活体肝移植的供肝处理技巧

目的 探讨活体肝移植术供肝的选择，切取和修整，方法 1997至2001年期间，第四军医大学西京医院共完成活体肝移植术3例。其中2例是儿童活体肝移植术，另1例是成人辅助性原位活体肝移植术，供肝切取均为左外叶，供者术中作必要的肝周韧带游离和肝门解剖，超声刀切取供肝，不阻断肝脏血流。结果 供者手术时间为5-6.5h，失血量为200-400ml，无并发症发生。目前所有的供者肝功能均正常。恢复正常的工作和生活。结论 左肝外叶切除对供者是非常安全的。一般无手术并发症发生。     

成人间活体供肝移植中供肝的肝中静脉分配

目的 探讨成人间活体供肝移植中切取供者右半供肝(含或不含肝中静脉)的安全性及临床效果.方法 2007年6月至2008年9月,单小组实施成人间活体供肝切取手术78例;76例行右半供肝移植,其中供肝含肝中静脉30例(含肝中静脉组),不含肝中静脉46例(不含肝中静脉组).对两组供者的基本资料、手术相关资料以及术后肝功能恢复情况进行了评估和比较.结果 CT计算供者残留肝脏体积比为29.40%～50.99%;供肝重量与受者体重的比例(GRWR)为0.74%～1.76%.两组供者(含与不含肝中静脉组)在年龄、体重身高指数(BMI)、手术时间、术中失血量和输注红细胞量、拔除引流管时间、住院时间以及供者存活率方面比较,差异均无统计学意义;含肝中静脉组供者体重小于受者体重所占的比例(75.0%)明显高于不含肝中静脉组(40.0%),差异有统计学意义(P<0.05);含肝中静脉组切取的供肝重量、实际GRWR以及供肝冷保存时间明显低于不含肝中静脉组(P<0.05);两组供者术后肝功能恢复情况比较.差异无统计学意义.结论 供者经过严格的术前评估,切取含或不含肝中静脉的右半供肝均是安全的,临床效果满意.     

右半肝活体肝移植验证标准肝体积公式

目的 分析216例活体肝移植患者的临床资料,探讨适合中国成人活体肝移植肝体积评估标准.方法 华西医院移植中心2001年7月至今共实施216例活体肝移植,选取符合标准的成人间活体右半肝(不含肝中静脉)179例肝移植供体,将供体的术中实测右半肝体积与CT测量右半肝体积以及各公式计算的标准右半肝体积进行比较,评估哪种公式更适合中国成人.结果 CT测量右半肝体积大于实际右半肝体积(P＜0.01).德国Heinemann、美国Yoshizumi、日本Urata、美国Vauthey、韩国Lee公式计算的右半肝体积结果显著大于实际肝脏体积(P＜0.01).香港Sheung Tat 公式计算的右半肝体积结果小于实际肝脏体积,差异有统计学意义(P＜0.05).华西Lünan-yan公式计算的右半肝体积结果与实际肝脏体积比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 华西Lünan-yan 标准肝体积公式适合中国成人活体肝移植标准肝体积评估.     

成人间活体肝移植供肝的后台准备

目的 探讨成人活体肝移植供肝的灌注和管道重建的技术。方法 回顾性分析41例成人活体肝移植供肝的后台处理临床资料。结果 41个供肝,均为不包括肝中静脉的右半肝,供者男9例,女32例,年龄19～65岁。供肝切取后经门静脉灌注HTK液2～3L（平均2.45L）。只有一支门静脉右支者35例,右前支＋右后支门静脉6例。右肝管29例,右前叶肝管＋右后叶肝管10例,右后叶肝管＋右前上段支＋右前下段支2例。肝静脉：右肝下静脉＋V_5/V_814例,只有一支右肝静脉15例,2支肝中静脉分支8例,4例有3支肝中静脉分支。肝中静脉分支直径〉0.5cm者均重建,重建V_5/V_8和右肝下静脉28例次（70.0%）,右前叶肝管和右后叶肝管整形6例（14.6%）,右后叶肝管和右前叶下段肝管整形3例（7.3%）,门静脉整形2例（4.8%）,门静脉搭桥4例（9.7%）。结论 成人活体肝移植的供肝后台处理与尸体肝移植有明显的不同,其断面的管道处理直接影响移植肝的存活和预后。     

活体肝移植供肝切取74例临床分析

LT恢复正常时间(12.7±4.8)d;总胆红素(TB)峰值(78.7±44.3)μmol/L,TB恢复正常时间(8.8±2.7)d;住院时间7～28 d(中位住院时间14 d).术后并发症:胆瘘1例,肝断面出血1例,过敏性紫癜1例,全部供者均恢复正常生活及工作.结论 术前充分了解供肝的血管及胆道解剖,术中保证管道的完整性、减少肝组织损失,术后严密监测并发症的发生是供者安全的必要保证.     

