浅谈医疗机构控制医保费用的几个关键环节

控制医疗保险费用是一个世界性难题;控制医保患者医疗费用是定点医疗机构医疗保险工作的重点和难点. 我国是发展中国家,经济不发达且人口众多,决定我国基本医疗保障只能是低水平的.基本医疗保险政策是以收定支、量人为出、略有结余,国家各级财政补贴有限.医疗保险管理机构支付给医疗机构的医保统筹基金不能完全满足医保患者实际的医疗需求,表现在医保管理机构制定的费用定额与实际发生的费用有缺口.现阶段医疗保险管理机构与定点医疗机构的医保医疗费用结算普遍采取普通病种按定额结算,肿瘤等病种按单病种结算的方式[1].医疗技术发展及各项成本的上涨使医疗费用总体上呈不断增加的趋势而医疗保险管理机构给医疗机构的各种医保费用定额不能随之同步增长.我国城镇居民基本医疗保险制度的实施,医疗保险制度的不断完善,使得医疗保险管理机构对定点医疗机构医保费用使用管理越来越严格.这样定点医疗机构的医疗费用管理运作模式由此发生了历史性变化.医疗机构不得不承担提供医疗服务和控制医疗费用的双重责任.     

浅议质量保证金系数的计算

质量保证金简称质保金。是医保定点医疗机构将出院参保患者的有关诊治资金和费用、统计报表送医保中心．经审核无误后，根据定额指标和出院人数取5％系数的乘积计算的基金叫质保金：其用途是在社会保险年度考核工作结束后，医保中心根据各定点医疗机构人均住院费用的执行情况，确定定点医疗机构医疗费用结余、超支的奖励或承担额，结算方式：     

医保病人医药费用账务处理存在的问题及其对策

2001年2月,南京市城镇职工基本医疗保险工作正式启动,至今已有21家三级医疗机构、34家二级医疗机构、91家一级医疗机构成为基本医疗保险定点联网医疗机构。医院与医疗保险结算中心(以下简称医保中心)的费用结算,在近两年多的实际运作过程中,遇到了一些需要进一步研究和解决的问题。     

推进医保结算制度改革 加强医保监督制约作用

以医保部门对定点医疗机构的医保费用结算为研究对象,以定点医疗机构对药品生产流通企业的药品货款结算为分析对象,探究医保费用结算和药品货款结算之间的关联性。结果发现:医保费用结算拨付的时间差容易形成医保部门、定点医疗机构和药品生产流通企业间的三角债问题;公立医院补偿不足,存在拖欠药品货款、结算周期较长问题。为此,福建省偿试改革药品货款结算机制,由医保部门以医疗机构应收医保费用结算款代为支付药品货款,建立医保统一结算药品货款制度。     

重庆黔江区实施单病种限额付费改革研究

本文分析了重庆黔江区实施单病种限额付费支付方式后的主要效果,总结了黔江进行单病种限额付费改革过程中相应的费用辅助监管政策,主要发现：新型农村合作医疗基金使用率情况良好;区乡医疗机构医疗质量没有出现下降;住院费用涨幅得到控制,费用结构日趋优化。     

东阿县新农合单病种限额支付实施效果研究

对2005年和2007年东阿县新型农村合作医疗(新农合)单病种限额支付的相关数据库资料进行分析,结果显示,目前东阿县实行单病种限额支付的病种以手术治疗为主,2005年制度实施尚不充分,病种实际次均医疗费用与支付标准差异较大,2007年实施得比2005年充分,各级别医院的病种实际次均医疗费用基本控制在支付标准以内,表明新农合实施单病种限额支付办法,对医疗费用的控制具有较好的效果。     

定额结算下医保定点医院费用补偿效果分析

目的分析定额结算下,各级医保定点医院费用补偿情况.方法通过对97所医保定点医院实际运行资料,采用数据挖掘和经济学分析方法进行.结果49.48%的医院年平均住院费用超过了其定额结算标准,合计补偿不足部分占实际费用发生额的9.50%,个别定点医院严重超定额.结论必须在加强对定点医院费用审核的同时,进一步完善定额结算方式,制定科学的定额结算标准.     

吉林省新农合省级定点医疗机构即时结算报销模式及相关对策研究

目的：探讨新农合省级定点医疗机构即时结算报销模式,为即时结算报销工作提供科学理论依据。方法：结合吉林省新型农村合作医疗工作实际情况,从＂一站式办公＂到＂即时结算报销＂模式探索,通过简化报销程序,加强对新农合定点医疗机构的监管,控制医药费用不合理增长。结果：探索符合本省实际的科学规范的即时结算报销新模式,创新服务理念,真正惠及广大参合农民。     

诊疗常规在单病种定额标准测算中的运用

单病种住院定额标准在医保单病种定额结算中占有举足轻重的地位。怎样快捷、准确地测算出单病种的住院定额标准是很多医保管理者研究的重要课题之一。我市医保局组织医保专家委员会委员对单病种住院定额标准进行调整时,笔者提出的运用医疗常规测算单病种住院定额标准的方法被采纳。用这种方法测算单病种住院定额标准快捷、准确,测算出来的标准得到了医保局和定点医疗机构的认可。     

宜宾县新农合住院单病种限额付费的效果分析

[目的]阐述四川省宜宾县住院按单病种限额付费参合农民的医疗费用和保障情况,并分析这种住院支付方式对医疗费用控制取得的成效。[方法]使用文献分析法、问卷调查法、描述性统计法。[结果]宜宾县新农合参合率和保障水平逐年提高,实施住院按单病种限额付费的实际补偿比高于全县平均实际补偿比。[结论]宜宾县可全面实施住院按单病种限额付费的支付方式,使新农合筹资水平和保障水平同等提高,以达到降低医疗费用的目的。     

