历书写,提高病案质量。方法对病历书写中存在的缺陷及原因进行分析。结果不规范的书写导致病历资料不完整,直接影响了病案的质量,一但发生医疗纠纷,将对医院的举证不利造成巨大的经济损失。结论强化岗前培训,提高医务人员的法律意识和责任心,将培训和质量监督相结合,以促进病历书写水平的提高。     

临床医师对重点专科中医住院病历书写的认知与需求

目的 了解临床医师对重点专科中医住院病历书写的认知与需求,寻求针对性解决方案,以便提高重点专科中医住院病案的管理质量.方法 制定某医院重点专科中医住院病案质量评价调查问卷,于2018年1月1日-2018年12月31日对全院120名住院医师、主治医师进行调查,对结果分析汇总,了解临床医师对重点专科中医住院病案书写的认知与...     

病案首页疾病诊断缺陷分析

目的 调查病案首页疾病诊断存在缺陷,以提高疾病诊断规范性,保障疾病诊断相关分组（DRGs）系统顺利实施.方法 专业病案人员对某三甲医院2012年8月2日至8月8日所有出院病案进行调研分析,根据北京市卫生局京卫医字[2007]17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求,找出临床疾病诊断书写中的缺陷.结果 共调研916份出院病案,存在书写缺陷主要为主要诊断错误,诊断名称不规范,漏诊及手术及操作错误.其错误的原因：其一是DRGs对于诊断书写有自己的规定和特点,医生还没有深入了解,造成主要诊断选择等问题存在;其二是医师填写不认真,没有统一的书写规范.结论 应该采取规范临床诊断和加强DRGs的宣讲等措施,可以使DRGs更客观对医院管理和医疗质量进行评价.