活体供肝肝移植

肝移植已成为治疗终末期肝病的有效方法，但供肝的缺乏是目前移植领域里尚未解决最大的非免疫学障碍，活体供肝肝移植为解决这一问题提供了新的途径。     

成人活体右半肝移植术前供肝体积评估100例资料分析

目的探讨成人活体右半肝移植中术前移植肝估测体积(GV)与术中实测质量(GW)的相关性。方法回顾性分析100例活体右半肝移植的临床资料,获得术前基于螺旋CT三维重建的GV和GW的数据,比较分析GV与GW、GV和受者标准肝体积(SLV)之比(GV/SLV)与GW和SLV之比(GW/SLV)之间的相关性。结果 GV(772.8±114.8)mL和GV/SLV0.624±0.082分别大于GW(654.7±86.7)g、GW/SLV0.529±0.060(均P=0.000);而且GV与GW、GV/SLV与GW/SLV均呈正相关(均P=0.000)。结论基于螺旋CT扫描并进行三维重建所估测的GV值大于术中实际获取GW值,两者存在正相关关系;活体肝移植中移植肝的体积评估方法仍需进一步完善。     

亲属活体供肝移植治疗肝豆状核变性时供者的选择

目的总结亲属活体供肝移植治疗肝豆状核变性时选择供者的经验。方法29例肝豆状核变性患者接受亲属活体供肝移植,共有70名供者入选筛查,筛查内容包括肝功能、血清肝炎标记物、肝体积的估测及肝血管和胆管系统解剖结构的预测,以及年龄、体型、供受者配型、伦理学方面的评估等。结果23名供者被排除,10名(43.5%)志愿者是因为受家庭、亲属和社会上的传统观念的影响而最终放弃捐肝意愿;6名(26.1%)因铜代谢指标异常,血清铜蓝蛋白<200mg/L,24h尿铜>100μg;4名(17.4%)因为脂肪肝;3名(13%)因为乙型肝炎。10例为右叶供肝,19例为左叶供肝。供肝重量与受者体重之比为(1.38±0.44)%。所有供者术后恢复正常生活。3名供者术后发生外科相关并发症,其中2例为一过性胆漏,经穿刺引流后治愈,1例为肝断面渗血,经保守治疗痊愈。结论影响供肝选择的主要因素有传统观念、供者铜代谢指标的异常、乙型肝炎及脂肪肝;而术前对供者进行全面评估及供肝切取技术的改进,是保证供者安全和供肝质量的关键。     

成人间右半肝活体肝移植的肝动脉重建

目的 探讨成人间右半肝活体肝移植的肝动脉重建的相关问题.方法 我院移植中心2007年5月至2008年10月,共完成17例成人活体右半肝肝移植,结合此组病例的临床资料,就肝动脉重建的术前评估、手术技巧和并发症防治进行回顾性分析.结果 17例右半肝供体均为单一肝右动脉供血,动脉平均直径3.1 mm,S4段主要由左肝动脉供血有12例(12/17,70.1%),由肝右动脉供血4例(4/17,23.5%),肝右和肝左动脉均发出动脉分支供血的1例.利用胆囊动脉扩大供肝肝右动脉吻合口径2例.供肝肝右动脉与受体肝右动脉吻合10例(10/17,60%),与受体肝左动脉吻合4例,与受体肝固有动脉吻合2例.吻合方式均为间断吻合,先吻合动脉后壁再吻合前壁,缝合针数12～16针.均为一次吻合成功,平均吻合时间(51±26)min,术后未出现肝动脉相关并发症.结论 对供肝S4段肝动脉的详细评估和保护是活体肝移植肝动脉重建的重点,不翻转供受体动脉的吻合方法可以有效降低手术难度,减少动脉并发症的发生.     

成人右半肝活体肝移植供者的处理

目的 探讨成人右半肝活体肝移植供者处理的技术问题.方法 对我院2007年4月至2009年2月完成的19例成人右半肝活体肝移植供者资料进行回顾性分析.结果 19例右半肝移植物中带肝中静脉者4例,不带肝中静脉者15例;供肝重量为585～920 g,平均(727.32±117.01)g,与受者标准肝体积比为43%～67%(53.69%±1.77%),与受者重量比为0.82%～1.46%(1.10%±0.04%),供者残肝百分比为32%～55%(47%±2%),供者术中失血量400～1000 ml,平均(660±39.11)ml,输自体血0～735 ml,平均(216.37±62.28)ml,输新鲜冰冻血浆600～2000 ml,平均(789.47±75.66)ml,手术时间480～930min,平均(695.53±26.57)min.供者术后无死亡,发生并发症23例次,按照Clavien分级,Ⅰ级为15例次,Ⅱ级为8例次,经对症处理后均痊愈.住院时间13～58 d,平均(25.42±2.67)d.随访时间6～28月,全部供者均恢复正常工作生活.受者术后1年存活率为78.95%.结论 仔细术前评估,精细手术操作,合理地分配并保证移植物和残肝的功能性体积,术后密切监护、妥善处理并发症是供受者安全的重要保证.     