医院信息系统与社会医保接口的实现

医保接口系统是医保中心管理业务在定点医疗机构的体现，它将医保政策体现在具体的医疗机构中。同时，它将参保人员在医疗机构发生的具体费用情况统计、采集到医保中心，也是医保中心管理分析参保人员就医情况、基金流动情况的必要手段。因此，开发出一套通用的适合于各种类型医疗管理机构、能嵌入各种管理软件的接口系统是保证医保顺利实施的关键。     

医保问答(二)

已发社保卡的参保人员如何到具备门(急)诊持卡结算条件的定点医疗机构就医? 答:已发社保卡的参保人员到具备门(急)诊持卡结算条件的定点医疗机构就医时,按以下要求办理:首先.参保人员必须持社保卡挂号.现金交纳个人自付、自费费用.定点医疗机构为参保人员出具收费票据.     

按床日付费制度的实践与探讨

正按床日付费制度是指在住院治疗中,根据病情严重程度和治疗进展情况,对疾病进行分类和分段,在严格测算基础上,制定新农合认定的各级(类)医院、各类疾病和各时间段的每床日标准费用,患者出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算,新农合基金以实际住院天数和标准费用与医疗机构结算的一种付费制度。2012年5月以来,万安县积极探索新农合支付方式改革,对所有县乡两级定点医疗机构实施住院按床日付费制度。     

医保定点医院配合实施按病种付费制体会

对南京市城镇职工实施单病种限额与同病种未实施限额两种付费方式的2015年12月-2016年5月1 15例膝关节置换术患者进行回顾性调查分析.结果表明,单病种限额患者的住院总费用、药费、手术麻醉费、治疗费均低于未实施限额的患者,并显著缩短了平均住院日,对提高医院运行效率,降低成本起到明显影响.由此可见,单病种可以有效控制医疗费用的高速增长.     

定额结算和总额预算管理——对医疗保险费用控制的实践与思考

定额结算和总额预算管理是从微观和宏观两个方面对定点医疗机构实施制约,是促使他们对待医改的态度从被动应付向主动介入转变的手段,但在实际管理过程中如何操作则有一个实践、探索、完善的过程。 一、定额结算 定额结算是按平均费用标准,对定点医疗机构偿付医疗保险费用的方式之一,平均费用标准一般以医改前三年实际发生值再加上物价上涨指数、自然增长率等因素综合而成的。对职工医疗保险基金管理中心(以下简称基金中心)来说,确定了平均费     

厦门市医疗费用结算办法对定点医疗的影响及体会

厦门市定点医疗机构承担着全市40多万参保人员的医疗任务,在医疗服务过程中始终处于主导地位。其管理工作是否到位,管理措施是否确实可行,直接关系到医疗费用是否能得到有效控制,关系到参保人员能否得到良好的医疗服务,对医疗保险制度改革起着关键性作用。为此,我们将定点医疗机构作为此次医疗费用结算调查研究的重点,以进一步了解和研究定点医疗机构对医疗费用定额结算的反映和建议。     

铜陵县试行单病种限额付费工作初探

群众看病难、看病贵是突出的社会矛盾，直接影响到农村的稳定和建设社会主义新农村的进程。为提高医疗服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用的不合理增长，确保合作医疗基金的安全，真正让参加合作医疗（以下简称“参合”）农民少花钱、看好病，2006年1月，我县对部分单病种实行最高限额付费的管理模式，促使定点医疗机构为参合农民用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，取得了阶段性成效。     

论我国农村医疗机构按病种付费可行性模式构建

通过研究提出我国农村医疗机构按病种付费可行性模式。模式以单病种定额付费为主,限额付费为辅,实行总额预算控制;按照本地住院人次的疾病顺位,选择前10～15位的疾病作为单病种,并通过标化平均费用法或加权平均费用法制订定额标准,同时由行业监管和非行业监管进行质量监控。模式在管理上有4个要点:诊疗常规药品比例控制、医疗专业技术委员会、当场减免的报销方式和完善信息系统。其外部条件为政府的支持、乡镇卫生院建设、配套卫生改革、县级医疗机构之间形成竞争。     

医疗保险费用“超总控”账务处理的探讨

1995年镇江市开始职工医疗保险试点,医院作为定点医疗机构,对参保职]一医疗费用的结算,由原来的向单位结算,转为向医保管理中心（医保局）结算,采用“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费、超支不补”的方式。南于多方面的原因,普遍形成参保费用定额不足与实际参保费用过高的矛盾,按照“结算办法”,其参保费用超定额部分完全由医院承担。至今14年中,市区七所医院承担超总控费用达到3．68亿元,与此同时《医院会计制度》中并未对医保超总控费用如何进行账务处理作出规定,随着医疗保险制度改革在全同推广,“医保超总控”费用的会计处理可能成为普遍性问题,本文拟对医保超总控费用账务处理进行探讨。     

会昌县医疗救助与新农合同步即时结算分析

从2007年起,江西省会昌县对医疗救助对象在县内定点医疗机构的住院医疗费用补助,出院时由定点医疗机构与新农合补助同步即时结算。本文对这一改革的背景、主要做法、初步成效、存在问题进行了分析,提出了进一步提高认识、加大医疗救助力度、积极探索多种医疗保障制度补助“一站式服务”等政策建议。