活体亲属部分供肝的切取技术

目的 探讨活体部分肝移植（LDLT）手术中，供者手术的安全性。方法 自1995年1月至今，对14例终末期肝病患者施行了LDLT手术。14例LDLT供者中，2例行扩大左外叶切除。10例行扩大左半肝切除（含肝中静脉），2例行右半肝切除（不含肝中静脉）。结果 仅1例供者术后拔除T管后出现胆漏，经引流后好转。对所有供者随访1个月-5年，均无不适，肝功能正常。结论 对于富有经验的医生来说，LDLT的供者手术是安全的。     

多层螺旋CT半自动法测量肝体积在成人活体肝移植中的应用

目的 探讨多层螺旋CT(MSCT)半自动法测量右半供肝体积的准确性,及该方法在活体肝移植(LDLT)中的应用价值.方法 对56例供者术前行MSCT四期增强扫描,然后分别根据MSCT图像手动绘图(简称:手动法)计算右半供肝体积(V手)和应用IQQA(R)-liver肝脏诊断辅助分析系统进行半自动化绘图(简称:半自动法)计算右半供肝体积(V半),将两种方法计算的右半供肝体积与术中经水置换法实测的右半供肝体积(V术)进行相关分析和Bland-Altman检查,得出其线性回归方程.结果 V半、V手和V术分别为(818.60±161.43)、(880.16±169.92)和(669.84±141.37)cm3;半自动法和手动法测量供肝体积与术中实测肝体积均显著相关(r值分别为0.778和0.746,P＜0.05),其线性回归方程分别为V术=V半×0.681+112.26,V术=V手×0.620+123.81.半自动法测量肝体积与术中实测肝体积的差值为148.76cm3,95%可信区间为121.57～175.95 cm3,吻合限为-354.135～56.62 cm3,手动法测量肝体积与术中实测肝体积的差值为210.33 cm3,95%可信区间为180.09～240.56 cm3,吻合限为-438.66～18.01cm3.结论 半自动法测量LDLT右半供肝体积比目前最常用的手动法更为准确.

Abstract：

Objective To evaluate the accuracy of multi-detector spiral CT (MSCT) semiautomated volumetric measurement of right lobes and its value in living donor liver transplantation (LDLT). Methods Fifty-six donors underwent four phases MSCT. Pre-operative liver volumes of two measurements [IQQA(R)-liver semi-automated (Vs) and manual volume (Vm) measurements] in portal vein phase were compared with intra-operative measurement (Vio) by means of water displacement. Results Correlation analysis and Bland-Altman tests were used for statistical analysis.Results Pre-operative measurements of grafts resulted in a mean Vs, Vm, Vio of (818. 60 ± 161.43)cm3 , (880. 16 ± 169. 92) cm3 and (669. 84 ± 141.37) cm3 respectively. All corresponding pre-and intra-operative data were correlated significantly with each other. There was a good correlation between Vs and Vio(r= 0. 778, P＜0. 05), so did Vm and Vio(r= 0. 746, P＜0. 05). The equations of linear regression were Vio = Vs × 0. 681 + 112. 26, and Vio = Vm × 0. 620 + 123. 81 respectively. Exact 95 % CIs and the extent of concordance were 121.57-175. 95 cm3, -354. 135-56. 62 cm3 for semiautomated measurements, and 180. 09-240. 56 cm3 , - 438. 66-18. 01 cm3 for manual measurements,respectively. Conclusion Semi-automated method for the volumetric measurements of the right liver lobes in LDLT is more accurate than the manual method.     

活体右半肝供体的安全性

目的 探讨活体右半肝供体的安全性。方法 对2002年1月至2005年6月施行的13例活体右半肝移植中供体的资料进行回顾性研究。不阻断入肝血流,在肝中静脉右侧,用超声刀离断肝组织得到右半供肝。通过计算得到标准肝体积及残余左半肝的比例。结果 右半供肝切取术平均失血490ml,平均输血440ml。围手术期平均输入人血白蛋白85g。1例供体门静脉分为3支,2例供体右后与右前胆管汇入左肝管,1例左外与左内胆管先后与右肝管汇合成肝总管,术中处理恰当,门静脉左干血流及左肝管胆汁引流保持通畅。2例供肝轻度脂肪变。术后第1天肝功能均有不同程度损害,但术后1周恢复到接近正常水平。术后并发症包括1例腹腔内出血,2例切口脂肪液化和1例乳糜漏。所有供体恢复好并回到原工作岗位。结论 只要保证左半肝血管与胆管通畅,残余肝体积在30％以上及手术对残余肝无大的损伤,右半供肝切取是安全的。     

改进成人间活体供肝移植的手术技术

目的研究并改进成人间活体供肝移植的手术技术。方法自2002年1月至2005年8月,施行了16例成人间活体右半供肝移植。手术中改进了技术,包括右肝静脉重建、肝中静脉分支搭桥、肝动脉搭桥及胆道吻合等。结果所有供者均无严重并发症及死亡。移植肝与受者重量比（GRWR）为0．72％～1．24％,其中9例〈1．0％,2例〈0．8％。手术除了采用移植肝的右肝静脉与受者下腔静脉（IVC）直接吻合外,5例加行右肝下静脉重建、5例取自体大隐静脉行肝中静脉分支与IVC间搭桥,保证了右肝流出道通畅。最早手术的2例受者中,1例发生肝静脉吻合口狭窄,另1例发生小肝综合征,最终导致死亡。后阶段手术的14例受者均未发生小肝综合征;发生并发症5例,分别为急性排斥反应、肝动脉栓塞、胆漏、左膈下脓肿及肺部感染;1例再次肝移植后因肺部感染,多器官功能衰竭（MOF）死亡。结论活体供肝移植中采用改进的手术技术,特别是肝静脉流出道重建的方法,可有效避免发生小肝综合征。     

重视活体肝移植围手术期评估

20世纪末活体肝移植应运而生，目的是为了解决尸体供肝短缺的难题。由于其供肝质量的可保证性和手术时机的可选择性，活体肝移植为众多终末期肝病患者点燃了新的希望明灯。迄今全球已完成活体肝移植14000余例。进入21世纪，中国成人活体部分肝移植得到快速发展，在外科技术层面也取得若干重大进步，移植疗效不断提高。然而，移植界尚未形成科学规范的肝移植供受者评估体系来指引我国肝移植事业的健康发展。     

活体肝移植受者的外科并发症防治

目的：探讨活体肝移植受者术后外科并发症的防治方法。方法：回顾性分析18例活体供肝原位部分肝移植受者的临床资料。结果术后发生肝动脉栓塞2例(11.1％)，其中1例手术取栓失败，2例均接受再次肝移植，获得成功；门静脉栓塞1例(5．6％)，手术取栓失败，患者死亡；胆漏2例(11．1％)，经置管引流、抗感染治疗后痊愈；无流出道梗阻及胆道狭窄发生。住院期间死亡2例，分别死于多器官功能衰竭、门静脉栓塞。结论：活体原位部分肝移植后的外科并发症重在预防，供肝的采取、修整以及手术技术是关键。     

儿童活体肝移植42例临床报告

目的 总结成人活体部分供肝儿童肝移植的临床疗效和经验.方法 42例儿童患者,年龄80 d至14岁.小于1岁者28例;体重3.08～45 kg,小于10kg者27例.移植前有不同程度的黄疸、腹水、营养不良和肝功能严重损害.其中父母供肝36例,祖母供肝4例.舅父和表兄供肝各1例.供肝类型包括:左外叶31例.Ⅱ段肝组织1例,左半肝8例.右半肝2例.对供肝的肝静脉、肝动脉和受者的肝动脉、肝静脉、门静脉进行成形.以便吻合;供肝动脉较短者,以供者大隐静脉搭桥.免疫抑制方案:采用环孢素A(CsA)+糖皮质激素21例,CsA+吗替麦考酚酯(MMF)+糖皮质激素8例,他克莫司(Tac)+糖皮质激素7例,Tac+MMF+糖皮质激素6例.术后随访时问2～43个月.结果 移植物与受者质量比为0.91%～5.71%,移植物与受者标准肝体积比为40.7%～137.1%.术后早期32例(76.2%,32/42)出现并发症,死亡5例,其中4例死于血管并发症;随访期9例出现并发症,死亡4例,其中3例死于血管并发症;意外死亡2例.其余31例(73.8%,31/42)健康存活.结论 成人活体部分供肝儿童肝移植是治疗儿童终末期肝病的有效方法,术后血管并发症是主要的死亡原因.预防和治疗血管并发症能明显提高手术成功率.